鄭淑瑛，蔣戈利，李俊峽

· 綜述 ·

急性心肌梗死后康復(fù)運動研究的進展與趨勢

鄭淑瑛1，蔣戈利2，李俊峽3

急性心肌梗死（AMI），是心肌灌注不足而導(dǎo)致的心肌局灶壞死性急性心臟疾病，其具有發(fā)病急、病情兇險、預(yù)后不良等特點[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在近10年來我國心血管方面的疾病發(fā)病率持續(xù)上升，以AMI、瓣膜病為代表的心臟疾病，發(fā)病率居高不下[2]。2009年WHO組織強調(diào)指出：心血管疾病將成為21世紀(jì)人類面臨的主要健康威脅之一，且在未來幾十年內(nèi)，心血管疾病對人類健康的威脅，將不會明顯緩解[3]。近年來，越來越多的研究指出，康復(fù)運動對改善AMI患者的預(yù)后和提高其生活質(zhì)量，具有重要意義，許多研究從分子生物學(xué)及基因?qū)W水平，證實康復(fù)運動對AMI患者的治療作用[4,5]。本文將對AMI后心臟運動康復(fù)的研究進展，做一評述。

1 AMI后心臟康復(fù)運動研究進展

1.1 心臟康復(fù)運動的臨床意義

1.1.1 防范長期臥床帶來的一系列風(fēng)險 既往研究認(rèn)為，AMI患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。但近年來研究認(rèn)為，長期臥床無法使患者獲益，并可使其心率增加及血容量減少，導(dǎo)致運動耐力、食欲等降低，不利于患者健康[6]。另有研究認(rèn)為，長期臥床可導(dǎo)致患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險明顯增加，尤其是60歲以上的AMI患者，臥床1～2周后，下肢深靜脈血栓的風(fēng)險顯著增加。一旦血栓脫落，可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅其健康[7]。因此，早期活動可減少AMI患者下肢深靜脈血栓形成，增加有效循環(huán)血量。

1.1.2 提高心肌耐力及運動能力 多個獨立動物實驗研究證實，早期適量運動可增加AMI模型小鼠的心臟血管密度，經(jīng)3周規(guī)律運動的AMI模型小鼠的心肌心臟微血管密度，是未接受早期康復(fù)訓(xùn)練小鼠的1.5～2.5倍[8]。另有研究指出，正確的康復(fù)訓(xùn)練能有效促進心臟梗死區(qū)域的側(cè)枝循環(huán)建立，促進壞死心肌的修復(fù)和局部心肌結(jié)構(gòu)重建[9]。Lawler等[10]開展的一項臨床隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練能促進AMI患者恢復(fù)運動能力及提高生活質(zhì)量，且早期康復(fù)訓(xùn)練還可降低AMI患者焦慮、抑郁的發(fā)生率。

1.1.3 減少患者AMI后心血管不良事件的發(fā)生 史桃霞[11]研究認(rèn)為，規(guī)律臥床休息有助于降低AMI患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，通過避免過多活動來降低心臟心肌耗氧，減輕心肌負(fù)擔(dān)。張傳蓮等[12]研究則認(rèn)為，規(guī)律臥床休息可顯著降低心肌耐受力，當(dāng)嚴(yán)格控制運動2周后有效循環(huán)血量將下降14%～25%，且患者應(yīng)對應(yīng)激事件的能力下降明顯。Dunlay等[13]開展的一項大數(shù)據(jù)隨機實驗證實，AMI患者早期接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，有助于減少心律變異、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等不良事件的發(fā)生率。國內(nèi)一項研究結(jié)果指出，接受康復(fù)訓(xùn)練的AMI患者再次心肌梗死及病死率較未接受康復(fù)訓(xùn)練的AMI患者顯著下降[14]。但此結(jié)果尚有爭議，有學(xué)者認(rèn)為納入病例不足、隨訪時間較短可能是以上差異產(chǎn)生的主要原因[15]。

1.1.4 可縮短患者住院時間、降低住院治療費用 美國一項涉及128例AMI患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受早期康復(fù)訓(xùn)練的AMI患者，平均出院時間縮短3.5 d，且治療費用平均減少4000美元左右[16]。因此，康復(fù)運動的開展，可降低AMI患者治療的相關(guān)費用，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加患者接受治療的依從性。

1.2 心臟康復(fù)運動的入選條件 上世紀(jì)90年代，對康復(fù)運動納入患者有著嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為合并心力衰竭、難治性高血壓、復(fù)雜心律失常等情況的AMI患者，不適合納入康復(fù)治療范疇，而通過嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)、早期接受康復(fù)運動的AMI患者，均獲益明顯[17]。隨著對康復(fù)運動研究及理解的加深，AMI患者納入標(biāo)準(zhǔn)正在放寬?，F(xiàn)在認(rèn)為，在掌握個體化原則及全程隨訪的基礎(chǔ)上，可將有并發(fā)癥的AMI患者納入康復(fù)治療范圍，不會明顯增加其意外風(fēng)險[18]。目前，關(guān)于合并有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭的患者是否接受康復(fù)治療，仍有爭議。戴若竹等[19]開展的一項研究，納入9例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者作為研究對象，結(jié)果獲得滿意效果。

對合并心力衰竭的AMI而言，有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練能提高患者心臟儲備功能，提高患者生活質(zhì)量[20]；但另有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練可能通過加重心肌負(fù)擔(dān)而使患者心力衰竭程度加重，不利于預(yù)后[21]。不過，以上研究都缺乏循證醫(yī)學(xué)論證。關(guān)于合并不同并發(fā)癥的AMI患者開展康復(fù)運動的時機，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為未合并心力衰竭及嚴(yán)重高血壓的AMI患者，于24 h后可開始被動康復(fù)訓(xùn)練，72 h后可開展主動康復(fù)訓(xùn)練[22]。對接受溶栓治療或介入支架治療的AMI患者，應(yīng)將開展康復(fù)運動的時間提前12 h。梅靜等[23]對300例支架介入治療的AMI患者進行研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后12 h即開展被動康復(fù)訓(xùn)練，能縮短患者住院時間，并減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.3 心臟康復(fù)的階段性運動方法

1.3.1 住院階段 多數(shù)AMI患者以急診方式入院，多在監(jiān)護下行進一步的治療?？祻?fù)治療早期要求被動、低量及科學(xué)進行，從病床被動訓(xùn)練開始，視患者情況逐漸過渡到主動訓(xùn)練和離床訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容以大小便、進食、抬腿等AMI患者熟悉的動作為起始，后期可過渡到訓(xùn)練肌肉、神經(jīng)反射等復(fù)雜康復(fù)運動，直至出院。

1.3.2 隨訪階段 多數(shù)AMI患者住院時間在1～2周，隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，隨訪間斷的患者比例逐漸減少，為康復(fù)運動療效的隨訪提供了便利條件。隨訪階段，一般學(xué)者多推薦進行“級梯雙負(fù)荷”康復(fù)運動，若患者完成“級梯雙負(fù)荷”訓(xùn)練良好，則視情況促進患者向社區(qū)康復(fù)階段轉(zhuǎn)變[24]。隨訪階段的主要任務(wù)是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者具體情況，制定合理的康復(fù)運動方案、合適的運動時間，并做好記錄和效果評價工作。

1.3.3 社區(qū)階段 在時間上，多推薦AMI患者在康復(fù)運動6個月后，進入社區(qū)康復(fù)運動階段。此階段多數(shù)患者病情已穩(wěn)定，康復(fù)運動的目的是提高生活質(zhì)量。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況，制定適合AMI患者的康復(fù)運動方案，用以幫助其盡快恢復(fù)工作及生活能力，為提前重返社會爭取時間。

1.4 心臟康復(fù)運動的影響因素 臨床實踐表明，康復(fù)運動的效果受多種因素影響，多數(shù)患者能獲得滿意的康復(fù)運動效果，但也有部分患者獲益較少。目前認(rèn)為年齡、性別、性格、家庭等諸多因素，均可對其效果產(chǎn)生影響[25]。女性AMI患者從康復(fù)運動上的獲益明顯少于男性，其原因可能與女性患者獲得的家庭支持偏少、醫(yī)護人員對其康復(fù)運動重視程度不夠有關(guān)[26]。年齡是影響康復(fù)運動效果的因素之一，臨床調(diào)查顯示年齡＜50歲的AMI患者康復(fù)運動效果最好，超過70歲的AMI患者效果最差[27]。家庭因素是另一個對效果產(chǎn)生影響的主要因素之一。國內(nèi)報道顯示，家庭成員對AMI患者支持力度越大，則預(yù)后越好；收入越高的家庭，效果也越高[28]。劉美麗等[29]指出，家庭因素是影響AMI患者康復(fù)運動效果的重要因素之一，并在整個康復(fù)運動期間起重要作用。

除以上常見因素外，患者本身性格等，對其康復(fù)運動效果也有明顯影響。Liu等[30]研究認(rèn)為，性格堅毅、樂觀、積極的AMI患者，接受康復(fù)運動后恢復(fù)速度及程度均優(yōu)于抑郁、悲觀、焦慮的患者。陳星玲等[31]指出，抑郁、焦慮等不良情緒會導(dǎo)致AMI患者康復(fù)運動的依從性下降，且促使患者配合度下降。因此，康復(fù)運動的效果受多因素影響，不能依靠單一因素，對其進行判斷。

2 AMI后心臟康復(fù)運動發(fā)展趨勢

2.1 心臟康復(fù)運動的應(yīng)用益趨普遍 AMI是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲凶顕?yán)重、危害最大的病癥之一。據(jù)統(tǒng)計，2006年中國居民的死因排名心血管病位居第二，WHO預(yù)言，即使從現(xiàn)在起采取有力地預(yù)防措施，冠心病的“流行高峰”仍將持續(xù)到2020年左右。一方面，面對心血管疾病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，心臟康復(fù)作為降低社會醫(yī)療費用，改善患者生活質(zhì)量的一種重要方式，受到醫(yī)學(xué)界的普遍重視。另一方面，康復(fù)運動是一項花費少、效果佳、便于推廣的促進AMI康復(fù)的運動項目[32]，易于AMI患者接受與采納。

2.2 心臟康復(fù)運動的內(nèi)容益趨豐富 AMI患者早期康復(fù)運動在許多國家已開展多年，多項前瞻性隨機對照實驗證實，心臟康復(fù)運動確實可改善預(yù)后、降低心臟病患者的發(fā)病率和病死率、提高患者的運動耐量及生活質(zhì)量、減少冠心病發(fā)生的危險因素。心臟康復(fù)的功績在于其對冠心病的二級預(yù)防，降低已患病血管的再狹窄、再梗死率及病死率。心臟康復(fù)的模式、內(nèi)容究其核心是“教育、運動、有害生活方式上的轉(zhuǎn)變”，適當(dāng)運動是心臟康復(fù)的重要核心。

近來，中西醫(yī)保健養(yǎng)生方法，如散步、快走、氣功、保健操、太極拳等，已逐漸運用于AMI患者的調(diào)治中；對心臟健康運動的具體形式、時程、強度及適應(yīng)證等的研究，已逐步開展。有學(xué)者建議：①訓(xùn)練的頻率：損害較重的患者建議進行5～10 min短時多次的日常訓(xùn)練；功能良好的患者建議更長時間（20～30 min），3～5次/周。②訓(xùn)練的強度：主要是自我感覺，運動及運動后微出汗，但無明顯不適；或根據(jù)運動后心率不超過100～110 次/min并能在5 min內(nèi)恢復(fù)到運動前水平。隨著相關(guān)業(yè)務(wù)和研究的進一步開展，必將使心臟康復(fù)運動的內(nèi)容與形式益趨豐富。

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本文編輯：孫竹

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