張雪　毛永莉

[摘 要] 目的：比較順式阿曲庫銨與羅庫溴銨用于小兒氣管異物取出術(shù)的有效性和安全性。方法：選擇2014年6月至2016年6月于我院行氣管異物取出術(shù)的患兒128例，隨機(jī)分為兩組，順式阿曲庫銨組（A組，n=64例），羅庫溴銨組（B組，n=64例）。A組誘導(dǎo)時(shí)給予順式阿曲庫銨0.2mg/kg，術(shù)中追加劑量為0.05mg/kg；B組給予羅庫溴銨0.3mg/kg，術(shù)中追加劑量為0.15mg/kg。采用四個(gè)成串刺激（TOF）監(jiān)測肌肉松弛狀態(tài)變化（臨床肌松起效時(shí)間、插管時(shí)的肌松程度、肌松作用時(shí)間、肌松恢復(fù)指數(shù)），記錄支氣管鏡置入條件評分、肌松藥追加次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組的支氣管置入有效率為93.8%顯著高于B組84.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中兩組患兒均未追加肌松藥，兩組患兒肌松藥恢復(fù)指數(shù)沒有顯著性差異（P>0.05）；使用順式阿曲庫銨的患兒肌松藥起效和作用時(shí)間均顯著長于使用羅庫溴銨的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%顯著低于B組9.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：羅庫溴銨起效快，順式阿曲庫銨能為氣管異物取出術(shù)的患兒提供更好的喉鏡置入條件，更低的并發(fā)癥發(fā)生率，用于此類術(shù)的有效性和安全性要優(yōu)于羅庫溴銨。

[關(guān)鍵詞] 順式阿曲庫銨；羅庫溴銨；小兒氣管異物取出術(shù)

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-058-03

DOI：10.11876/mimt201606022

小兒氣管異物取出術(shù)是一種常見的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，其手術(shù)操作難度大，需要在滿足合適麻醉深度的同時(shí)最大限度地保證患兒的通氣，對麻醉醫(yī)生提出了很高的要

求[1-2]。此類手術(shù)常規(guī)采用全身麻醉，由于手術(shù)時(shí)間長短的不確定性，采用何種肌肉松弛劑仍有一定的爭議[3-4]。

本研究通過長時(shí)間的臨床試驗(yàn)來比較小兒短時(shí)間手術(shù)麻醉中使用頻率較高的兩種肌松藥（順式阿曲庫銨和羅庫溴銨）的有效性和安全性，為麻醉醫(yī)生的用藥選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后選擇2014年6月至2016年6月于我院行氣管異物取出術(shù)的患兒128例，ASA I～I(xiàn)I級，年齡1～3歲，無發(fā)育遲緩，無先天性心臟病和神經(jīng)肌肉疾病。所有患兒隨機(jī)分為兩組，順式阿曲庫銨組（A組，n=64例），羅庫溴銨組（B組，n=64例），所有患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.01mg/kg。入室后持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓（NIBP）、心電圖（ECG）以及血氧飽和度（SpO2）。開放上肢外周靜脈通道，給予乳酸林格式液補(bǔ)充生理需要量，經(jīng)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.03～0.06mg/kg，麻醉誘導(dǎo)前依次靜脈推注芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg，隨后A組靜脈推注順式阿曲庫銨0.2mg/kg，3～4 min后進(jìn)行支氣管鏡置入，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程以0.05mg/kg的劑量追加。B組靜脈注射羅庫溴銨0.3mg/kg，1～2min后進(jìn)行支氣管鏡置入，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程以0.15mg/kg的劑量追加。手術(shù)過程中經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔以高頻噴射通氣（110次/min）給予呼吸支持，維持SpO2>95%，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。術(shù)畢退出支氣管鏡后經(jīng)口行氣管插管術(shù)控制呼吸，待患兒完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中以4個(gè)成串刺激（TOF）患兒拇內(nèi)收肌的收縮程度來判斷肌肉松馳程度，第一次靜脈推注肌松藥后至T1（注射肌松藥前的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度）最大阻滯程度為起效時(shí)間，藥物注射完畢至T1反應(yīng)恢復(fù)到25%所需的時(shí)間為作用時(shí)間，T1反應(yīng)由25%恢復(fù)到75%所需的時(shí)間為恢復(fù)指數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患兒的一般情況。（2）支氣管鏡置入時(shí)的難易程度，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)Cooper評分法（表1）對支氣管鏡置入時(shí)的難易程度進(jìn)行評估，Ⅰ級和Ⅱ級評分為有效，Ⅲ級和Ⅳ級評分為無效。（3）兩種肌松藥的起效時(shí)間，作用時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況的比較

兩組患兒的一般情況（年齡、性別、丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間）的比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

2.2 兩組支撐喉鏡置入條件比較

順式阿曲庫銨組中支撐喉鏡置入條件達(dá)到I級及II級的患兒人數(shù)更多，且羅庫溴銨組的支氣管置入有效率為93.8%顯著高于羅庫溴銨組84.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

2.3 兩組患兒肌松效果比較

兩組患兒在單次肌松藥的作用時(shí)間內(nèi)都完成了手術(shù)，術(shù)中都未追加肌松藥。兩組患兒肌松藥恢復(fù)指數(shù)沒有顯著性差異，P>0.05；使用順式阿曲庫銨的患兒肌松藥起效和作用時(shí)間均顯著長于使用羅庫溴銨的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表4。

2.4 兩組患兒圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

記錄手術(shù)過程中所有患兒發(fā)生的并發(fā)癥，所有納入研究的患兒圍術(shù)期共計(jì)發(fā)生四種并發(fā)癥，包括注射痛、皮疹、喉（支氣管）痙攣及嗆咳（屏氣）反應(yīng)。順式阿曲庫銨組總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，顯著低于羅庫溴銨組的并發(fā)癥發(fā)生率9.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表5。

3 討論

經(jīng)支氣管鏡行氣管異物取出術(shù)已廣泛用于臨床，由于耗時(shí)較短，創(chuàng)傷小，該術(shù)式受到廣大手術(shù)醫(yī)生的青睞[5]。由于麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生需要共用患兒氣道，在手術(shù)操作的同時(shí)需經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔以110次/min以上的頻率噴射通氣給予呼吸支持，維持SpO2>95%，這對于維持術(shù)中合適的肌松程度提出了一定的要求[6，7]。目前琥珀膽堿仍然是小兒短時(shí)間手術(shù)最常使用的肌松藥，其在靜脈注射1分鐘內(nèi)即產(chǎn)生肌松作用，2分鐘達(dá)到最大肌松強(qiáng)度，肌松維持時(shí)間不超過5分鐘[8-10]。有研究表明在小兒氣管異物取出術(shù)中使用琥珀膽堿需要在手術(shù)過程中重復(fù)多次追加，并且大部分患兒會(huì)在術(shù)后發(fā)生不同程度的肌肉酸痛[11，12]。有研究表明順式阿曲庫銨和羅庫溴銨，在小兒短小手術(shù)中的運(yùn)用有一定的優(yōu)勢，但關(guān)于兩者在小兒氣管異物取出術(shù)中的安全性和有效性尚無一致意見[13-14]。

本研究中順式阿曲庫銨組患兒支氣管鏡的置入條件顯著優(yōu)于羅庫溴銨組，雖然順式阿曲庫銨的肌松平均起效時(shí)間為2.58 min顯著長于羅庫溴銨的1.46 min，但順式阿曲庫銨產(chǎn)生的肌肉松弛程度要顯著強(qiáng)于羅庫溴銨，更有利于聲門的暴露，為手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡的置入操作提供了更加安全可靠的保證。由于兩組患兒均在術(shù)中都未追加肌松藥，表明單次靜脈推注誘導(dǎo)劑量的順式阿曲庫銨和羅庫溴銨基本能滿足此類手術(shù)過程中的肌松要求，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[14-15]。盡管順式阿曲庫銨的肌松藥起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間均顯著長于羅庫溴銨，但兩組患兒肌松藥恢復(fù)指數(shù)并沒有顯著性差異，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[16]。由于本研究中兩組患兒手術(shù)時(shí)間都比較短（12.8±1.8 vs 11.9±2.4）min，手術(shù)結(jié)束時(shí)包括肌松藥在內(nèi)的靜脈麻醉藥物仍未代謝完畢，因此我們在手術(shù)醫(yī)生拔出支氣管鏡后對兩組患兒中肌力未恢復(fù)者行氣管插管，以保證患兒的通氣，待達(dá)到拔管指征后再拔出氣管導(dǎo)管。本研究中所有納入研究的患兒圍術(shù)期共計(jì)發(fā)生注射痛、皮疹、喉（支氣管）痙攣及嗆咳（屏氣）四種并發(fā)癥，順式阿曲庫銨組的并發(fā)癥發(fā)生率（3.1%）顯著低于羅庫溴銨組的并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道的兩種肌松藥物的并發(fā)癥發(fā)生率相近，均顯著低于琥珀膽堿在小兒短時(shí)間手術(shù)中使用的并發(fā)癥發(fā)生率[17]。有研究表明適當(dāng)?shù)南♂屗幬?、減慢注藥速度會(huì)顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

綜上所述，羅庫溴銨起效快，順式阿曲庫銨能為患兒提供更好的喉鏡置入條件，更低的并發(fā)癥發(fā)生率，用于小兒氣管異物取出術(shù)的安全性要優(yōu)于羅庫溴銨。

參 考 文 獻(xiàn)

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