張 雷 趙劍鋒 孫 奇 朱 穎 楊 寅

下肢骨折患者術(shù)前應(yīng)用血管超聲篩查深靜脈血栓的意義

張 雷1趙劍鋒1孫 奇1朱 穎2楊 寅1

下肢骨折；多普勒超聲檢查；深靜脈血栓

下肢骨折容易導(dǎo)致血流緩慢或停滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成危險(xiǎn)加大[1]。下肢 DVT 形成后，若未及時(shí)給予治療和干預(yù)，血栓將會(huì)向近心端擴(kuò)展甚至脫落，可導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。因此，臨床應(yīng)在術(shù)前對(duì)DVT進(jìn)行篩查，從而降低PE的發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析因下肢骨折入院并于術(shù)前1天行下肢血管彩色多普勒超聲檢查的1159例患者，發(fā)現(xiàn)94例患者術(shù)前合并DVT，并結(jié)合其性別、年齡、骨折部位以及病程進(jìn)行分析，探討術(shù)前篩查DVT的重要性以及篩查DVT對(duì)防止PE發(fā)生的意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年1月—2015年12月因下肢骨折入院擬行手術(shù)復(fù)位的患者1159例，男804例，女 355例。年齡 19～102歲，平均（42.3±7.4）歲；其中股骨骨折721例，脛腓骨骨折230例，踝關(guān)節(jié)骨折208例。

1.2 檢查方法 儀器使用SIEMENS X3000彩色多普勒超聲診斷儀及GE LOGIQ BOOK便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為2～5MHz，高頻線陣探頭頻率為7.5～11MHz?；颊呦热∑脚P位，大腿外展外旋，依次檢查髂外、股總、股淺、股深、脛前靜脈，之后取側(cè)臥位或俯臥位，體位受限者可輔助抬高患肢檢查腘、脛后、腓及小腿肌肉間靜脈。重點(diǎn)觀察血管走行、連續(xù)性、管壁情況以及管腔內(nèi)有無(wú)血栓形成，如有血栓形成，則觀察血栓的位置，血栓累及的范圍，然后探頭加壓觀察管腔的壓縮性（注意急性期禁用，防止血栓脫落）。彩色多普勒觀察血流充盈狀態(tài)，脈沖多普勒檢查靜脈流速及血流頻譜變化，必要時(shí)和健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血栓形成后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)表現(xiàn)為無(wú)回聲，1周后回聲逐漸增強(qiáng)，表現(xiàn)為管腔內(nèi)實(shí)性回聲，血栓段靜脈管徑明顯擴(kuò)張，常大于伴行動(dòng)脈（見(jiàn)封三圖1），探頭加壓后管腔不能被壓癟，彩色多普勒檢查如靜脈處于完全閉塞時(shí)可見(jiàn)管腔內(nèi)血流信號(hào)消失（見(jiàn)封三圖2），部分閉塞時(shí)靜脈管腔呈現(xiàn)充盈缺損，邊緣可探及變細(xì)的血流信號(hào)（見(jiàn)封三圖3），血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱[3]。

圖1

圖2

圖3

2.2 1159例下肢骨折患者DVT檢出結(jié)果 術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）篩查，1159例中檢出下肢DVT 94例，檢出率為8.1%，95例中左下肢44例，占46.8%；右下肢41例，占43.6%；雙下肢9例，占9.6%。血栓類型：髂-股靜脈血栓21例，占22.3%；腘-脛靜脈血栓20例，占21.3%；小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓55例，占58.5%，發(fā)生率最高。

2.3 性別、年齡與DVT檢出率 不同性別組DVT檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。94例檢出血栓者年齡 28～98歲，41～59歲組、≥60歲組DVT檢出率明顯高于≤40歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。≥60 歲以上組檢出率高于 41～59歲組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 1159例下肢骨折患者性別、年齡、骨折部位與DVT形成（例）

2.4 骨折部位與DVT檢出率 股骨骨折DVT檢出率高于脛腓骨和內(nèi)外踝骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.5 骨折病程與股骨骨折DVT形成 骨折病程3～7天者DVT檢出率最高，高于0～3天組、3～10天組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 74例股骨骨折患者DVT形成與病程關(guān)系（例）

3 討論

Virchow[4]提出DVT形成的三大原因，即血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。Kaperonis等[5]發(fā)現(xiàn)健康人臥床5天即可造成全身血流緩滯，紅細(xì)胞凝聚力增強(qiáng)、血黏度增高。創(chuàng)傷骨折本身可導(dǎo)致DVT，文獻(xiàn)[6]報(bào)道，下肢創(chuàng)傷骨折DVT發(fā)生率為6.4%，主要是由于下肢骨折患者既存在血管壁損傷，又涉及到臥位制動(dòng)，血流滯緩以及損傷后的應(yīng)激性反應(yīng)和炎性介質(zhì)釋放等方面的因素，使得血液處于高凝狀態(tài)，易致DVT形成。

下肢骨折患者除本身可能存在血管損傷等因素外，隨著患者年齡的增加（＞40歲）常合并多臟器的退行性改變，尤其是患者術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病等老年性病變，增加了患DVT的風(fēng)險(xiǎn)。下肢骨折患者均伴有不同程度的肢體腫脹，特別是股骨骨折的患者大量肌肉運(yùn)動(dòng)能力喪失，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，行動(dòng)受限，血流緩慢，炎性介質(zhì)的釋放等使得血液多處于高凝狀態(tài)，均可導(dǎo)致下肢DVT的形成。股骨骨折DVT形成并非隨著病程的增加而增加，隨病程的增加患者肢體腫脹逐漸消退，靜脈受壓減輕，血流加快，反而使得患DVT風(fēng)險(xiǎn)降低。Wilson等[7]研究結(jié)果顯示，股骨頸骨折后3～7天血液凝固性最高。

70%肺栓塞的栓子來(lái)自于下肢深靜脈，約50%的DVT患者可能發(fā)生PE[8]。由于術(shù)前沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT，當(dāng)體位改變，血管擴(kuò)張以及手術(shù)復(fù)位過(guò)程中的牽拉、擠壓等均可導(dǎo)致血栓脫落引起PE。以往的臨床治療多重視術(shù)后的DVT發(fā)生情況，目前骨科臨床治療逐漸加強(qiáng)對(duì)術(shù)前DVT的檢測(cè)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此在實(shí)施骨折復(fù)位術(shù)前應(yīng)用CDFI進(jìn)行DVT篩查對(duì)臨床診斷治療有重要意義，特別是在防止PE的發(fā)生方面有著舉足輕重的作用。

本組結(jié)果顯示，性別與DVT的檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；41～59歲組、≥60歲組DVT檢出率明顯高于≤40歲組（P＜0.05，P＜0.01）；股骨骨折 DVT 檢出率高于脛腓骨、內(nèi)外踝骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；股骨骨折后 3～7 天組 DVT 檢出率明顯高于0～3天組、3～10天組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。CDFI可對(duì) DVT 做到定位診斷，并測(cè)量血栓的范圍，觀察血流情況，確定管腔阻塞程度，觀察側(cè)支循環(huán)的建立及有無(wú)交通支開(kāi)放。除此之外，CDFI還具有安全、方便、無(wú)創(chuàng)傷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可作為DVT術(shù)前常規(guī)篩查的首選方法[9]。

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1杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院超聲科（張雷）、骨科（趙劍鋒、孫奇、楊寅）（杭州 311400）；2黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院超聲科（鶴崗 154101）

張雷，Tel：13456858266；E-mail：23871024@qq.com

（收稿：2017-02-05 修回：2017-03-29）