年素娟

預(yù)防維持性血液透析糖尿病腎病患者透析中低血壓的研究進(jìn)展

年素娟

對維持性血液透析糖尿病腎病患者透析過程中發(fā)生低血壓原因、特點(diǎn)及預(yù)防措施等方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為透中低血壓的防治提供借鑒，以降低透析過程中意外事件發(fā)生、患者的病死率及醫(yī)療費(fèi)用，提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。

維持性血液透析 糖尿病腎病 低血壓 預(yù)防

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）導(dǎo)致慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）逐年增加，越來越受重視，在西方國家DN已成為導(dǎo)致終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESRD）的首位病因，美國維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中DN占43.0%[1]。MHD患者中DN的比例逐年增高，而此類人群發(fā)生透析中低血壓（intradialytic-hypotension，IDH）的比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非DN患者[2]，發(fā)生率報道不一，可能與IDH定義不一有關(guān)。IDH不僅影響機(jī)體主要器官的供血，而且頻繁發(fā)生可使透析中斷或提前結(jié)束，導(dǎo)致透析不充分，是增加血液透析患者病死率的獨(dú)立危險因素[2-4]。國外有資料顯示，DN血液透析患者的生存率明顯低于非DN血液透析患者，主要死亡原因?yàn)樾难芟到y(tǒng)疾病，占各種死亡原因的60.6%，其中急性心肌梗死為主要死亡病因，占22.7%[5]。為了解DN患者發(fā)生IDH的原因、特點(diǎn)及預(yù)防，現(xiàn)綜述如下。

1 DN患者發(fā)生IDH的原因

IDH發(fā)生的相關(guān)危險因素較多，常見原因包括患者自身因素和治療相關(guān)因素。自身因素包括糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟儲備功能下降（尤其是左心室肥大和舒張功能不全）、心律失常、營養(yǎng)不良、透析間期體重增加過多、透析過程中進(jìn)食、降壓藥物損傷心血管穩(wěn)定性和生理反射、敗血癥等；治療相關(guān)因素包括高超濾率、使用降壓藥物、血漿滲透壓下降過快、透析液溫度高、低鈉透析液、低滲透析液、使用醋酸鹽透析液、生物不相容性[6]。而且高齡、透齡長、低血漿白蛋白患者易發(fā)生IDH[7-8]。透析初期低血壓主要是由于體外循環(huán)血流量突然增大，而血管收縮反應(yīng)性低下，引起有效血容量不足。透析中后期的低血壓主要由于血漿滲透濃度的迅速降低，導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有效循環(huán)血容量降低。研究發(fā)現(xiàn)DN患者比非DN患者更易發(fā)生IDH[9-10]：DN患者存在不同程度的自主神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力異常降低，外周血管對交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱，因此當(dāng)血容量下降時不能有效地引起靜脈與小動脈相應(yīng)地收縮；DN患者并發(fā)廣泛血管病變，使其順應(yīng)性降低，收縮壓和脈壓差較高，且對滲透壓下降的應(yīng)變能力差、毛細(xì)血管再充盈差，當(dāng)超濾速率大于毛細(xì)血管再充盈率就會引起有效血容量不足、心臟灌注及心輸出量下降導(dǎo)致低血壓；DN患者多合并器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致心肌功能障礙，會誘發(fā)心博出量下降、心力衰竭、血壓下降甚至心跳停止。在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素引起者最多，在血液透析過程中低血糖的發(fā)生更為突出，這主要是由于腎功能衰竭患者胰島素滅活和排泄減少，藥物易于蓄積，經(jīng)透析后可改善組織對胰島素的敏感性[13]。徐靜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者自主神經(jīng)功能異常易發(fā)生IDH。Sato等[12]研究顯示，有低血壓傾向的患者交感神經(jīng)張力水平低，且發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中這一特點(diǎn)更為顯著。有研究認(rèn)為進(jìn)餐會增加IDH的發(fā)生率[13]，透析時進(jìn)食，使得迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，引起血壓下降。DN患者在血液透析過程中伴有低血糖者易發(fā)生低血壓，常見在透析2h及透析結(jié)束時，低血糖發(fā)生率高達(dá)65.7%，主要和胰島素應(yīng)用，透析過程中糖的丟失（無糖透析液治療每小時丟失葡萄糖5.5g[14]）及無糖透析液有關(guān)[15]。李銳釗等[16]研究顯示，透齡、個體化超濾率與DN患者IDH發(fā)生具有相關(guān)性；而性別、年齡、血流量及透析器通量與其無相關(guān)性，對透析中低血壓影響較小。也有研究顯示，DN患者透析時機(jī)較晚，則容易發(fā)生IDH[17]。

2 DN患者發(fā)生IDH的特點(diǎn)

超濾脫水是慢性腎衰竭患者進(jìn)行MHD清除毒素之外的一個重要治療目的。在透析過程中超濾脫水可引起血液動力學(xué)改變，甚至可能引發(fā)IDH。DN患者在血液透析時低血壓的發(fā)生率較高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。有研究發(fā)現(xiàn)IDH多發(fā)生透析3h后[8]。王宗謙[19]研究顯示，收縮壓及平均動脈壓于血液透析治療2h時開始下降，至透析3h時下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且DN患者透析進(jìn)行2h后更易發(fā)生低血糖及透析相關(guān)性低血壓[15]。

3 DN患者IDH的預(yù)防

3.1 合理控制血容量 DN患者透析中有效血容量的變化取決于透析時超濾速度以及患者自身血管內(nèi)血漿再充盈。一般自身血管內(nèi)血漿再充盈最大速度為0.25ml/（kg·min），DN患者往往由于合并微血管病變和自主神經(jīng)病變而導(dǎo)致其下降。其次，透析過程中患者血管內(nèi)外溶質(zhì)濃度差的變化也可能影響血管內(nèi)血漿的再充盈。池向耿等[4]研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓的變化與超濾速度存在線性關(guān)系，認(rèn)為超濾速度可作為IDH的預(yù)測因子。文獻(xiàn)報道，個體化超濾速度＞10ml/（kg·h）者低血壓發(fā)生率較高[16]。朱月文等[17]研究顯示，當(dāng)超濾量＞2～4L時，低血壓發(fā)生率為27.4%；當(dāng)超濾量＞4L時，DN患者發(fā)生低血壓概率為58.1%。李銳釗等[20]采取緩慢低效透析（透析液流量為300ml/min，血流量160ml/min，治療時間6h，每周3次），能有效降低DN患者IDH的發(fā)生。當(dāng)超濾量過多（超過體重的6%～7%或體重低于干體重）或超濾速度過快導(dǎo)致超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時，就會引起有效循環(huán)血量不足。必須嚴(yán)格控制透析間期體重，體重增加＜1kg/d，透析間期＜3kg；且使間歇期體重增加不超過干體重的3%；老年透析患者透析間期體重增加最好不超過2kg[17]。

3.2 提高血漿再充盈 血漿白蛋白主要是提高血漿膠體滲透壓，有利于血管外的水移向管內(nèi)，促進(jìn)血漿再充盈。研究證實(shí)低蛋白血癥易發(fā)生IDH[7-8，17]，尤其當(dāng)白蛋白＜25g/L時，低血壓發(fā)生率顯著升高。故必須盡早糾正營養(yǎng)不良，加強(qiáng)熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，酌情輸注血漿蛋白或白蛋白。血漿晶體滲透壓濃度提高，主要是促進(jìn)細(xì)胞胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。鈉是維持血漿晶體滲透壓主要的離子，高鈉透析液可以補(bǔ)償由于尿素等小分子丟失造成的血漿晶體滲透壓下降，保持血漿滲透壓穩(wěn)定，改善毛細(xì)血管再充盈，穩(wěn)定血壓[21]，由于高鈉易導(dǎo)致患者體內(nèi)鈉潴留，引起口渴和透析間期體重增加過多，因此在透析結(jié)束前需降低透析液鈉濃度[22-23]。目前多是采取各種模式聯(lián)合以減少IDH的發(fā)生，主要有可調(diào)鈉模式[21]、鈉程序+超濾程序透析[22]、可調(diào)鈉聯(lián)合不同超濾模式[24]、低溫+可調(diào)鈉透析[23]。超濾曲線采用階段遞減方式，可以改善超濾與再充盈的失衡狀況，可有效預(yù)防IDH發(fā)生，但因透析起始階段超濾率較大，導(dǎo)致血容量下降速率快于血漿再充盈，故易發(fā)生低血壓[24]，對透析前血壓偏低的患者需慎用。李麗娜等[24]研究認(rèn)為采取階梯式超濾，起始速度不宜過高，約1.3倍平均超濾速率開始，IDH發(fā)生率明顯降低，較以往1.5倍平均超濾速率開始減少不適癥狀。也有研究認(rèn)為，采取階梯式超濾模式，間歇性停止超濾有助于毛細(xì)血管的再充盈，從而降低低血壓的發(fā)生率，能有效預(yù)防DN患者IDH[25]。

3.3 提高外周血管阻力 透析前減少降壓藥的劑量或者透析中預(yù)防性應(yīng)用升壓藥，主要是提高透析過程中外周血管的阻力，其機(jī)制可能與機(jī)體通過收縮外周血管拮抗由超濾脫水所致的循環(huán)血量減少，維持一定的心輸出量，減少血壓的波動。國外較多的研究表明在血液透析前或過程中口服鹽酸米多君2.5～10mg能有效地預(yù)防IDH，是一種比較安全有效的治療方法[26]。鹽酸米多君片主要是選擇性刺激外周腎上腺素能受體使小靜脈和小動脈收縮增加外周血管阻力，來預(yù)防透析中低血壓改善臨床表現(xiàn)。Hoeben等[27]研究了米多君對透析患者在透析過程中血流動力學(xué)的影響后發(fā)現(xiàn)其可以提高透析過程中心輸出量和中心靜脈血量從而明顯改善低血壓降低了心血管意外發(fā)生的風(fēng)險性，延長了透析患者的壽命。低溫透析用冷刺激能增強(qiáng)體內(nèi)去甲腎上腺素及血管緊張素的釋放，使容量血管和阻力血管收縮，提高外周阻力，維持一定的血壓。研究認(rèn)為35.5～36℃能有效地防止低血壓的發(fā)生[20]。也有研究[28]認(rèn)為低溫聯(lián)合左卡尼丁更有效預(yù)防IDH，與左卡尼汀的藥理作用有關(guān)，可緩解代謝中的組織缺氧狀態(tài)，作為代謝必須物質(zhì)可提供能量，有效的預(yù)防IDH的發(fā)生[29]。血漿鈉離子主要通過改變血漿的晶體滲透壓，改善血漿的再充盈預(yù)防IDH，調(diào)整透析液其他離子濃度（鉀、鈣），主要是通過影響心肌收縮和外周血管阻力，對透析患者血壓產(chǎn)生不同程度的影響，但這方面的試驗(yàn)研究相對較少，防治效果也不確切。有研究發(fā)現(xiàn)雖然增加透析液鈣離子濃度可以提高透析后平均動脈壓，并使透析過程中血壓下降程度有所減少，卻并沒有改善透析中低血壓的發(fā)生，反而會增加因高鈣血癥而引起的癥狀及治療[30]。Luca[31]發(fā)現(xiàn)降低透析液鉀離子濃度，使透析開始時血清鉀離子水平通過跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)迅速下降會引起外周血管阻力下降從而引起收縮壓及平均動脈壓的下降，得出IDH發(fā)生的風(fēng)險與透析液鉀離子濃度呈負(fù)相關(guān)。

3.4 預(yù)防低血糖 有研究顯示，DN血液透析患者使用胰島素降糖治療時，比口服降糖藥更易出現(xiàn)低血糖事件[32]，可能與患者對胰島素清除作用下降，導(dǎo)致胰島素濃度蓄積所致，因此，DN患者在使用胰島素時應(yīng)十分小心，盡量避免低血糖事件發(fā)生。在血液透析中要嚴(yán)密觀察病情變化，及時監(jiān)測血糖，同時測量血壓，對于DN患者尤為重要，如出現(xiàn)伴有低血糖反應(yīng)的低血壓者，宜適當(dāng)進(jìn)餐或輸注高糖。多項(xiàng)研究顯示血液透析中DN患者比非DN患者更需要進(jìn)餐[10，15]。DN患者在血液透析開始后2h時進(jìn)餐可降低透析中低血壓的發(fā)生率，透析后期進(jìn)餐，此時患者基本接近干體質(zhì)量，毛細(xì)血管再充盈率降低，進(jìn)餐則會明顯增加IDH的可能性[10]。研究表明血液透析過程中靜脈注射高滲糖60ml可以預(yù)防低血糖發(fā)生[15]，高滲糖可以緩和患者血液透析過程糖的丟失速度同時可以有效提高患者血漿滲透壓提高毛細(xì)血管再充盈能力，增加有效血容量減少由于血容量快速下降引起的IDH[33]。有研究表明使用含糖11mmol/L透析液比使用含糖5.5mmol/L透析液的患者，IDH和低血糖反應(yīng)進(jìn)一步減少，并且在相對的研究期間，不影響血脂及HbA1C等代謝指標(biāo)[34]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)高糖與慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，且含糖透析液也不利于儲存，因而很少使用[35]。但至少對營養(yǎng)不良的DN患者，使用含糖透析液還有利于防止透析低血糖和低血壓的發(fā)生。但含糖透析液具有容易生長細(xì)菌的缺點(diǎn)，所以要現(xiàn)用現(xiàn)配，加強(qiáng)對透析液的細(xì)菌監(jiān)測。

3.5 提高患者依從性 透析間期體重增加過多是DN患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，是引起IDH的重要原因。水鹽的限制是非常有效的措施，水鹽限制依從性的高低是決定透析患者體重增加適宜的關(guān)鍵，直接影響透析中并發(fā)癥的發(fā)生。高血糖及血糖波動是DN患者的另一個危險因素[17]，DN患者對低血糖耐受性差，血糖不宜過高或過低。一般空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2h血糖控制在11.2mmol/L為宜，HbA1c控制在7.5%以下[29]。糖尿病患者的高血糖狀態(tài)使患者產(chǎn)生口渴癥狀，從而降低了患者對嚴(yán)格控制水分的依從性，導(dǎo)致血容量負(fù)荷過重。血液透析患者的依從性與患者文化程度、職業(yè)呈正相關(guān)，文化層次越高，接受信息的能力越強(qiáng)，自我管理能力越強(qiáng)，對健康重視程度越高；女性患者依從性好于男性[36]。因此應(yīng)針對依從性差的DN高危人群加強(qiáng)健康教育，可以通過宣傳冊子、電話隨訪、微信群等各種途徑，提高其依從性，控制好血糖和透析間期體重，有利于降低IDH發(fā)生。

4 小結(jié)

IDH的發(fā)生是維持性血液透析患者預(yù)后不良的危險因素，透析過程中血壓下降幅度越大，死亡風(fēng)險越高。血透過程中的低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果，應(yīng)提倡個體化透析。終末期DN患者進(jìn)入維持性血液透析后其自主神經(jīng)病變?nèi)猿掷m(xù)甚至加速進(jìn)展并導(dǎo)致血流動力學(xué)越來越不穩(wěn)定；對透析年限較長的終末期DN患者，在采取個體化透析方案的同時應(yīng)高度注意該類患者是透析中發(fā)生低血壓的極高危人群，必要時可應(yīng)用擬交感活性藥物。嚴(yán)格控制DN患者的血糖和血壓，出現(xiàn)感染時應(yīng)及時控制感染，注意改善患者的低蛋白血癥，防止心血管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格控制血透間期體質(zhì)量的增加，注意透析的充分性。透析過程中應(yīng)及時監(jiān)測此類患者生命體征，密切關(guān)注此類患者精神狀態(tài)，多傾聽其主訴，發(fā)現(xiàn)有出冷汗、頭昏、便意、打哈欠、惡心、嘔吐等低血壓癥狀應(yīng)及時處理。

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2015-11-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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