文圖/《中國(guó)醫(yī)葒科學(xué)》蘇暄

卒中療效評(píng)價(jià)讓中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)展現(xiàn)世界
——專訪北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)高穎

文圖/《中國(guó)醫(yī)葒科學(xué)》蘇暄

“腦卒中相當(dāng)于中醫(yī)的中風(fēng)病，中醫(yī)藥在早期救治、功能康復(fù)、二級(jí)預(yù)防方面具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在整體觀的指導(dǎo)下結(jié)合患者的個(gè)體化特征進(jìn)行辨證論治，這是中醫(yī)藥防治腦卒中的最大特點(diǎn)。”北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)高穎在2016腦卒中大會(huì)上表示。通過(guò)借鑒國(guó)際慢病管理經(jīng)驗(yàn)，施行全程管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)干預(yù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以患者為中心，將醫(yī)院、患者、社區(qū)有機(jī)結(jié)合，相信未來(lái)中醫(yī)藥在腦卒中防治中的療效優(yōu)勢(shì)能夠獲得國(guó)際認(rèn)可，真正走向全世界。

中醫(yī)藥克勝卒中優(yōu)勢(shì)顯著

中醫(yī)藥防治腦卒中在早期救治方面的優(yōu)勢(shì)是比較明顯的。高穎教授說(shuō)，在腦卒中發(fā)病前，很多高危人群到專科門診或社區(qū)門診看病，經(jīng)常詢問(wèn)能否服用補(bǔ)藥或是活血藥，對(duì)中醫(yī)的證候判別、體質(zhì)辨識(shí)、整體預(yù)防等方面非常關(guān)注，而中醫(yī)在整體調(diào)節(jié)方面恰恰具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。整體觀指導(dǎo)下的腦卒中中醫(yī)藥預(yù)防，從不當(dāng)生活方式，高血壓、糖尿病和血脂異常，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化，心房顫動(dòng)等著手，樹立未病先防、病后防復(fù)的整體觀。辨識(shí)不同患者的體質(zhì)與證候，如陽(yáng)虛、陰虛，氣虛、痰濕，濕熱，血瘀，氣郁等。

在腦卒中發(fā)病時(shí)，中醫(yī)藥不受影像學(xué)和技術(shù)條件限制，可以早期用藥，使治療時(shí)點(diǎn)充分前移。高穎教授回顧她當(dāng)主治醫(yī)生時(shí)，醫(yī)院還沒(méi)有CT核磁，所以當(dāng)時(shí)醫(yī)生們都是首先選用中醫(yī)藥治療腦卒中。隨著影像學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科大夫都是對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估后，才可以進(jìn)行治療，這在某種程度上導(dǎo)致了中醫(yī)藥的治療時(shí)點(diǎn)后移，從而喪失了中醫(yī)藥在腦卒中早期救治時(shí)的突出優(yōu)勢(shì)。因此，目前她正在主導(dǎo)進(jìn)行的“十二五”支撐計(jì)劃，目標(biāo)就是爭(zhēng)取恢復(fù)早先前移的治療時(shí)點(diǎn)，使患者腦卒中一發(fā)病就能用上中醫(yī)藥。

在腦卒中急性期，中醫(yī)藥可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)辨證，持續(xù)評(píng)價(jià)，方證相應(yīng)，精準(zhǔn)治療；在腦卒中恢復(fù)期，中醫(yī)藥能幫助患者實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)、綜合康復(fù)。我們?cè)谏鐓^(qū)、二三級(jí)醫(yī)院都制定了不同層次的適宜技術(shù)，便于醫(yī)生掌握，使醫(yī)療衛(wèi)生工作重心能充分下移。比如推拿的手法對(duì)于緩解肌張力的增高能起到很好的作用；腦卒中二級(jí)預(yù)防，中醫(yī)藥能實(shí)現(xiàn)辨證用藥，整體調(diào)護(hù)，特色療法，綜合干預(yù)。

從早期救治看，必須保持中醫(yī)藥防治腦卒中時(shí)點(diǎn)前移的優(yōu)勢(shì)。目前很多腦卒中患者發(fā)病后沒(méi)有條件進(jìn)行溶栓，雖然我們進(jìn)行了廣泛的技術(shù)推廣，但很多基層醫(yī)療單位還不具備這個(gè)條件，這些患者可以不依賴影像學(xué)的結(jié)果，早期使用中醫(yī)藥。雖然現(xiàn)在影像學(xué)發(fā)展了，我們的溶栓技術(shù)血管內(nèi)治療的水平很高，但是覆蓋面還是有一定的局限性，所以我們認(rèn)為中醫(yī)藥早期干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要前移，也就是恢復(fù)到在沒(méi)有影像學(xué)之前對(duì)中醫(yī)藥的早期應(yīng)用。針對(duì)中醫(yī)藥時(shí)點(diǎn)前移的這個(gè)特點(diǎn)，我們要進(jìn)一步用新的方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，拿出循證證據(jù)，這是我們目前非常重要的一個(gè)任務(wù)。

□高穎：中醫(yī)藥腦卒中早期干預(yù)時(shí)點(diǎn)應(yīng)前移

我們目前進(jìn)行的相關(guān)研究，總體策略就是在中醫(yī)的一些理論的指導(dǎo)下，突出“病證結(jié)合”的指導(dǎo)思想，以“祛邪扶正”的整體觀為治療原則?！安　本褪悄X血管病，“證”（候）就是中醫(yī)所稱的腦血管病目前的一個(gè)狀態(tài)。不同的患者可能有不同的證候狀態(tài)，我們抓住這個(gè)狀態(tài)，從扶正祛邪的角度去進(jìn)行干預(yù)，而且依照證候演變規(guī)律、形成綜合治療方案、建立療效評(píng)價(jià)體系，把早期評(píng)價(jià)和遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)相結(jié)合，進(jìn)行多時(shí)點(diǎn)的評(píng)價(jià)，降低致殘率。實(shí)施24小時(shí)、48小時(shí)、7天、10天隨訪和動(dòng)態(tài)干預(yù)，進(jìn)行階段評(píng)價(jià)、有效性評(píng)價(jià)、安全性和依從性評(píng)價(jià)，并把腦血管病國(guó)際上的一些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用到評(píng)價(jià)中，同時(shí)也評(píng)價(jià)證候的狀態(tài)。我們希望能夠確立早期干預(yù)的方案，完善全程的干預(yù)方案，讓中醫(yī)藥能憑借循證醫(yī)學(xué)的方法和證據(jù)，納入到我國(guó)腦血管病的防治體系當(dāng)中。

為了評(píng)價(jià)在基于指南的規(guī)范治療基礎(chǔ)上，加用醒腦靜注射液治療急性缺血性卒中的實(shí)際效果，眼下高穎教授正在牽頭進(jìn)行“十二五”的國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目— —《缺血性中風(fēng)“病證結(jié)合”早期干預(yù)方案的臨床評(píng)價(jià)研究》。北京天壇醫(yī)院、急救中心、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等全國(guó)30家醫(yī)療中心參加了這項(xiàng)研究項(xiàng)目。研究方案的核心是以醒腦靜作為早期干預(yù)的主要藥物，必須在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，且每12小時(shí)一次。之后的恢復(fù)期再給予口服中藥干預(yù)。醒腦靜注射液治療急性缺血性腦卒中多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（XMAS）已經(jīng)完成了國(guó)際注冊(cè)，明年結(jié)題時(shí)將匯報(bào)這一研究結(jié)果，希望屆時(shí)能提出更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

該研究項(xiàng)目的順利推動(dòng)，將為病證結(jié)合的腦卒中干預(yù)方案提供循證證據(jù)，豐富中國(guó)腦血管病治療方法，為中醫(yī)藥治療腦卒中提供臨床用藥依據(jù)，并完善急性缺血性腦卒中指南中醫(yī)藥治療方案。

歸納卒中中醫(yī)證候演變規(guī)律

中醫(yī)藥辨證論治腦卒中的優(yōu)勢(shì)，還體現(xiàn)在個(gè)體化精準(zhǔn)治療。中藥的干預(yù)是通過(guò)干預(yù)證候，去達(dá)到治療疾病的目的。不同的患者得了中風(fēng)病，在中醫(yī)藥治療中，可能用的不是同一種藥物，有的用寒性的藥物，有的用熱性的藥物，即在疾病的發(fā)生和病理的變化有個(gè)體的差異。同時(shí)在中醫(yī)講的外在表現(xiàn)方面，患者的舌質(zhì)、舌苔表現(xiàn)不同，這就體現(xiàn)了不同的證候。比如中醫(yī)講的痰熱證，與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）有密切的相關(guān)性。痰熱證持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)或越重，神經(jīng)功能缺損的程度也越長(zhǎng)，預(yù)后就越差。因此從中醫(yī)的視角來(lái)看，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的精準(zhǔn)治療就是看證候。根據(jù)不同的證候進(jìn)行不同的干預(yù)，有的需要補(bǔ)氣，有的需要清熱，這樣對(duì)預(yù)后是很有好處的。我們開(kāi)展的一項(xiàng)研究中，痰熱證持續(xù)存在組和痰熱證消失組對(duì)比結(jié)果顯示，急性期痰熱證持續(xù)存在的患者，神經(jīng)功能缺損程度較重。

卒中急性期中醫(yī)藥介入預(yù)后更優(yōu)

“近年來(lái)我們完成了很多大樣本觀察，找到了腦卒中急性期不同時(shí)點(diǎn)中醫(yī)證候演變規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為的風(fēng)、火、痰是早期腦卒中的重要證候要素，其變化迅速，發(fā)病第6～8天是腦卒中證候變化的一個(gè)重要拐點(diǎn)，痰、瘀是腦卒中的基本病機(jī)，貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展的始終。因此，在發(fā)病一周調(diào)整中醫(yī)藥的干預(yù)和策略，對(duì)預(yù)后非常重要?！备叻f教授介紹。

同時(shí)指出，雖然找到了腦卒中中醫(yī)證候演變的規(guī)律，但還需要提出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，即需要證明這一規(guī)律可重復(fù)，如果不能重復(fù)，也就無(wú)法推廣和掌握。因此2016年上半年，高穎教授團(tuán)隊(duì)剛剛完成了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。這項(xiàng)研究主要是以辨證論治為核心的安宮牛黃丸治療中風(fēng)病急性期痰熱證，將中風(fēng)急性期患者分為兩組，內(nèi)科基礎(chǔ)治療的對(duì)照組和內(nèi)科基礎(chǔ)治療+安宮牛黃丸試驗(yàn)組。證候評(píng)價(jià)主要應(yīng)用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》和《中風(fēng)病證候要素評(píng)價(jià)量表》，疾病評(píng)價(jià)主要應(yīng)用神經(jīng)功能缺損、生活能力、殘障程度PRO量表。

這一觀察試驗(yàn)結(jié)果顯示，腦卒中急性期不同時(shí)點(diǎn)中醫(yī)證候演變規(guī)律確實(shí)存在，腦血管疾病急性期常見(jiàn)痰熱證，那么縮短痰熱證對(duì)預(yù)后有影響。觀察組間發(fā)病48小時(shí)與發(fā)病第7天痰濕證、內(nèi)火證分值降低程度，相比對(duì)照組，試驗(yàn)組確實(shí)能縮短痰熱證持續(xù)的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組痰熱證消失率為39.76%；對(duì)照組痰熱證消失率為14.46%。兩組間比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0.03]。提示加用安宮牛黃丸療效優(yōu)于內(nèi)科基礎(chǔ)治療組。

卒中恢復(fù)期中醫(yī)藥勝在全面

在腦卒中恢復(fù)期，中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在早期康復(fù)、整體康復(fù)、綜合康復(fù)和辨證康復(fù)等方面，通過(guò)中藥、針灸、推拿、泡洗、導(dǎo)引等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)這些理念，很受患者歡迎。如果只是千篇一律地服用一種藥，患者是不太愿意的。他們需要得到個(gè)體化治療方面的重視，對(duì)康復(fù)醫(yī)師的依從性才能提升，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)才能更加凸顯。

在腦卒中的康復(fù)期，高穎教授團(tuán)隊(duì)也做了相應(yīng)的功能磁共振和一些機(jī)理的探討，發(fā)表了相關(guān)文章。如針灸治療腦卒中失語(yǔ)、偏癱的機(jī)制研究結(jié)果顯示，針刺對(duì)腦缺省模式網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，可能是針刺促進(jìn)腦功能重塑的效應(yīng)機(jī)制。大腦損害通過(guò)改變區(qū)域間的功能聯(lián)系來(lái)影響語(yǔ)言理解能力，左額顳葉處出現(xiàn)的異常的腦部功能聯(lián)系可能是語(yǔ)言功能恢復(fù)的機(jī)制之一。

綜合來(lái)看，腦卒中防控關(guān)鍵與防治難點(diǎn)主要體現(xiàn)在4個(gè)階段：發(fā)病前一級(jí)預(yù)防（高危因素多樣，患者負(fù)擔(dān)繁重，發(fā)病原因復(fù)雜，早期預(yù)警困難）；發(fā)病時(shí)早期救治（出血或缺血，受影像學(xué)限制；救治延遲的問(wèn)題突出；早期溶栓受到時(shí)間窗限制）；急性期降低損傷（缺血向出血轉(zhuǎn)化，出血缺乏針對(duì)性藥物，多種并發(fā)癥并存）；恢復(fù)期注重功能康復(fù)（醫(yī)生主導(dǎo)性強(qiáng)，患者參與度低；技術(shù)要求高，社區(qū)適宜性差）；卒中二級(jí)預(yù)防減少?gòu)?fù)發(fā)（控制因素多，依從性差；抗凝風(fēng)險(xiǎn)大）。

中醫(yī)藥腦卒中預(yù)防的優(yōu)勢(shì)就在于能解決這些難點(diǎn)問(wèn)題，其主要策略在于注重“三早”：早預(yù)防、早期救治、早康復(fù)。腦卒中中醫(yī)藥綜合干預(yù)策略主要包括：將中風(fēng)病分為出血性和缺血性兩種類型。發(fā)病14天內(nèi)，出血性中風(fēng)病清熱祛瘀，化痰醒神；缺血性中風(fēng)病動(dòng)態(tài)辯證，方證相應(yīng)；發(fā)病30天內(nèi)的個(gè)體評(píng)價(jià)、分層管理的早評(píng)價(jià)；整體康復(fù)、綜合康復(fù)實(shí)現(xiàn)早康復(fù)；針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙和心理障礙，醫(yī)生、患者、社區(qū)和家庭共同制定實(shí)施康復(fù)技術(shù)方案，具有較強(qiáng)的可操作性。腦卒中高危人群的早期預(yù)防，將醫(yī)院腦卒中防控關(guān)口前移；在發(fā)病急性期，將患者及時(shí)用急救車送至醫(yī)院；在腦卒中恢復(fù)期，對(duì)失語(yǔ)、吞咽障礙、偏癱痙攣進(jìn)行針灸+中醫(yī)康復(fù)治療，可將患者下移到基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的有效銜接；在后遺癥期，則是通過(guò)社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行管理。

腦卒中綜合干預(yù)策略——

構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，明確中醫(yī)優(yōu)勢(shì)

近幾年，高穎教授團(tuán)隊(duì)還承擔(dān)了國(guó)家行業(yè)專項(xiàng)，建立了中醫(yī)藥防治腦卒中綜合干預(yù)策略——以防控為核心的全程適時(shí)干預(yù)方案與社區(qū)適宜技術(shù)轉(zhuǎn)化，從不同的層面和不同的階段形成相關(guān)的方案，以最終降低患者的病殘程度。在此基礎(chǔ)上最難的就是中醫(yī)藥評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建。為了讓國(guó)際認(rèn)可中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，與國(guó)際評(píng)價(jià)量表相匹配，我們也建立了相關(guān)的量表，以便同步地、完整地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥干預(yù)證候?qū)膊☆A(yù)后的影響。從應(yīng)用時(shí)機(jī)、適用人群到依從性、可操作性，再到疾病評(píng)價(jià)+證候評(píng)價(jià)、患者感受+結(jié)局評(píng)價(jià)、過(guò)程評(píng)價(jià)+療效評(píng)價(jià)，形成綜合評(píng)價(jià)體系。腦卒中中醫(yī)診療過(guò)程中的望、聞、問(wèn)、切四診對(duì)患者信息采集的準(zhǔn)確性，決定醫(yī)生思維判斷的一致性，在準(zhǔn)確判斷證候要素組合基礎(chǔ)上，達(dá)到病證結(jié)合，方證相應(yīng)。從患者的身體水平、活動(dòng)水平、參與水平到患者自我感覺(jué)癥狀評(píng)價(jià)疾病狀態(tài)，通過(guò)證候評(píng)價(jià)了解證候變化對(duì)疾病預(yù)后的影響，構(gòu)建療效評(píng)價(jià)體系。

更新證候診斷與評(píng)價(jià)方法

高穎教授介紹，已經(jīng)研制發(fā)表了一些獲得著作權(quán)的量表，如《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》《中風(fēng)病證候要素評(píng)價(jià)量表》《基于中風(fēng)病患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表》（PRO）。量表研制中注重將專家經(jīng)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)結(jié)合，測(cè)量技術(shù)和中醫(yī)原創(chuàng)結(jié)合、個(gè)性評(píng)價(jià)和共性特征結(jié)合，根據(jù)證候要素、應(yīng)證組合和動(dòng)態(tài)演變進(jìn)行診斷，同時(shí)進(jìn)行病證結(jié)合的階段評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。

高穎教授介紹，20世紀(jì)80年代初，北京宣武醫(yī)院孟家眉教授曾發(fā)表對(duì)辨證量表的驗(yàn)證研究文章。20年來(lái)我們中西醫(yī)結(jié)合團(tuán)隊(duì)針對(duì)這些量表繼續(xù)開(kāi)展研究，綜合醫(yī)院和西醫(yī)大夫共同進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，最終在腦卒中防治中形成中醫(yī)慢病管理模式。正在推廣的這個(gè)模式涉及全國(guó)31個(gè)示范社區(qū)，強(qiáng)調(diào)全程管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、適時(shí)及時(shí)的中藥干預(yù)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。希望中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中能進(jìn)一步提升水平，整合資源，提高大眾對(duì)中醫(yī)藥防治腦卒中的認(rèn)可度。同時(shí)任何一項(xiàng)中醫(yī)藥研究中均按國(guó)際規(guī)范開(kāi)展，加強(qiáng)國(guó)際注冊(cè)，以此提升循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級(jí)，并實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充我國(guó)的卒中指南的目標(biāo)。

高穎教授表示，要強(qiáng)化以中醫(yī)原創(chuàng)理論為核心的研究，實(shí)現(xiàn)“走出去，引進(jìn)來(lái)”的目標(biāo)。具體做法是豐富早期干預(yù)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥早期介入；利用現(xiàn)代化研究平臺(tái)，保證中醫(yī)藥的介入要遵循中醫(yī)規(guī)律；注重頂層設(shè)計(jì)，運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，提高可操作性；重視國(guó)際注冊(cè)，加強(qiáng)研究質(zhì)控，提升循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)。強(qiáng)調(diào)多學(xué)科交叉合作，建立開(kāi)放型研究平臺(tái)。

院長(zhǎng)小傳

高穎,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病中醫(yī)證治重點(diǎn)研究室主任、腦病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng), 世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)會(huì)長(zhǎng)等職。

主要從事中醫(yī)藥治療腦血管病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究以及中藥臨床藥效評(píng)價(jià)體系的研究。主持國(guó)家“973計(jì)劃”、國(guó)家重大新藥創(chuàng)制、國(guó)家科技支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金等國(guó)家級(jí)課題8項(xiàng)。培養(yǎng)研究生45名，發(fā)表論文60余篇，SCI收錄論文11篇。獲部級(jí)以上科技成果獎(jiǎng)10項(xiàng)，2013年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)李時(shí)珍醫(yī)藥創(chuàng)新獎(jiǎng)。曾被評(píng)為“北京市首屆群眾喜愛(ài)的中青年名中醫(yī)”、“全國(guó)首屆杰出女中醫(yī)師”。