文圖/《中國醫(yī)葒科學(xué)》 費 菲

累加效應(yīng)，多學(xué)科融合勇攀介入新“珠峰”
——第二屆“冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會”現(xiàn)場直擊

文圖/《中國醫(yī)葒科學(xué)》 費 菲

隨著國民生活水平的提高,期望壽命的延長和膳食結(jié)構(gòu)的改變,冠心病的發(fā)病率和致死致殘率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，已成為實現(xiàn)“健康中國2030”宏偉目標(biāo)必須攻克的重大課題。同時，冠心病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的處理對臨床工作者提出了諸多挑戰(zhàn)，單一學(xué)科已難以有效應(yīng)對涉及多學(xué)科的復(fù)雜臨床問題，迫切需要向整合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)“一體化健康”。

風(fēng)翻白浪花千片，雁點青天字一行。

2016年 9月23至25日，第二屆“冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會（CMIT）”如約而至，在雁棲湖國際會議中心隆重舉行。延續(xù)首屆大會，CMIT2016秉承“整合、交流、轉(zhuǎn)化、實踐”的辦會宗旨，多學(xué)科的專家代表齊聚懷柔，聚焦冠心病，呈現(xiàn)出一場精彩紛呈的學(xué)術(shù)盛宴。

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授和沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士擔(dān)任大會主席。本屆大會主打?qū)W科交叉、冠脈介入、特色培訓(xùn)和護理護技四大主力版塊，推動我國冠心病防治工作與多學(xué)科交流協(xié)作、深度融合。

ACS抗栓治療合并出血防治“有道”

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會候任主任委員韓雅玲院士——

2016年9月24日，在第二屆冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會（CMIT）上，業(yè)界翹首以盼的《急性冠脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識》（下文簡稱《共識》）正式發(fā)布。

韓雅玲院士對《共識》的背景、目的及意義進行了介紹。她指出，抗栓治療的發(fā)展極大改善了ACS患者的臨床預(yù)后，但相關(guān)各種出血并發(fā)癥也日漸增加。有研究顯示，非穿刺部位出血使ACS圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加4倍，發(fā)生大出血并發(fā)癥的ACS患者比再發(fā)心肌梗死的ACS患者1年死亡率更高。出血并發(fā)癥已成為阻礙抗栓治療獲益的最大攔路虎。然而，ACS抗栓合并出血的處理卻面臨諸多挑戰(zhàn)，如治療出血和缺血風(fēng)險升高的相互矛盾；不同部位出血，涉及多學(xué)科協(xié)作；缺乏明確指南或共識，各醫(yī)院甚至各醫(yī)療組間處理方式迥異。因此，亟需整合多學(xué)科意見形成共識，以利于指導(dǎo)臨床實踐。此《共識》的制定至為重要和及時。

韓院士指出，本《共識》首次在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上明確給出了ACS抗栓合并出血處理的臨床路徑，首次制定了處理不同部位出血的具體方案等一系列具有多學(xué)科聯(lián)合、個體化特色的處理措施，具有很好的臨床指導(dǎo)意義，值得向全國推廣。

聶紹平教授回顧，該《共識》由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會及血栓防治專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會及北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會等學(xué)術(shù)團體，組織10余個相關(guān)學(xué)科近40位知名專家經(jīng)多輪討論歷時一年余定稿完成。編撰過程中始終堅持多學(xué)科協(xié)作的理念，宗旨是提供可有效執(zhí)行的具體方案，形成“出血的定義與分級”“出血的流行病學(xué)”“抗栓藥物導(dǎo)致出血的機制”“抗栓治療的出血風(fēng)險評估與預(yù)防”及“抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策”5個部分?！豆沧R》的發(fā)布能為臨床醫(yī)師在ACS抗栓合并出血的處理中提供可供借鑒的參考與指導(dǎo)。

韓雅玲院士在會上解讀《共識》

中國急需本土ACS臨床大數(shù)據(jù)

血栓可導(dǎo)致猝死、心肌梗死、卒中和其他重要器官栓塞等問題，平均發(fā)生率為8%～15%，致死致殘率為40%～50%，因此患者需要接受抗栓治療。然而，抗栓治療受個體因素影響較大，劑量不足時可導(dǎo)致血栓事件，劑量過大時可導(dǎo)致出血事件等，后果嚴(yán)重。

韓雅玲院士呼吁,必須要獲得中國人群的ACS大數(shù)據(jù)，為什么？一是急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)存在差異。對比全球急性冠脈綜合征注冊研究（GRACE）和中國多省市急性冠脈綜合征注冊（SINOGRACE）研究結(jié)果顯示，中國急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)與全球數(shù)據(jù)存在較大差異。我國患者不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）所占ACS比例高于全球數(shù)據(jù)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的情況則相反（17% vs.32%）。

二是中國人群藥物基因組學(xué)特點與西方人群存在差異，不同基因組學(xué)特點將影響對藥物的反應(yīng)性及療效。三項研究顯示中國人群CYP 2C19*2 LOF等位基因攜帶者比例分別為56%、52%和57%，而針對美國人群的一項研究顯示其比例為27%。

三是新型抗栓藥物的劑量在亞太人群中可能并不適用。日本PRASFIT-ACS研究是多中心隨機對照臨床試驗，1363例受試者均為接受PCI的ACS患者。結(jié)果顯示，20mg負(fù)荷劑量和3.75mg維持劑量普拉格雷（歐美常規(guī)劑量60mg/10mg）足以比氯吡格雷降低半年時缺血終點事件，而包括出血事件的其他指標(biāo)則無變化。

四是支架內(nèi)血栓危險因素及抗栓治療策略分析也需要多中心大數(shù)據(jù)支撐。韓雅玲院士團隊開展的一項單中心支架內(nèi)血栓危險因素及抗栓治療策略分析研究，納入了18 063例PCI患者，篩選出140例支架內(nèi)血栓患者（急性血栓43例、亞急性50例和遲發(fā)性47例），改變其治療策略后，7天后再測血小板功能，隨訪12個月。結(jié)果雖然顯示與高劑量雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）相比，加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療可以顯著降低血小板高反應(yīng)性（HTPR），但血栓和缺血事件減少未達到統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。該研究提示，血栓是小概率事件，即使是數(shù)據(jù)庫病例數(shù)達到上萬例的大中心，其單中心大樣本數(shù)據(jù)庫篩選出的支架血栓患者數(shù)量，仍然無法支撐具有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床結(jié)論，因此需通過多中心合作得到中國人群的大數(shù)據(jù)，獲得具有足夠統(tǒng)計學(xué)效力的結(jié)論，用于指導(dǎo)臨床決策。

以往相關(guān)指南缺乏中國人群證據(jù)，“中國式抗栓”的現(xiàn)狀是目前仍缺少高質(zhì)量的臨床研究，因此亟待補充本土隨機對照臨床試驗大數(shù)據(jù)。Pubmed數(shù)據(jù)庫只能檢索出很少的中國本土隨機對照臨床試驗，2005～2013年發(fā)表的相關(guān)中國指南或?qū)＜夜沧R平均引用中國本土論著不足10篇。

為此，韓雅玲院士團隊牽頭進行了多項中國本土研究。中國冠心病患者抗血小板治療注冊登記（國家“十二五”科技支撐計劃課題）由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院牽頭，覆蓋32省市自治區(qū)107家醫(yī)院。2011年9月至2014年1月共入選冠心病患者14032例，目前已完成2年隨訪（98.5%）。“十三五”期間預(yù)計再入選冠心病患者6000例，總樣本達到2萬例以上，目前正在進行第二年隨訪。研究搜集患者的基因表型、炎癥因子、病史特點、臨床表現(xiàn)，冠狀動脈病變特征、PCI結(jié)果，血小板功能篩查等指標(biāo)，建立一個中國冠心病患者綜合評分量表用于患者風(fēng)險分層，以指導(dǎo)個體化抗血小板治療。

探索中國式抗栓藥物有效性

多中心、開放、隨機對照的BRIGHT研究結(jié)果顯示，在2194例接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者中，與肝素或肝素聯(lián)合替羅非班相比，BRIGHT研究30天結(jié)果顯示，比伐蘆定改善了臨床凈效應(yīng)。PCI術(shù)中和術(shù)后持續(xù)靜滴3～4小時比伐蘆定，減少了30天時凈不良臨床事件（NACE）和出血事件，同時有減少支架血栓的傾向，而不良心腦缺血事件三組無差異。急診PCI術(shù)后延長應(yīng)用術(shù)中劑量，比伐蘆定對AMI患者安全有效，減少了出血并發(fā)癥，且克服了既往相關(guān)研究中支架血栓增高的弊端。

BRIGHT研究者們提出的PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用3小時高劑量比伐蘆定的抗栓方案，完全規(guī)避了PCI術(shù)后急性支架血栓增高的風(fēng)險。美國心臟協(xié)會前主席David P. Faxon教授在美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）發(fā)表同期述評，認(rèn)為BRIGHT研究亦發(fā)現(xiàn)了減少支架內(nèi)血栓的有效策略，BRIGHT研究被JAMA評價為個體化抗栓研究的典范。

國內(nèi)外多名學(xué)者在權(quán)威期刊、報紙上發(fā)文點評這項研究的突破性意義。2013年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟學(xué)會STEMI指南將比伐蘆定歸為ⅠB類推薦，2014年受到HEAT-PPCI研究結(jié)果影響，歐洲心臟病學(xué)會指南將比伐蘆定歸為ⅡA類推薦。

2016年2月韓雅玲院士牽頭國內(nèi)88家中心開展PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定的多中心、大樣本回顧性研究（中華心血管病雜志, 2016，44: 121-127）。納入2013年7月～ 2015年10月間接受PCI且在PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定的連續(xù)病例共3271例。

主要觀察指標(biāo)為術(shù)后30 天內(nèi)的凈不良臨床事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、緊急靶血管血運重建和全部出血），其他觀察指標(biāo)為30 天主要心腦血管不良事件（包括死亡、心肌梗死、卒中和緊急靶血管血運重建）、全部出血以及支架內(nèi)血栓。

30天的NACE發(fā) 生 率為3.4%，STEMI患 者NACE發(fā)生率顯著高于心源性猝死（SCD）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者。3種臨床類型冠心病患者在總出血事件上無差異。4例患者（0.13%）發(fā)生支架內(nèi)血栓，其中有3例（0.09%）為急性支架內(nèi)血栓；1例亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后高劑量延續(xù)應(yīng)用比伐蘆定的NSTE-ACS患者，1例急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后未應(yīng)用比伐蘆定的STEMI患者，另有2例急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后低劑量應(yīng)用比伐蘆定的STEMI患者，692例STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用高劑量比伐蘆定無支架血栓發(fā)生。69.3%的患者接受術(shù)后比伐蘆定持續(xù)靜滴，其中46.3%的患者接受高劑量維持靜滴。30 天隨訪時NACE發(fā)生率為3.45%，MACCE為2.17%，死亡率1.03%,出血事件1.37%。研究結(jié)果提示，我國PCI圍術(shù)期治療比伐蘆定可安全有效地應(yīng)用于不同PCI適應(yīng)證的冠心病患者，抗凝療效良好，出血風(fēng)險可控制在較低水平。

英國威爾士大學(xué)醫(yī)院開展了直接PCI后持續(xù)應(yīng)用高劑量比伐蘆定的單中心回顧性研究，納入了2012年至2014年期間直接PCI后持續(xù)應(yīng)用高劑量比伐蘆定的1395例STEMI患者。結(jié)果顯示，比伐蘆定+替羅非班組（n=578）急性支架內(nèi)血栓4例（0.7%），與肝素+替羅非班組（n=171）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.58）。（J Interven Cardiol，2016，29：129-136）

韓雅玲院士介紹，BRIGHT研究結(jié)果最近被加入2016年中國冠狀動脈介入治療指南當(dāng)中，在穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI），比伐蘆定都被歸為Ⅰ類推薦。這是中國研究改變中國指南，改變臨床實踐的典型例證。如指南中指出，PCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/（kg·h）維持至術(shù)后3～4小時)作為普通肝素合用GPI的替代治療（I/A）。

高潤霖院士擔(dān)任主要研究者（PI）的大禹研究結(jié)果顯示，替格瑞洛用于治療中國ACS患者安全有效。2013年7月至2014年9月，21個省/自治區(qū)的104個研究中心的2004例ACS患者中，有2001例進入安全分析集，總體主要出血事件27例（1.3%），缺血事件發(fā)生率4.3%（95%CI：3.5-5.3）。真實世界中國ACS患者的回顧性研究，入選6家醫(yī)院1970例接受至少1例替格瑞洛治療的ACS患者。研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年時的死亡（1.5%）和卒中（0.2%）發(fā)生率明顯低于PLATO研究中替格瑞洛組患者隨訪1年時的對應(yīng)水平（4.5%，1.5%）。同時，替格瑞洛引起2年出血事件（2.3%）低于PLATO大出血（7.9%）、中亞人群（10.0%）和東亞人群（8.0%）。

“中國式抗栓”的出路和探索——

加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療

臨床需求驅(qū)動的抗栓策略創(chuàng)新研究對于血栓高危患者，在沒有替格瑞洛（新型強效P2Y12受體拮抗劑）的時代，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院的一項單中心隨機對照研究，對1212例ACS接受PCI治療的患者隨訪1年結(jié)果顯示，阿司匹林+氯吡格雷常規(guī)雙聯(lián)治療（n=608）與阿司匹林+氯吡格雷加用西洛他唑（n=604）三聯(lián)抗血栓治療相比，三聯(lián)組高危PCI術(shù)后血栓風(fēng)險可顯著減少49%（P=0.008）。[韓雅玲，等.Am Heart J ，2009，157（4）：733-739]。這一三聯(lián)治療新策略多次被權(quán)威教科書、述評及專家共識引用，累計被引129次。如Circulation的ACC/AHA共識文件、《美國心臟病學(xué)會雜志》急性冠脈綜合征年度進展。

不能耐受長期雙聯(lián)抗血小板治療

入選時間為2006年6月至11月，4個國家的59個醫(yī)療中心參與，入選2077例患者的CREATE注冊研究結(jié)果證實，可降解涂層藥物洗脫支架（DES）術(shù)后縮短術(shù)后DAPT療程，且安全性更好。較進口第一代DES，新型國產(chǎn)可降解藥物洗脫支架可降低晚期血管事件，抗再狹窄與抗血栓雙重優(yōu)化，術(shù)后6個月DAPT出血風(fēng)險降低，費用減少50%，安全性和效價比得到提升。同時，另一項由國內(nèi)32家醫(yī)院參加的I LOVE IT-2研究（n=2737），進一步驗證可降解DES術(shù)后6個月DAPT的安全性[JACC Cardiovasc Interv，2014，7（12）：1352-1360）]。主要終點6個月DAPT不劣于12個月。[Han YL，Xu B，et al，Circ Cardiovasc Interv，2016，9（2）：e003145 ]。

2016年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入學(xué)組發(fā)布的《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》中指出，對于STEMI患者，替格瑞洛應(yīng)盡早使用，推薦在首次醫(yī)療接觸時給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量90mg，2次/d；若患者無法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥；替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個月。

對于非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，對于缺血風(fēng)險中、高危及計劃行早期侵入性診治的患者，應(yīng)盡快給予替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）；對于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）；替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個月。

2016 PCI指南對抗血小板治療的推薦

穩(wěn)定心臟?。⊿CAD）抗血小板治療推薦，BMS置入后接受6個月DAPT（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；高出血風(fēng)險患者，DES置入后可考慮縮短DAPT＜6個月，（Ⅱb，A級證據(jù)）；高出血風(fēng)險、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時接受口服抗凝劑治療者，DES置入后可給予1～3個月DAPT（Ⅱb，C級證據(jù)）；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個月以上（Ⅱb，C級證據(jù)）；對于NSTE-ACS患者，缺血風(fēng)險高、出血風(fēng)險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療＞1年（Ⅱb，A級證據(jù)）。

血小板功能檢測指導(dǎo)的個體化抗血小板治療

中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會的《抗血小板治療中國專家共識》指出，血小板反應(yīng)多樣性由多個因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對個體臨床結(jié)果的影響還不能確定，CYP2C19基因型檢測的臨床應(yīng)用價值有限，不推薦常規(guī)進行?？蓪Ω哐L(fēng)險的患者聯(lián)合進行傳統(tǒng)透光聚集度（LTA）法和新型快速血小板功能檢測。

存在氯吡格雷低反應(yīng)性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，但需注意高出血風(fēng)險；新型P2Y12受體抑制劑可作為治療選擇之一。

2015年在《歐洲心臟病雜志》上發(fā)表的血小板功能檢測指導(dǎo)的個體化抗血小板治療OPT研究表明，基于血小板功能監(jiān)測的個體化抗血小板優(yōu)化治療可有效減弱高殘留血小板活性（HTPR），并可改善血小板高反應(yīng)性（HPR）的ACS患者的長期預(yù)后。

冠心病抗栓策略創(chuàng)新的方向

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院申報的國家“十三五”慢病重點專項——冠心病血栓事件預(yù)測與優(yōu)化干預(yù)技術(shù)研究，旨在創(chuàng)建完整的抗栓優(yōu)化診、防、治體系和示范平臺，破解冠心病抗栓治療瓶頸問題。針對精準(zhǔn)預(yù)測難、風(fēng)險控制難、個體化治療難、長期管理難，進行風(fēng)險評分研究（血栓風(fēng)險評分、出血風(fēng)險評分）、支架內(nèi)血栓研究（支架血栓評分、標(biāo)準(zhǔn)防治流程）、評價標(biāo)準(zhǔn)研究（血小板功能標(biāo)準(zhǔn)、新標(biāo)記物標(biāo)準(zhǔn)、膠囊內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)）、高?；颊吒深A(yù)研究（老年、糖尿病、腎功能不全、合用口服抗凝藥物患者）、動態(tài)管理模式研究（行為管理系統(tǒng)、動態(tài)風(fēng)險評價）。

核心目標(biāo)是減少事件率10%，提高效費比，為臨床醫(yī)生提供決策依據(jù)。從大數(shù)據(jù)分析、個體化治療、風(fēng)險預(yù)測、療效評價、新藥本土化應(yīng)用、新藥研發(fā)、依從性隨訪等方面，著手開展冠心病抗血栓治療將是前景廣闊、大有所為，但工作是艱巨的。

全科醫(yī)生機制從訴求點找突破

北京醫(yī)院院長曾益新院士——

醫(yī)學(xué)模式的變遷、疾病譜的變化、醫(yī)療服務(wù)體系的健全呼喚全科醫(yī)生，全科醫(yī)師制度發(fā)展需要新的體制機制。醫(yī)學(xué)發(fā)展正在由以治病為目的和對高科技的無限追求，向預(yù)防疾病與損傷，維持和提高健康水平轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生的作用是推廣健康理念，改良生活方式；加強健康管理，控制慢性疾??；早期發(fā)現(xiàn)大?。ㄊ烊酸t(yī)療）以及正確處理急病。如果基層沒有好的全科醫(yī)師，分級診療只能成為一個難以實現(xiàn)的理想。因此，必須落實預(yù)防為主、健康管理的理念。

我們發(fā)展全科醫(yī)生制度所需的新機制與制度建設(shè)，可以借鑒美國凱撒醫(yī)療集團模式——美國奧巴馬總統(tǒng)大力推薦的HMO（健康維護組織）典范。該集團成立于20世紀(jì)30年代，從健康保險、健康管理到醫(yī)療，實行全鏈條的封閉式、會員制管理；建立了醫(yī)療一體化網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)體系：38家醫(yī)療中心和近1000家社區(qū)診所。服務(wù)于900萬會員，78%的企業(yè)集體購買、17%為政府購買的老人和窮人保險、5%為個人購買，覆蓋美國中西部8個州和哥倫比亞特區(qū)；該集團有13萬多員工，其中有1.1萬多名醫(yī)師（一半為?？漆t(yī)生，一半為家庭醫(yī)生），4.5萬多名護士。集團年收入420億美元（人均4666美元醫(yī)療消費）醫(yī)療成本費用比其他醫(yī)院低17%。他們十分重視疾病預(yù)防、健康管理和教育，深入社區(qū)，主動服務(wù)及宣傳，每個家庭醫(yī)師團隊負(fù)責(zé)約2000多名會員的健康保健工作。

凱撒醫(yī)療集團起源于20世紀(jì)30年代，由Kaiser與Garfeld醫(yī)師開始醞釀一種新型醫(yī)療保險機構(gòu)。當(dāng)時美國正在進行大量的基礎(chǔ)建設(shè)，1933年的輸水道建設(shè)、1938年水庫建設(shè)、1941年船廠建設(shè)都需要大量工人，經(jīng)常發(fā)生工傷。當(dāng)時為這些工人提供醫(yī)療服務(wù)的南加州小鎮(zhèn)“沙漠中心”診所忙閑不均，有時沒有患者，醫(yī)護人員沒有收入；一旦出現(xiàn)工傷，則費用昂貴，需要個人全負(fù)擔(dān)。在新型的醫(yī)療保險機制中，由工業(yè)集團每月為每名工人預(yù)付1.5美元工傷醫(yī)保費用，同時從工人工資中扣除5美分轉(zhuǎn)給Garfield診所作為其他疾病的醫(yī)療費用。這樣醫(yī)生護士在閑時也有了收入，他們主動開展健康管理和教育，并自發(fā)到工地上撿釘子預(yù)防工傷的發(fā)生，結(jié)余的醫(yī)療費用可以改善待遇。

這種網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)的制度設(shè)計，利益共同體包括保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算后，結(jié)余經(jīng)費在集團內(nèi)部再分配；集團收入是每年預(yù)付的，不會因為多出診多治療而盈利，因此會員越少生病，醫(yī)院支出就越低，醫(yī)生就能多掙錢；全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生（診所與醫(yī)療中心）明確分工與密切合作，實現(xiàn)了順暢的雙向轉(zhuǎn)診。該集團實現(xiàn)了信息化、精細(xì)化管理，成為全球第一個擁有自己的人造衛(wèi)星的醫(yī)療機構(gòu)。

近期深圳市羅湖區(qū)參考這一模式進行了基層醫(yī)療新機制試點，按項目付費簡單、易操作。在100多萬人口的整個區(qū)域內(nèi)實行一體化醫(yī)療資源整合管理，實行總額預(yù)付+按人頭付費，在開始時評價指標(biāo)比較復(fù)雜，由于評價指標(biāo)合理科學(xué)，對居民進行正確引導(dǎo)，健康管理開展得越好，結(jié)余的醫(yī)療費用越多，醫(yī)護人員的收入越多。把醫(yī)護人員的利益和居民的需求統(tǒng)一起來，利益一致才可能形成一個持續(xù)發(fā)展的機制。

過低膽固醇水平也需警惕冠心病

北京市心肺血管疾病研究所主任趙冬教授——

北京市心肺血管疾病研究所主任趙冬教授介紹了動脈粥樣硬化（AS）病變的歷史以及與膽固醇的關(guān)系。2013年《柳葉刀》[The Lancet, 2013, 381（9873）：1211-1222]發(fā)表的一篇文章指出，動脈粥樣硬化病變實際上跨越了人類4000年歷史，早在古埃及時期就已經(jīng)存在。通過對137多例最早為4000年前古埃及和古秘魯、北美的木乃伊進行了計算機斷層掃描后發(fā)現(xiàn)，主動脈、頸動脈、髂動脈、冠狀動脈等不同部位的動脈血管中發(fā)現(xiàn)了鈣化的斑塊，可認(rèn)為已經(jīng)產(chǎn)生了動脈粥樣硬化疾病。

在137例木乃伊中有1/3（34%）的動脈粥樣硬化疾病檢出率，在1～2個血管床發(fā)生了病變，有的甚至發(fā)生了4～5個血管性病變。病變最多見于髂動脈，其次是主動脈。當(dāng)時的人均壽命和現(xiàn)在是不能相比的，動脈粥樣硬化病變程度與估算的平均死亡年齡統(tǒng)計結(jié)果顯示，發(fā)生動脈粥樣硬化與年齡相關(guān)，沒有發(fā)生動脈粥樣硬化的是32歲，到42歲發(fā)生了中度動脈粥樣硬化病變，而44歲則發(fā)生了中重度動脈粥樣硬化病變。在不同年齡組中動脈粥樣硬化病變的患病率來看，小于30歲組（n=45）為15%，而30～39歲組（n=22）達到30%以上，40～49歲達到50%以上（n=43）。

世界衛(wèi)生組織心血管病人群監(jiān)測方案（WHOMonica方案）是一項世界范圍內(nèi)的心血管病流行病學(xué)10年協(xié)作研究，28個國家的44個中心參加，北京心肺血管中心流行病學(xué)研究室參加這項協(xié)作，統(tǒng)計出冠心病事件發(fā)病率為：1991年至1993年，35歲至64歲，1/100 000。

Monica方案研究結(jié)果顯示，中國腦血管病事件發(fā)病率高，居于前位，而冠心病事件發(fā)病率低，排名較靠后。當(dāng)時我國人群的血清總膽固醇和體重指數(shù)低于國際平均水平。單因素相關(guān)及多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清膽固醇水平是冠心病事件發(fā)病率的顯著預(yù)測因素。

1992年北京市心肺血管疾病研究所牽頭組織的國家“八五”科技攻關(guān)項目——由11省市3萬人的心血管病發(fā)病、死亡和危險因素前瞻研究隨訪了10年調(diào)查基線時冠心病事件的主要危險因素。將總膽固醇（TC）水平與不同類型心血管病發(fā)病風(fēng)險進行了比較，調(diào)整了年齡、性別、SBP、HDL-C、吸煙、糖尿病、BMI等危險因素。按現(xiàn)在指南分層標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為TC水平＜5.14mmol/L（200mg/dL）為正常，＞240mg/dL為高膽固醇血癥的診斷依據(jù)。將TC水平＜200mg/dL作為參照標(biāo)準(zhǔn)，隨著膽固醇水平的增高，心血管病呈現(xiàn)升高趨勢，尤其是冠心病發(fā)病率增多。但膽固醇水平高，出血性卒中發(fā)病率是下降的。是否膽固醇水平達到200mg/dL才需要引起重視？其實不是的，我們把膽固醇進一步分層發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽固醇水平低于200mg/dL時，與心血管病的關(guān)系也是密切的。在低于140mg/dL時，冠心病發(fā)病風(fēng)險不低，而高于140mg/dL時，冠心病發(fā)病率明顯增高。當(dāng)膽固醇水平高時，急性腦卒中出現(xiàn)下降的變化，說明膽固醇和冠心病關(guān)系更為密切。