岑夢(mèng)燕 謝小紅

乳腺局限性增厚為首發(fā)表現(xiàn)的乳腺癌112例分析

岑夢(mèng)燕 謝小紅

乳腺癌；局限性腺體增厚

乳腺癌嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康。臨床上大多數(shù)乳腺癌首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為乳房腫塊，而少部分則表現(xiàn)為乳腺局限性增厚。隨著人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，以局限性增厚為主要表現(xiàn)的乳腺癌越來越受到臨床關(guān)注，本文回顧性分析我院2005年7月至2016年7月共收治表現(xiàn)為乳腺局限性增厚乳腺癌患者112例，均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，現(xiàn)就其臨床特征、影像表現(xiàn)、治療方式、病理類型及生物學(xué)表現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 112例患者均為女性，年齡28～72歲，平均43.5歲，均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)65例，右側(cè)47例。

1.2 臨床特征 112例患者首發(fā)表現(xiàn)均為乳腺局限性增厚，增厚范圍2×2cm～6×7cm。病程2個(gè)月～12年，平均5.5年。其中65例伴有局部脹痛或刺痛，46例有乳腺囊性增生病史，41例有乳腺良性疾病手術(shù)史，18例伴有乳頭溢液（其中血性溢液4例，漿液性溢液2例），38例有1級(jí)親屬乳腺癌病史，12例有2級(jí)親屬乳腺癌病史。

1.3 輔助檢查 112例患者術(shù)前均常規(guī)行乳腺X線鉬靶檢查和B超檢查。X線表現(xiàn)：56例有明顯乳腺癌征象（26例表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂扭曲伴有毛刺狀改變，24例表現(xiàn)為局部腺體密度增高伴有簇狀細(xì)小鈣化，6例表現(xiàn)為腺體中分葉狀高密度塊影），32例表現(xiàn)為局部腺體增厚考慮乳腺增生伴瘤化，24例跟對(duì)側(cè)相比無明顯異常改變。超聲表現(xiàn)：46例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則腫塊影，邊界不清，回聲不均，內(nèi)部血流豐富。29例表現(xiàn)為局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂伴有小結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)邊界不清。22例表現(xiàn)為局部腺體密度不均，15例表現(xiàn)為局部腺體略增厚。

2 治療及病理結(jié)果

23例患者局部增厚范圍超過5cm，同時(shí)伴有腋下淋巴結(jié)腫大，考慮為局部晚期乳腺癌，行粗針穿刺確診后先給予新輔助化療。所有病例均行手術(shù)治療，改良根治術(shù)61例（包括新輔助化療13例），保乳根治術(shù)33例，乳腺單純切除術(shù)18例。術(shù)后常規(guī)化療、放療和內(nèi)分泌治療。

術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌69例，浸潤(rùn)性小葉癌13例，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌局灶浸潤(rùn)12例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變2例，乳頭狀癌1例，黏液腺癌1例。腋下淋巴轉(zhuǎn)移情況：共有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，≥4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例。免疫組化：luminal A型60例，luminal B型32例，CerbB-2陽性型11例，三陰乳腺癌9例。

3 討論

以乳腺局限性增厚為首發(fā)癥狀的乳腺癌在臨床中并不少見，到目前為止文獻(xiàn)中報(bào)道的絕大多數(shù)為早期乳腺癌。所謂早期乳腺癌即組織病理學(xué)指那些非侵犯性的原位癌及良性疾病的早期癌變等，臨床是指乳房觸不到腫塊的T0期癌和直徑≤0.5cm的微小癌[1]。胡丹等[2]報(bào)道121例早期乳腺癌中，乳腺腺體局限性增厚78例，占64.5%。李卿等[3]報(bào)道62例早期乳腺癌局限性增厚37例，占59.7%。王志華等[4]報(bào)道43例乳腺癌中，臨床表現(xiàn)為乳腺局限性增厚者為60.5%，早期乳腺癌36例，占83.7%。本組112例乳腺局限性增厚型乳腺癌，早期乳腺癌25例，占22.3%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)為進(jìn)展期甚至局部晚期乳腺癌。

3.1 病 程 本組病例病史最短2個(gè)月，最長(zhǎng)12年。絕大多數(shù)病史在3～5年之間，從發(fā)病到就診時(shí)間均偏長(zhǎng)。乳腺癌發(fā)展的多階段理論認(rèn)為，正常乳腺上皮向惡性轉(zhuǎn)化需經(jīng)歷一個(gè)從增生到不典型增生，再到原位癌，浸潤(rùn)性癌的漸進(jìn)過程。癌細(xì)胞開始增殖至當(dāng)臨床摸到腫塊時(shí)瘤體的直徑一般在1cm以上，此時(shí)它至少經(jīng)歷3～6年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間[5]。由此可知，提高患者就診意識(shí)，及早就診，將大大提高這部分患者的早期診斷率和治愈率。

3.2 易感因素 雖然尚未有證據(jù)說明良性病變是乳腺癌前期病變，但良性病變成份復(fù)雜，其演變過程與乳腺癌有關(guān)[6]，兩者關(guān)系密切。文獻(xiàn)報(bào)道，一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2～3倍[7]。王文彥等[8]報(bào)道的547例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者中，有199例伴有不典型增生，占36.4%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不典型導(dǎo)管上皮增生、不典型小葉增生及乳頭狀瘤應(yīng)視為癌前病變。辛智芳等[9]收治乳腺局限性腺體增厚患者192例，其中乳頭狀瘤病或?qū)Ч苌掀ぴ錾钴S者23例，占12.0%，乳腺癌19例，占9.9%，乳腺局限性腺體增厚中顯示典型惡性征者52例，闡明乳腺局限性腺體增厚是癌前病變之一。本組病例中，46例有乳腺囊性增生病史，41例有乳腺良性疾病手術(shù)史，38例有1級(jí)親屬乳腺癌史。由此我們應(yīng)高度重視有乳腺癌易感因素患者的局限性增厚病變，切勿輕易認(rèn)為是乳腺增生而延誤診斷、治療。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 彩色多普勒可顯示血流情況，乳腺癌血流顯像的相關(guān)因素主要有腫塊大小、腫塊分化程度和患者年齡。腫塊越大，血流越豐富；腫塊分化越差，血流越豐富；隨患者年齡增加，血流減少[10]。有學(xué)者認(rèn)為，B超檢查時(shí)乳腺局限性腺體增厚內(nèi)出現(xiàn)異常低回聲區(qū)，邊界不清，形狀不規(guī)則，內(nèi)部回聲混雜，或在局限性增厚腺體內(nèi)探及較豐富的血流信號(hào)，提示臨床有癌變傾向。本組病例中，所有病例都有一定的乳腺癌表現(xiàn)，尤其是46例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則腫塊影，邊界不清，回聲不均，內(nèi)部血流豐富。其余66例病例，占總數(shù)的58.9%，表現(xiàn)為乳腺局限性增厚，乳腺癌癥狀不典型，但最終病理診斷為乳腺癌，故對(duì)于B超下診斷為乳腺局限性增厚的患者應(yīng)予以重視。

乳腺X線攝片已經(jīng)成為乳腺疾病的常規(guī)檢查手段，其對(duì)乳腺檢查的準(zhǔn)確率已達(dá)90%以上，成為目前臨床上最常用的檢查方法之一[11]。本組病例中，56例有明顯乳腺癌征象，32例表現(xiàn)為局部腺體增厚考慮乳腺增生伴瘤化，24例跟對(duì)側(cè)相比無明顯異常改變。

乳腺磁共振成像聯(lián)合乳腺X線攝片能夠明顯提高乳腺癌的早期診斷符合率[12]，而單純的通過磁共振早期篩查乳腺癌，早期檢出率與乳腺X線攝片的乳腺癌早期檢出率無明顯差異。因此我們?cè)诮Y(jié)合鉬靶和B超的檢查之后，可以探索更多的檢查方法，比如乳腺磁共振成像，幫助提高檢出率。此112例患者由于此前乳腺磁共振檢查尚未普及，故未對(duì)數(shù)據(jù)作出整理及分析。但在臨床中，現(xiàn)乳腺磁共振檢查已逐漸普及并規(guī)范，醫(yī)生可以結(jié)合乳腺B超、乳腺X線攝片及乳腺磁共振檢查對(duì)乳腺局限性增厚的患者做出更加準(zhǔn)確的診斷，以提高早期診斷率。

3.4 病理特點(diǎn) 臨床分期 免疫組化 以往較多文獻(xiàn)報(bào)道的表現(xiàn)為乳腺局限性增厚乳腺癌大多為早期乳腺癌，本組112例中，早期乳腺癌占22.3%，大多數(shù)為進(jìn)展期乳腺癌。分析原因可能有：（1）患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和警惕性較低，未及時(shí)就診；（2）曾去醫(yī)院就診，診斷為乳腺增生癥，并被告知需定期復(fù)查，然患者未引起重視從而延誤病情；（3）某些患者因懼怕手術(shù)而心存僥幸；（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺局限性增厚認(rèn)識(shí)不足，缺乏警惕性；（5）對(duì)乳腺癌早期診斷缺乏特異性的檢查手段。

李卿等[3]報(bào)道，62例早期乳腺癌中，ER陽性46例，陰性16例。本組66例，ER(和/或PR)陽性82例，CerbB-2陽性11例，三陰乳腺癌9例，與臨床報(bào)道相近。

綜上所述，首先，應(yīng)普及和提高廣大婦女對(duì)乳腺癌的早診意識(shí)。其次，檢診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)和提高對(duì)早期乳腺癌的認(rèn)識(shí)，對(duì)于乳腺局限性增厚情況應(yīng)予以高度重視，無論患者有無易感因素，均應(yīng)視為乳腺癌高危人群。對(duì)于此類情況醫(yī)務(wù)人員需高度警惕，對(duì)高度懷疑者可行穿刺活檢，結(jié)合理化檢查綜合判斷。必要時(shí)可行增厚腺體的區(qū)段切除，盡早發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。

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浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）

謝小紅，Tel：13957101427；E-mail：xxh666857@163.com

（收稿：2017-01-10 修回：2017-06-20）