徐明垚，王洪波，陳清波，潘夏，郭銀

（湖北省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科，湖北 武漢 430079）

注射顯色劑濃度對(duì)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的腸道腫瘤患者的影響

徐明垚，王洪波，陳清波，潘夏，郭銀

（湖北省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科，湖北 武漢 430079）

目的 探討注射顯色劑濃度對(duì)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療腸道腫瘤患者完整切除率、手術(shù)時(shí)間及注射用量的影響。方法研究對(duì)象選取該院2013年6月-2016年6月行ESD術(shù)治療腸道腫瘤患者共90例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（30例）、B組（30例）及C組（30例），分別給予甘油果糖腎上腺素混合液?jiǎn)斡茫?%及4%亞甲藍(lán)甘油果糖腎上腺素混合液行術(shù)中腸道黏膜下注射，比較3組患者腫物完整切除率、手術(shù)時(shí)間、注射劑用量及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果3組患者腫物完整切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量均明顯優(yōu)于A組和B組（P＜0.05）；A組和B組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論4%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液用于行ESD術(shù)治療腸道腫瘤患者可有效縮短手術(shù)操作用時(shí)，減少黏膜下液體注射劑量，價(jià)值優(yōu)于2%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液及甘油果糖腎上腺素混合液?jiǎn)斡谩?/p>

亞甲藍(lán)；濃度；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；腸道腫瘤

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是一類(lèi)基于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，具有微創(chuàng)、腫物徹底切除、效果較好、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，并已開(kāi)始被廣泛用于消化道黏膜下腫物，廣基息肉及癌前病變臨床治療[1-2]。甘油果糖腎上腺素+顯色劑混合液消化道黏膜下注射是ESD術(shù)中必需步驟之一，其中顯色劑主要選擇亞甲藍(lán)染液[3]，但在具體濃度選擇方面尚無(wú)明確定論。本次研究以我院2013年6月-2016年6月行ESD術(shù)治療腸道腫瘤患者共90例作為研究對(duì)象，分別給予甘油果糖腎上腺素混合液?jiǎn)斡?，亞甲藍(lán)2%或4%+甘油果糖腎上腺素混合液行術(shù)中腸道黏膜下注射，探討注射顯色劑濃度對(duì)行ESD術(shù)治療腸道腫瘤患者完整切除率、手術(shù)時(shí)間及注射用量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象選取我院2013年6 月-2016年6月行ESD術(shù)治療腸道腫瘤患者90例，①符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》（2007年）ESD手術(shù)指征[4]；②年齡18～70歲；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者或家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①腫瘤累及黏膜下層；②感染性腸道疾?。虎奂易逍阅c道息肉；④合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥嚴(yán)重臟器功能障礙；⑦凝血功能障礙疾??；⑧合并精神系統(tǒng)疾??；⑨臨床資料不全。以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組各30例；3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

入選患者術(shù)前采用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（narrow band imaging，NBI）、染色放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡對(duì)病灶檢查，確定腫瘤范圍和累及深度；電凝標(biāo)記腫瘤病灶外擴(kuò)0.5 cm區(qū)域[5]，在該區(qū)域黏膜下多點(diǎn)注射液體，其中A組給予甘油果糖腎上腺素混合液100 ml單用，B組給予2%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液100 ml，C組給予4%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液100 ml，直至黏膜面明顯抬起；術(shù)者以電切針刀參照已標(biāo)記腫瘤病灶邊緣切開(kāi)，采用鉤刀于黏膜下層徹底剝離病變組織，最后以電凝或鈦夾處理創(chuàng)面、暴露血管組織。電子內(nèi)鏡采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)CLV-260SL型，手術(shù)器械采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)KD-650Q型。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者腫物完整切除例數(shù)，計(jì)算百分比，以病理活檢基底及切緣未見(jiàn)病變殘留作為判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；②記錄患者手術(shù)時(shí)間和液體注射量，計(jì)算平均值；③記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括術(shù)中出血、穿孔、遲發(fā)出血及術(shù)后感染等，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)分析軟件選擇SPSS 20.0，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腫物完整切除率水平比較

A組、B組及C組患者腫物完整切除率分別為90.00%（27/30）、93.33%（28/30）、96.67%（29/30）；3組患者腫物完整切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.64，P=1.095）。

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量比較

C組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量均明顯優(yōu)于A組、B組（P＜0.05）；A組和B組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)中均無(wú)穿孔發(fā)生。見(jiàn)表3。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量比較

表3 3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)自上世紀(jì)80年代開(kāi)始被應(yīng)用于消化道小腫瘤切除，其術(shù)中侵襲損傷較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更低，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低[7]；但近年來(lái)大量臨床研究顯示，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)對(duì)于范圍較大及合并潰瘍腫物難以一次性徹底切除，病理活檢完整度較差，且易因病灶殘留而出現(xiàn)復(fù)發(fā)[8-9]。而日本消化內(nèi)鏡醫(yī)師于1996年完成了世界第1例ESD，為臨床消化道早期腫瘤治療開(kāi)辟新的方向，使得更多消化道早期腫瘤可整體大面積切除，對(duì)于病變?yōu)槔奂梆つは聦酉⑷?、黏膜下腫瘤及早期癌變患者均可行ESD術(shù)完成手術(shù)治療[10]。

ESD術(shù)中需首先進(jìn)行病灶周?chē)つは露帱c(diǎn)液體注射以抬高病變區(qū)域，促進(jìn)其與固有肌層有效分離，進(jìn)而形成可維持較長(zhǎng)時(shí)間、具有極高穩(wěn)定性黏膜下液體托墊，而這對(duì)于提高腫物完整切除率、減輕肌層損傷及降低穿孔發(fā)生具有重要意義[11-12]。臨床采用腸道黏膜下注射液體主要包括高滲氯化鈉溶液、葡萄糖、透明質(zhì)酸及甘油果糖等；而為降低ESD術(shù)中及術(shù)后出血概率，甘油果糖腎上腺素應(yīng)用更為普遍[13]。同時(shí)為提高剝離范圍和深度控制準(zhǔn)確，加入顯色劑以提高腫瘤與周?chē)M織色調(diào)對(duì)比度的重要性已被廣泛認(rèn)可[14]。亞甲藍(lán)作為目前最為常用染色劑之一，其黏膜下注射劑量并無(wú)明確規(guī)定，不同臨床報(bào)道間亦缺乏最適宜濃度建議[15]。

本次研究結(jié)果中，3組患者腫物完整切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且腫物完整切除率均高于90.00%，提示ESD術(shù)用于腸道腫瘤臨床治療病灶切除徹底，且不受染色劑濃度影響；C組患者手術(shù)時(shí)間和注射劑用量均明顯優(yōu)于A組、B組（P＜0.05），表明術(shù)中黏膜下注射4%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素可明顯縮短ESD手術(shù)時(shí)間，并可減少注射劑用量，筆者認(rèn)為這可能與增加劑量后色調(diào)對(duì)比效果更佳，且并未誘發(fā)局部腸道痙攣密切相關(guān)；以往研究認(rèn)為，大劑量（≥6 mg）亞甲藍(lán)腸道黏膜注射可能誘發(fā)劇烈收縮現(xiàn)象，不利于手術(shù)順利完成[16]；而本次研究中采用4%亞甲藍(lán)注射有效避免這一問(wèn)題。同時(shí)3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明ESD術(shù)中4%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液黏膜下注射安全性符合臨床需要，較其他兩種方案并未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率。

綜上所述，4%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液用于行ESD術(shù)治療腸道腫瘤患者可有效縮短手術(shù)操作用時(shí)，減少黏膜下液體注射劑量，效果優(yōu)于2%亞甲藍(lán)+甘油果糖腎上腺素混合液及甘油果糖腎上腺素混合液?jiǎn)斡?。但鑒于隨訪時(shí)間短、入選樣本量不足及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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（吳靜 編輯）

Infl uence of injection color regents concentration on completed resection rate, operation time and injection volume of patients with intestinal tumor by ESD

Ming-yao Xu, Hong-bo Wang, Qing-bo Chen, Xia Pan, Yin Guo
(Department of Endoscopy, Hubei Cancer Hospital, Wuhan, Hubei 430079, China)

ObjectiveTo investigate the influence of injection color regents concentration on completed resection rate, operation time and injection volume of patients with intestinal tumor by ESD.Methods90 elderly patients with intestinal tumor by ESD were chosen from June 2013 to June 2016. They were randomly divided into 3 groups including A group (30 patients) with glycerin fructose used alone, B group (30 patients) with glycerin fructose combined with 2% mythylene blue on the basis of glycerin fructose and C group (30 patients) with glycerin fructose combined with 4% mythylene blue on the basis of glycerin fructose; and the completed resection rate of tumor, operation time, injection volume and complication incidence in the peri-operative period of 3 groups were compared.ResultsThere was no signifi cant difference in the completed resection rate of tumor among the 3 groups (P＜ 0.05). The operation time and injection volume of C group were signifi cant better than A group and B group (P＜ 0.05). There was no signifi cant difference in operation time and injection volume between A group and B group (P＜ 0.05). There was no signifi cant difference in the complication incidence in the peri-operative period among the 3 groups (P＜ 0.05). Conclusion Compared with glycerin fructose used alone and glycerin fructose combined with 1% mythylene blue for 2 mg, glycerin fructose combined with 1% mythylene blue for 4 mg by intestinal submucosalinjection on patients with intestinal tumor by ESD can effi ciently shorten the operation time and reduce the injection volume.

mythylene blue; concentration; endoscopic submucosal dissection; intestinal tumor

R735.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.013

1007-1989（2016）12-0066-04

2016-08-24