李高興

淺談?lì)B固性咳嗽的中醫(yī)藥治療

李高興

咳嗽；中醫(yī)藥治療

咳嗽是臨床最常見的癥候，可單獨(dú)表現(xiàn)也可夾雜其他疾病，常常遷延不愈。特別是一些頑固性咳嗽，反復(fù)發(fā)作、病情持久，給患者的生活帶來極大不便。而臨床對咳嗽的治療也是差強(qiáng)人意，誠如諺語所云：“感冒咳嗽，郎中對頭”?？此坪唵蔚目人裕委煵坏梅?，很難取得良好的效果。以下就本人診治咳嗽的經(jīng)驗(yàn)做一淺析，希冀有助于讀者。

1 咳嗽首辨外感內(nèi)傷，驅(qū)邪（風(fēng)）為先

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“察色按脈，先別陰陽”。強(qiáng)調(diào)診察治療首先要對疾病有鮮明的認(rèn)識?？人缘呐R床辨證，首先要判斷患者的邪正情況，特別是當(dāng)前是否有外邪及其成分的多少，這于整體治療效果尤為重要?？人缘陌l(fā)生機(jī)制無論外感還是內(nèi)傷，肺臟的功能失調(diào)占了很大一部分原因。中醫(yī)認(rèn)為，肺為嬌臟，上為華蓋。不耐寒熱，外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），內(nèi)傷飲食情志均可以導(dǎo)致肺之升降失調(diào)，氣機(jī)不利，從而出現(xiàn)咳嗽等一系列臨床癥狀。特別是反復(fù)咳嗽的患者，外邪停留往往是很重要的原因之一，宜驅(qū)邪為先。臨床很多頑固性咳嗽一部分因失治誤治，導(dǎo)致邪氣留戀臟腑所致。誠如經(jīng)曰：“微寒微咳，寒之感也，若小寇然，啟門逐之即去矣。醫(yī)者不審，妄用清涼酸澀之劑，未免閉門留寇，寇欲出而無門。足為僨事”。故咳嗽診治要詳細(xì)詢問病史及治療經(jīng)過，判斷患者是否存在邪氣留戀的證據(jù)。注重四診和參。如雙寸脈浮，舌苔厚膩，患者經(jīng)常訴喉嚨發(fā)癢、畏寒等癥狀則可能有邪氣留戀。治療上以祛邪（風(fēng)）止咳為大法。藥物選擇方面以止嗽散為主加減。止嗽散臨床應(yīng)用最多，收效最好。誠如程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“藥不貴險(xiǎn)峻，惟其中病而已”。止嗽散“溫潤和平不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)，大有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧。宜投之有效歟”。臨床宜予杏仁開利肺氣，蟬蛻、薄荷加強(qiáng)祛風(fēng)止癢，臨癥可隨癥加減，常獲效明顯。在驅(qū)邪的同時(shí)要避免過度發(fā)散。經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛，故治風(fēng)之，不患無以驅(qū)之，而患無以御之；不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來。何則？發(fā)散太過，玄府不固?！睂τ隗w質(zhì)虛弱的患者酌取玉屏風(fēng)之意酌加補(bǔ)氣固表之品，方為穩(wěn)妥。

2 祛痰化飲貫穿咳嗽治療始終

《內(nèi)經(jīng)》云；“諸氣憤郁，皆屬于肺?！狈谓疴鲇?，氣機(jī)不利，易生痰濁。《丹溪心法》：“痰之為物，隨氣升降。無處不到，凡痰之為患，為喘為咳……”。可見痰飲在咳嗽的產(chǎn)生中扮演著重要角色。痰飲的產(chǎn)生涉及多個(gè)臟腑，但和脾肺腎三臟最為緊密。李中梓謂肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本。痰為作為一種病理產(chǎn)物，又可以引化出多種疾病和癥候?！峨s病·源流犀燭》：“人自初生，以至臨死。皆有痰。而其為物，則流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升將，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有，……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”。咳嗽就是最常見的一種。《活法機(jī)要·咳嗽》：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也，嗽為無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也?？人允怯刑刀新?。蓋因傷于肺氣而咳，動(dòng)于脾濕因咳而嗽也”。由此可見痰飲在導(dǎo)致咳嗽病因中占有很大位置。治理上以化痰行氣止咳為法。誠如龐安所言：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水。故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”?！督饏T要略》謂治痰飲者當(dāng)以溫藥和之。要相互參印才能有效。筆者常用以下幾個(gè)方化裁：一個(gè)是二陳湯，一個(gè)是小青龍湯、苓甘五味姜辛及其加減方，都是強(qiáng)調(diào)驅(qū)痰飲為主。筆者多用二陳湯加減，《丹溪心法》所說：“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補(bǔ)脾和中。蓋補(bǔ)脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消?？芍^體用兼賅，標(biāo)本兩盡之藥也”。臨床常加杏仁、蘇葉、瓜蔞皮、蘇子等。治療外感內(nèi)傷痰多患者可根據(jù)寒熱加減用藥，小青龍湯和苓甘五味姜辛適用于外寒內(nèi)飲之癥較多，加杏仁、前胡等藥以期更好的效果。

3 注重蟲類、活血藥物使用，不循常法

蟲類藥物有扶風(fēng)止癢解毒的作用，對于過敏性咳嗽有很好的效果。對于一些久咳、特別是痙攣性咳嗽等，在辨證的基礎(chǔ)上加用蟲類藥常可獲得意想不到的臨床效果。常用藥物有僵蠶、蟬蛻、地龍、蜈蚣、蜂房等，筆者經(jīng)驗(yàn)僵蠶、地龍多用于有熱的癥候，蟬蛻、蜈蚣則寒熱皆可。嶺南一帶有用竹蜂治療小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。這也是辨證和辨病的有機(jī)結(jié)合。蟲類藥物有可能導(dǎo)致過敏，對于一些老年患者及基礎(chǔ)病較多的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。還有一類咳嗽反復(fù)不愈，夾雜有瘀血的情況?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣而”。丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病乃變化而生”。咳嗽日久，肺氣損失，氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)氣滯血瘀。加重了咳嗽的難治性。臨床表現(xiàn)咳嗽多伴胸痛，咳嗽少痰，舌質(zhì)多伴紫暗等情況，在常規(guī)理氣化痰止咳基礎(chǔ)上酌加紅花、丹參、桃仁等活血化瘀藥，收效甚佳。

4 關(guān)于補(bǔ)益的問題

筆者臨床以來，單純虛證引起的咳嗽見之甚少。對于一些慢性心肺疾病終末期患者有時(shí)可見到，但多數(shù)伴有痰濁瘀血，且喘咳并見居多，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。方法主要是補(bǔ)益和收斂為主，兼顧標(biāo)實(shí)（痰、血、瘀），治療上要注意肺腎兩臟的調(diào)理。《仁齋直指》曰：“肺，出氣也。腎，納氣也。肺為氣主，腎為氣本。凡咳嗽暴重，自覺氣叢臍下逆上者，此腎虛不能收氣歸元，當(dāng)用地黃丸安腎丸”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》：“五行唯肺腎二臟，母病而子受邪，何則？肺主氣，肺有熱，氣得熱而上蒸，不能下生于腎，而腎受傷矣。腎傷則肺益病，蓋母藏子宮，子隱母胎。凡人肺金之氣，夜臥則歸藏于腎水之中，因肺受心火之邪，欲下遁水中，而腎水干枯有火，無可容之地，由是復(fù)上而為病矣”。治療上以調(diào)理肺腎陰陽平衡為主，適當(dāng)偏重補(bǔ)益肺腎之氣。補(bǔ)肺湯、麥味地黃丸、金水六君煎等可辨證選用。民國名醫(yī)張錫純的大氣論及所創(chuàng)參赭鎮(zhèn)氣湯、培氣湯等病者應(yīng)用獲益良多，其論大（中）氣：“大氣者，充滿胸中。以司肺呼吸之氣。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之……胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息將停，危在頃刻”。升陷湯主之。張氏立法，以黃芪、黨參、山藥補(bǔ)脾肺之氣，熱者可加生熟地、玄參；柴胡（少陽）、升麻（陽明）、桔梗（太陰）調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，龍骨、牡蠣、山萸肉重鎮(zhèn)收斂，酌加法夏、牛蒡子（與山藥同用定喘嗽最佳）。組方精到，藥量主藥重而輔藥輕，筆者應(yīng)用臨床收益頗多。

5 結(jié)語

咳嗽臨床多見，看似簡單，但要獲得很好的臨床效果，除了需要較好的辨證論證的中醫(yī)基本功，還需對方藥有很好把握和靈活運(yùn)用。在臨床工作中要摒棄那種滿眼皆藥的大方雜方的習(xí)慣，做到短小精悍，方從法出，法隨證立。君臣佐使，錯(cuò)落有致，方能取得很好效果。要注意的是，在臨床中每個(gè)患者都是不同的個(gè)體，沒有同樣的效果可以復(fù)制。中醫(yī)藥療法在這方面積累了很多有效的經(jīng)驗(yàn)，需要我們不斷發(fā)掘和提高，才能真正發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。

（收稿：2016-11-10修回：2016-12-20）

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