許林濤 蘇日寶 蔡俊輝

微創(chuàng)手術(shù)治療老年中上胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

許林濤1蘇日寶2蔡俊輝3

老年人；胸椎；骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

由于老年人群中，骨質(zhì)疏松廣泛存在，由此導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）成了老年生命健康的重要危險(xiǎn)因素之一。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebreplasty，PVP）是近年來(lái)出現(xiàn)的針對(duì)OVCF有效治療手段[1]，目前在下胸椎及腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療上已廣泛應(yīng)用。其與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）相比較對(duì)于緩解腰背部疼痛的程度并無(wú)明顯差異[2]。2010年3月—2014年8月收治老年中上胸椎OVCF患者46例，共58椎。全部患者的所有傷椎均采用經(jīng)椎弓根外側(cè)途徑，單穿刺PVP，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共46例，58椎，其中男16例，女30例。年齡 62～89 歲，平均（68.5±13.5）歲。傷椎部位：T3：4例，T4：4 例，T5:8 例，T6：18 例，T7：16 例，T8：8 例。雙節(jié)段骨折4例，三節(jié)段骨折1例。有明確外傷史19例，另4例僅訴活動(dòng)或提重物后出現(xiàn)癥狀。自胸背疼痛到就診時(shí)間為3小時(shí)～15天，平均7.3天。全部病

2 治療方法

手術(shù)均在C形臂X光機(jī)定位、監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，術(shù)中多參數(shù)監(jiān)護(hù)下完成，采用俯臥位，髂骨、胸骨下墊軟墊，使背部略凸起，便于操作。定位傷椎后，皮膚做標(biāo)記，局部浸潤(rùn)麻醉至傷椎肋-橫突關(guān)節(jié)。做一0.4cm縱形小切口，穿刺針經(jīng)后外側(cè)進(jìn)入，經(jīng)椎弓根外側(cè)途徑進(jìn)入椎弓根，透視下側(cè)位穿刺針接近椎體后緣時(shí)，正位穿刺針應(yīng)不突破椎弓根內(nèi)緣，避免穿刺針進(jìn)入椎管。逐步置入工作套管至透視下側(cè)位達(dá)椎體前三分之一，正位達(dá)到椎體中線或越過中線，將牙膏狀態(tài)下的骨水泥經(jīng)工作套筒注入，注意透視監(jiān)測(cè)彌散情況，逐漸退出套管使骨水泥填充至椎體后緣4mm處，停止注入。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止注入，密切觀察患者反應(yīng)，2～3分鐘骨水泥進(jìn)一步固化后，后退套管再酌情注入。骨水泥完全固化后，旋轉(zhuǎn)、拔出套管。術(shù)后臥床休息，抗骨質(zhì)疏松藥物治療，次日可在支具保護(hù)下離床活動(dòng)。

觀察指標(biāo)：骨水泥注入量，并發(fā)癥及發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后2天、3個(gè)月的視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[3]，傷椎椎體前緣高度，受累階段后凸角（Cobb’s角）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用u檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

所有46例58椎手術(shù)均順利完成，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)血?dú)庑丶胺嗡ㄈ炔l(fā)癥，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能未見異常。所有病例均隨訪3個(gè)月以上，無(wú)傷椎再骨折發(fā)生，無(wú)相鄰椎體骨折。手術(shù)時(shí)間為25～58min，平均42min。術(shù)中出血量為3～12mL，單個(gè)椎體骨水泥注射量為1.3～4.8mL，平均2.6mL，其中滲漏至前緣2例，上緣1例，無(wú)明顯不適。術(shù)后疼痛均顯著緩解或消失。術(shù)后第2天即離床活動(dòng)。如表1所示，與術(shù)前相比，術(shù)后2天、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后2天、3個(gè)月椎體前緣高度、Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2天與3個(gè)月比較，VAS評(píng)分、ODI、椎體前緣高度、Cobb’s角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 46例老年中上胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后VAS、ODI、傷椎前緣高度，受累節(jié)段椎體矢狀面Cobb’s角比較（±s）

表1 46例老年中上胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后VAS、ODI、傷椎前緣高度，受累節(jié)段椎體矢狀面Cobb’s角比較（±s）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05；VAS：視覺疼痛模擬評(píng)分；ODI：功能障礙指數(shù)；Cobb’s角：受累階段后凸角

VAS（分）ODI（%）傷椎前緣高度（cm）Cobb’s角（度）手術(shù)前8.15±1.14 78.33±5.82 1.25±0.41 17.95±3.35術(shù)后2日2.64±1.02△28.58±17.33△1.28±0.42 17.36±3.62術(shù)后3月2.75±1.06△29.23±17.16△1.27±0.41 17.28±3.76

4 討論

臨床上，中上胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折相對(duì)發(fā)生率低，且中上胸椎的椎體較小，椎弓根橫徑狹窄，手術(shù)操作存在一定困難。通過本組病例的治療和觀察，筆者認(rèn)為術(shù)中良好的體位、正確的入路、C型臂X光機(jī)的透視監(jiān)測(cè)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先，術(shù)中體位的擺放：患者俯臥手術(shù)床上，雙上肢上舉置于頭部，胸骨下放置一窄而厚的海綿墊，以長(zhǎng)20～30cm，寬15～20cm，高20cm為宜。同時(shí)，雙側(cè)髂骨亦放置軟墊，調(diào)整手術(shù)床，使頭、腳低位，背部突出，這種體位可以在透視下較好的顯示病變的椎體，患者身體保持平衡，勿向兩側(cè)傾斜，透視時(shí)以棘突投影位于椎體中間為準(zhǔn)。第二，由于中上胸椎的解剖特點(diǎn)，椎弓根細(xì)小，椎弓根縱軸與人體矢狀軸較為平行，經(jīng)椎弓根途徑穿刺針很難達(dá)到椎體中線。因此，單側(cè)手術(shù)操作骨水泥注入不充分，難以起到穩(wěn)定的效果，雙側(cè)操作又增加手術(shù)時(shí)間，不利于臥位的老年患者。因此，我們采用椎弓根外側(cè)途徑，這種途徑向內(nèi)傾斜角度可達(dá)20°以上，穿刺針可以從更傾斜的角度安全地刺入胸椎椎體，到達(dá)椎體中部[4]。這樣經(jīng)工作套筒注入骨水泥可以使椎體兩側(cè)更均衡，也有利于向兩側(cè)彌散。第三，C型臂X光機(jī)的術(shù)前傷椎定位、術(shù)中操作透視監(jiān)測(cè)。術(shù)前患者擺放好體位后，在透視定位下確定傷椎，正位像棘突投影應(yīng)位于椎體中間，側(cè)位像上下椎板力爭(zhēng)平齊，在皮膚上標(biāo)記椎弓根投影及肋橫突關(guān)節(jié)投影，并于距棘突中線旁3～4cm確立穿刺點(diǎn)。穿刺針每進(jìn)入0.5cm應(yīng)透視一次，確保安全的進(jìn)入椎體前三分之一。注入骨水泥時(shí)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，不求注入量過多，以能起到穩(wěn)固為目的，盡最大限度的降低滲漏的發(fā)生。

胸椎PVP術(shù)的早期并發(fā)癥有骨水泥滲漏、脊髓或神經(jīng)根損傷、血?dú)庑氐?，晚期有二次骨折的可能[5]，需再手術(shù)治療。目前由于穿刺技術(shù)的成熟，神經(jīng)損傷及血?dú)庑匾押苌僖姡饕獮楣撬酀B漏，滲漏的發(fā)生部位是椎體前緣、側(cè)緣、椎間隙、后緣進(jìn)入椎管。其中，少量的滲漏不會(huì)引起臨床癥狀，如果是發(fā)生在椎體后緣的滲漏而進(jìn)入到椎管，且量較多時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀[6]。其中，滲漏至前緣2例，上緣1例，術(shù)中及術(shù)后患者均無(wú)明顯不適，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。因此，術(shù)前需認(rèn)真觀看患者影像學(xué)資料，了解是否有病椎的后緣骨折，如有，應(yīng)延遲骨水泥注入時(shí)間，確保安全。

盡管PVP治療老年中上胸椎OVCF在椎體高度恢復(fù)上不夠滿意，但是具有微創(chuàng)、迅速緩解疼痛及有效改善椎體強(qiáng)度等優(yōu)勢(shì)[7]。

［1］劉文貴，何仕誠(chéng)，鄧剛，等.骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后的療效影響因素［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（39）：2772-2775.

［2］范順武，萬(wàn)雙林，馬彥.骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后再骨折與新發(fā)椎體骨折的相關(guān)問題［J］.中華骨科雜志，2014，34（1）：86-91.

［3］姚珍松，葉林強(qiáng)，江曉兵，等.PVP治療中上段胸椎骨質(zhì)疏松性重度椎體壓縮骨折的臨床療效［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24（2）：138-142.

［4］ Han KR，Kim C，Eun JS，et al.Extrapedicular approach of percutaneous vertebroplasty in the treatment of upper and midthoracic vertebral compression fracture［J］.Acta Radiol，2005，46（3）：280-287.

［5］Kim BS，Hum B，Park JC，el al.Retrospective review of procedural parameters and outcomes of percutaneous vertebroplasty in 673 patients［J］.Interv Neuroradiol，2014，20（5）：564-575.

［6］ Hurley MC，Kaakaji R，Dabus G，et al.Percutaneous vertebroplasty［J］.Neurosurg Clin N Am，2009，20（3）：341-359.

［7］王強(qiáng)，王英民，孫常太.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折的隨訪研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（6）：502-504.

（收稿：2017-02-22 修回：2017-05-08）

1浙江省紹興市袍江醫(yī)院骨科（紹興312000）；2上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科（上海201318）；3浙江省紹興市立醫(yī)院骨科（紹興312000）

許林濤，Tel：15258519673；E-mail：xlt6565320@163.com例均經(jīng)X線和MRI檢查證實(shí)為新發(fā)椎體壓縮骨折合并骨質(zhì)疏松，全部病例排除有嚴(yán)重的內(nèi)科器質(zhì)性疾病，難以耐受手術(shù)者。