增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟?；颊叱跆?/h1>
2017-01-12 21:18:36李俊李立為
浙江臨床醫(yī)學(xué) 2017年8期
李俊 李立為
增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟?；颊叱跆?/p>
李俊 李立為
心臟驟停是人類最危險的急癥，具有危害性大和發(fā)病緊急死亡率高的特點(diǎn)。心臟驟停在發(fā)達(dá)國家的死亡，每年美國和加拿大因此喪生的人數(shù)＞30萬，我國最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)每年死于心臟驟停的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人。還有資料顯示現(xiàn)在中國每年有近百萬人猝死。心臟驟停是猝死前奏，初期有效的急救和護(hù)理才是搶救成功的關(guān)鍵，若能及時有效的采取心肺復(fù)蘇措施，有可能恢復(fù)，否則會導(dǎo)致死亡。因此如何能根據(jù)病征和因地制宜及時有效的進(jìn)行醫(yī)療救護(hù)，是一門非常值得探討的課題［1］。下面就心臟驟停的發(fā)病特點(diǎn)和確診搶救措施等方面，結(jié)合我國社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)狀，就增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟?；颊咦龀醪教接?。
1 增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟?；颊叩谋匾?/h2>
增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟?；颊吣芰κ切呐K驟停發(fā)病特點(diǎn)所決定的。心臟驟停是在原來全身和心臟功能不確定的情況下，意外地發(fā)生心臟射血功能的突然停止，引起全身嚴(yán)重缺血﹑缺氧。因心臟驟停引起的死亡，醫(yī)學(xué)上稱為心臟性猝死。
第一：在正常室溫下，心臟驟停3s后，人就會因腦缺氧感到頭暈；10～20s后，人就會意識喪失；30～45s后，瞳孔就會散大；1min后呼吸停止，大小便失禁；4min后腦細(xì)胞就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害。國際公認(rèn)心肺復(fù)蘇最佳的“黃金時刻”是發(fā)現(xiàn)心臟驟停后的黃金8min。大腦缺血缺氧＞4min即發(fā)生神經(jīng)元的不可逆壞死，所以心肺復(fù)蘇力爭在最短時刻進(jìn)行。從本院不完全統(tǒng)計(jì)45例救護(hù)的時間資料看，5min以內(nèi)得到救治的10例，僅占統(tǒng)計(jì)案例的22.2%，5min心肺復(fù)蘇成功6例，成功復(fù)蘇占60%；5～10min得到救治的26例，占57%，心肺成功2例，成功率僅為7.7%；＞10min或不清楚的19例，僅1例復(fù)蘇成功。說明時間是心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵性因素。
由于心臟驟停，患者立刻失去知覺，已處于臨床死亡階段。一般人的最佳黃金搶救時間為4～6min，如果在4min之內(nèi)得不到搶救，患者隨即進(jìn)入生物學(xué)死亡階段，生還希望極為渺茫。因此對于心臟驟停的患者，不要“爭分奪秒”地去醫(yī)院，應(yīng)就地?fù)尵取Ｎ椿謴?fù)自主呼吸時，不要搬動患者以免耽誤時間，使患者進(jìn)一步病情惡化。心臟驟停具有突發(fā)性和要求救治及時性的突出特點(diǎn)，因此在離設(shè)備齊全﹑等級較高的市屬或省屬醫(yī)院較遠(yuǎn)的情況下，本著快速就地治療的原則，遍布街區(qū)的社區(qū)醫(yī)療就成為首選。與此同時，有資料顯示現(xiàn)在北京﹑上海﹑廣州以及武漢等各大中城市，交通擁堵的情況十分嚴(yán)重，因此對于“時間就是生命”心臟驟?；颊撸鐓^(qū)醫(yī)療無疑是更好的選擇［2］。
第二：有資料顯示，心臟驟停導(dǎo)致猝死的部分原因是因?yàn)樵呵熬戎卧O(shè)施不全，人員不足，初期搶救不當(dāng)造成的，一般情況下，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇需要相關(guān)的專業(yè)知識較強(qiáng)，醫(yī)院救護(hù)車要一次攜帶足夠的搶救設(shè)施（如除顫器﹑心電圖機(jī)﹑氧氣罐﹑急救箱等）到救護(hù)對象現(xiàn)場是不可能的；相對社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療器械相對較為齊全。當(dāng)然，現(xiàn)階段的社區(qū)醫(yī)療水平參差不齊，人員素質(zhì)，專業(yè)設(shè)備要想達(dá)到較為理想的狀態(tài)，還要較長時間。
第三：排除了許多非心臟病病因，心原性猝死是突然自然死亡的最常見原因，其發(fā)生有年齡特點(diǎn)。在出生后的頭6個月，由于"嬰兒猝死綜合征"，突然死亡發(fā)生率構(gòu)成第一峰。其后發(fā)生率驟降，直至45～75歲達(dá)第二峰。流行病學(xué)分析，年齡的增加是心原性猝死的危險因素：在中老年人中，心原性猝死占所有突然自然死亡的80%～90%以上。男性較女性發(fā)生率高（約4∶1）。在45～64歲間，男女發(fā)生率的差異更大幾乎達(dá)7∶1，但在65歲后，這一發(fā)生率在性別上的差異明顯減少（約2∶1）。總之，心原性猝死在性別上的差別及隨年齡的變化與冠心病的發(fā)病情況相似［3］。資料顯示，心臟驟停多發(fā)人群中，小孩和中老年人占較大的比重，社區(qū)是城市老人和小孩生活的主要場所，社區(qū)醫(yī)療介入心臟驟停的診治和預(yù)防成為必然。有對冠心病患者研究資料表明，在社區(qū)護(hù)理的干預(yù)下，提高了患者的生活質(zhì)量?；颊邔ν话l(fā)事件（心肌梗死﹑心絞痛）的應(yīng)對能力及預(yù)防能力，減少了心絞痛發(fā)作次數(shù)及頻率，從而減輕了抑郁﹑焦慮等心理障礙，對預(yù)防心臟驟停的發(fā)生起到了積極的作用，也有利于保持患者的身心健康［4］。
2 增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟?；颊吣芰Φ目赡苄?/h2>
2.1 心臟驟停的臨床表現(xiàn)和診斷 心臟驟停為嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)，以精神和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯，依次出現(xiàn)心音消失脈搏捫不到，頸動脈或股動脈搏消失，血壓測不到，瞳孔對光反射消失，意識突然喪失或在一短陣抽搐后出現(xiàn)意識喪失，呼吸繼續(xù)或呼吸停止﹑昏迷，瞳孔放大。若在醫(yī)院的監(jiān)護(hù)中可看到心電圖檢查心室纖顫，心室停搏等表現(xiàn)。可以看出心臟驟停的臨床表現(xiàn)現(xiàn)象明顯，而診斷判斷依據(jù)宜簡，最可靠而且出現(xiàn)較早的臨床現(xiàn)象是患者突然意識喪失，大動脈（如頸動脈﹑股動脈）搏動消失。此兩個征象存在，心臟驟停的診斷立刻成立。目前判斷的依據(jù)方法可通過搖動其雙肩式大聲呼喚來判斷有無反應(yīng)，如患者意識不清，呼吸及頸動脈搏動消失應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓復(fù)蘇術(shù)。
盡管社區(qū)醫(yī)生和大型醫(yī)院的專科醫(yī)生有所不同，但對北京﹑上海這樣的大城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站﹑社區(qū)醫(yī)生水平都是相對較高的，社區(qū)醫(yī)生一般是全科醫(yī)生，要求知識面廣，什么病都要了解一些，對心臟驟停類的危害性大，涉及面廣的疾病，臨床表現(xiàn)突出，判斷依據(jù)簡單的疾病應(yīng)該可以快速有效的處理。其他中小城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)該像北京市十幾年前即已開始了全科醫(yī)師的培訓(xùn)，考試合格后頒發(fā)資質(zhì)證明，這樣不斷提高社區(qū)醫(yī)生的水平，有利于今后更好地開展社區(qū)防治心臟驟停等疾病工作［5］。
2.2 心臟驟停的急救措施 對心臟驟停處理主要是立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）。在50年代末期心肺復(fù)蘇術(shù)及體外除顫技術(shù)的發(fā)展，使心臟驟停者有可能得救而存活。心臟復(fù)蘇的關(guān)鍵是恢復(fù)心跳，對心臟驟停所引起的呼吸停止與意識喪失，也應(yīng)同時進(jìn)行復(fù)蘇，否則盡管心跳恢復(fù)，而呼吸或意識未能恢復(fù)，也難以達(dá)到搶救目的，因此醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心﹑肺﹑腦復(fù)蘇技術(shù)，對搶救和治愈患者具有重要作用。心肺復(fù)蘇又可分為：（1）基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，即基礎(chǔ)生命活動的支持，旨在迅速建立有效的人工循環(huán)，給腦組織及其他重要臟器以氧合血液而使其得到保護(hù)。其主要措施包括暢通氣道﹑人工呼吸和人工胸外擠壓，被簡稱為 ABC三步曲。（2）高級心肺復(fù)蘇，旨在進(jìn)一步支持基本生命活動，恢復(fù)患者的自動心搏和呼吸。包括進(jìn)一步維持有效的通氣和換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律達(dá)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，以及恢復(fù)臟器的灌注。具體措施包括：①氣管插管；②除顫復(fù)律和（或）起搏；③建立靜脈通路。在心臟復(fù)蘇中的藥物使用。
社區(qū)醫(yī)療作為一種專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般城市社區(qū)的醫(yī)生和護(hù)士可以完成基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇，若醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療力量不足完成高級心肺復(fù)蘇，就近的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先對心臟驟?；颊哌M(jìn)行基礎(chǔ)處理，加派專業(yè)護(hù)理人員或醫(yī)生協(xié)助患者及時轉(zhuǎn)院。而對一些大城市的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療水平較高的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級的心肺復(fù)蘇完全可以對立完成，為心臟驟?；颊郀幦〉綄氋F的“黃金8min”。
2.3 心肺復(fù)蘇成功后的心理護(hù)理問題 一旦復(fù)蘇成功后，除了應(yīng)著重處理心臟驟停后導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧造成心﹑腦﹑腎等器官損害，維持有效循環(huán)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，防止繼發(fā)感染等問題進(jìn)行護(hù)理外，住院尤其出院后的心理護(hù)理也尤為重要，在此方面，社區(qū)醫(yī)療有其獨(dú)特的優(yōu)勢。冠心病，尤其是心肌梗塞的急性期，康復(fù)期及其后的慢性過程中，心臟驟停的危險性較高。在急性心肌梗塞的頭72h內(nèi)，心臟驟停的潛在危險可高達(dá)15%～20%。在心肌梗塞康復(fù)期（自第3天起至第8周內(nèi)）有室性心動過速或心室顫動史者，其心臟驟停的危險性最大，如僅予一般性措施治療，在6～12月內(nèi)的病死率高達(dá)50%～80%，其中50%為猝死。只有積極干預(yù)才能改觀預(yù)后，在18個月內(nèi)病死率可降至15%～20%以下［6］。除冠心病急性心肌梗塞外，由任何其他原因所致的基本病變的嚴(yán)重程度以及有心臟驟停史者也是心臟猝死的高危因素，是重點(diǎn)的預(yù)防對象。因此，對心臟驟停在家休養(yǎng)期間的心理護(hù)理，積極干預(yù)，解決患者心肺復(fù)蘇后產(chǎn)生的焦慮﹑恐懼和不安等心理，另一方面和患者及其家屬積極講解有關(guān)知識，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，這些方面和患者生活息息相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。
3 討論
目前國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療的工作條件參差不齊。面臨一個較大的問題是，社區(qū)醫(yī)生，尤其合格的全科醫(yī)師數(shù)量不夠﹑業(yè)務(wù)水平亟待提高。應(yīng)積極開展對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，尤其應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)對心臟驟停類似危害較大的急癥的處理。最終的目標(biāo)是讓社區(qū)醫(yī)生可以做初級乃至高級的心肺復(fù)蘇。盡管當(dāng)前的條件下，社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療條件和水平離真正達(dá)到完全救治心臟驟停急癥的要求尚遠(yuǎn)，但初級復(fù)蘇和二級預(yù)完全可以做到。
急救人員的救護(hù)技能：雖然目前我國從事急救的救護(hù)人員大部分都是專業(yè)的，但救護(hù)技能參差不齊，不能按國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所以也是急救失敗的原因之一。綜上所述，目前我國心臟驟停的復(fù)蘇成功率與國外發(fā)達(dá)國家相比還有較大差距。因此，普及急救知識（包括對特殊群體（警察﹑消防隊(duì)員等）和公眾）和進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，加強(qiáng)院前救護(hù)力量（提高急救人員待遇﹑吸引有愿望且有能力的醫(yī)護(hù)人員從事急救工作和提高他們的急救技能以及配備良好的急救設(shè)施，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的救護(hù)水平是非常重要的。
如何增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的職責(zé)，在深化醫(yī)療改革的現(xiàn)在，如何在政策上加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療的投入等問題，都是值得探討的，在此只希望在制定醫(yī)療相關(guān)政策時，能將增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟停﹑腦血管病等突發(fā)疾病的能力作為一個重要考慮的因素。
［1］ 趙偉．113例心臟驟?；颊叩脑呵凹本确治觯袊鴤麣堘t(yī)學(xué),2016,24(5):8-9．
［2］ 程莉莉．我國社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀及建議．中國市場,2013,32:51-52．
［3］ 李博,南惠卿．1028例院前急救分析．兵團(tuán)醫(yī)學(xué),2013,36(2):17．
［4］ 葉英紅,凌曉萍,吳平蘭．開展社區(qū)預(yù)防保健護(hù)理的影響因素調(diào)查．現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(5):148-149．
［5］ 劉青,陳維云, 林小志,等．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備配置現(xiàn)狀分析與政策建議．中國全科醫(yī)學(xué)學(xué),2011,14(34):3905-3907．
［6］ 陳娣,楊光田,陸再英．心臟驟停復(fù)蘇搶救的新進(jìn)展．內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(3):356-358．
武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研項(xiàng)目（WX16E26）
430030 湖北省武漢市第一醫(yī)院
李俊 李立為
增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟?；颊叱跆?/p>
李俊 李立為
心臟驟停是人類最危險的急癥，具有危害性大和發(fā)病緊急死亡率高的特點(diǎn)。心臟驟停在發(fā)達(dá)國家的死亡，每年美國和加拿大因此喪生的人數(shù)＞30萬，我國最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)每年死于心臟驟停的總?cè)藬?shù)約為54.4萬人。還有資料顯示現(xiàn)在中國每年有近百萬人猝死。心臟驟停是猝死前奏，初期有效的急救和護(hù)理才是搶救成功的關(guān)鍵，若能及時有效的采取心肺復(fù)蘇措施，有可能恢復(fù)，否則會導(dǎo)致死亡。因此如何能根據(jù)病征和因地制宜及時有效的進(jìn)行醫(yī)療救護(hù)，是一門非常值得探討的課題［1］。下面就心臟驟停的發(fā)病特點(diǎn)和確診搶救措施等方面，結(jié)合我國社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)狀，就增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟?；颊咦龀醪教接?。
1 增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟?；颊叩谋匾?/h2>
增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟?；颊吣芰κ切呐K驟停發(fā)病特點(diǎn)所決定的。心臟驟停是在原來全身和心臟功能不確定的情況下，意外地發(fā)生心臟射血功能的突然停止，引起全身嚴(yán)重缺血﹑缺氧。因心臟驟停引起的死亡，醫(yī)學(xué)上稱為心臟性猝死。
第一：在正常室溫下，心臟驟停3s后，人就會因腦缺氧感到頭暈；10～20s后，人就會意識喪失；30～45s后，瞳孔就會散大；1min后呼吸停止，大小便失禁；4min后腦細(xì)胞就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害。國際公認(rèn)心肺復(fù)蘇最佳的“黃金時刻”是發(fā)現(xiàn)心臟驟停后的黃金8min。大腦缺血缺氧＞4min即發(fā)生神經(jīng)元的不可逆壞死，所以心肺復(fù)蘇力爭在最短時刻進(jìn)行。從本院不完全統(tǒng)計(jì)45例救護(hù)的時間資料看，5min以內(nèi)得到救治的10例，僅占統(tǒng)計(jì)案例的22.2%，5min心肺復(fù)蘇成功6例，成功復(fù)蘇占60%；5～10min得到救治的26例，占57%，心肺成功2例，成功率僅為7.7%；＞10min或不清楚的19例，僅1例復(fù)蘇成功。說明時間是心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵性因素。
由于心臟驟停，患者立刻失去知覺，已處于臨床死亡階段。一般人的最佳黃金搶救時間為4～6min，如果在4min之內(nèi)得不到搶救，患者隨即進(jìn)入生物學(xué)死亡階段，生還希望極為渺茫。因此對于心臟驟停的患者，不要“爭分奪秒”地去醫(yī)院，應(yīng)就地?fù)尵取Ｎ椿謴?fù)自主呼吸時，不要搬動患者以免耽誤時間，使患者進(jìn)一步病情惡化。心臟驟停具有突發(fā)性和要求救治及時性的突出特點(diǎn)，因此在離設(shè)備齊全﹑等級較高的市屬或省屬醫(yī)院較遠(yuǎn)的情況下，本著快速就地治療的原則，遍布街區(qū)的社區(qū)醫(yī)療就成為首選。與此同時，有資料顯示現(xiàn)在北京﹑上海﹑廣州以及武漢等各大中城市，交通擁堵的情況十分嚴(yán)重，因此對于“時間就是生命”心臟驟?；颊撸鐓^(qū)醫(yī)療無疑是更好的選擇［2］。
第二：有資料顯示，心臟驟停導(dǎo)致猝死的部分原因是因?yàn)樵呵熬戎卧O(shè)施不全，人員不足，初期搶救不當(dāng)造成的，一般情況下，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇需要相關(guān)的專業(yè)知識較強(qiáng)，醫(yī)院救護(hù)車要一次攜帶足夠的搶救設(shè)施（如除顫器﹑心電圖機(jī)﹑氧氣罐﹑急救箱等）到救護(hù)對象現(xiàn)場是不可能的；相對社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療器械相對較為齊全。當(dāng)然，現(xiàn)階段的社區(qū)醫(yī)療水平參差不齊，人員素質(zhì)，專業(yè)設(shè)備要想達(dá)到較為理想的狀態(tài)，還要較長時間。
第三：排除了許多非心臟病病因，心原性猝死是突然自然死亡的最常見原因，其發(fā)生有年齡特點(diǎn)。在出生后的頭6個月，由于"嬰兒猝死綜合征"，突然死亡發(fā)生率構(gòu)成第一峰。其后發(fā)生率驟降，直至45～75歲達(dá)第二峰。流行病學(xué)分析，年齡的增加是心原性猝死的危險因素：在中老年人中，心原性猝死占所有突然自然死亡的80%～90%以上。男性較女性發(fā)生率高（約4∶1）。在45～64歲間，男女發(fā)生率的差異更大幾乎達(dá)7∶1，但在65歲后，這一發(fā)生率在性別上的差異明顯減少（約2∶1）。總之，心原性猝死在性別上的差別及隨年齡的變化與冠心病的發(fā)病情況相似［3］。資料顯示，心臟驟停多發(fā)人群中，小孩和中老年人占較大的比重，社區(qū)是城市老人和小孩生活的主要場所，社區(qū)醫(yī)療介入心臟驟停的診治和預(yù)防成為必然。有對冠心病患者研究資料表明，在社區(qū)護(hù)理的干預(yù)下，提高了患者的生活質(zhì)量?；颊邔ν话l(fā)事件（心肌梗死﹑心絞痛）的應(yīng)對能力及預(yù)防能力，減少了心絞痛發(fā)作次數(shù)及頻率，從而減輕了抑郁﹑焦慮等心理障礙，對預(yù)防心臟驟停的發(fā)生起到了積極的作用，也有利于保持患者的身心健康［4］。
2 增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟?；颊吣芰Φ目赡苄?/h2>
2.1 心臟驟停的臨床表現(xiàn)和診斷 心臟驟停為嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)，以精神和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯，依次出現(xiàn)心音消失脈搏捫不到，頸動脈或股動脈搏消失，血壓測不到，瞳孔對光反射消失，意識突然喪失或在一短陣抽搐后出現(xiàn)意識喪失，呼吸繼續(xù)或呼吸停止﹑昏迷，瞳孔放大。若在醫(yī)院的監(jiān)護(hù)中可看到心電圖檢查心室纖顫，心室停搏等表現(xiàn)。可以看出心臟驟停的臨床表現(xiàn)現(xiàn)象明顯，而診斷判斷依據(jù)宜簡，最可靠而且出現(xiàn)較早的臨床現(xiàn)象是患者突然意識喪失，大動脈（如頸動脈﹑股動脈）搏動消失。此兩個征象存在，心臟驟停的診斷立刻成立。目前判斷的依據(jù)方法可通過搖動其雙肩式大聲呼喚來判斷有無反應(yīng)，如患者意識不清，呼吸及頸動脈搏動消失應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓復(fù)蘇術(shù)。
盡管社區(qū)醫(yī)生和大型醫(yī)院的專科醫(yī)生有所不同，但對北京﹑上海這樣的大城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站﹑社區(qū)醫(yī)生水平都是相對較高的，社區(qū)醫(yī)生一般是全科醫(yī)生，要求知識面廣，什么病都要了解一些，對心臟驟停類的危害性大，涉及面廣的疾病，臨床表現(xiàn)突出，判斷依據(jù)簡單的疾病應(yīng)該可以快速有效的處理。其他中小城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)該像北京市十幾年前即已開始了全科醫(yī)師的培訓(xùn)，考試合格后頒發(fā)資質(zhì)證明，這樣不斷提高社區(qū)醫(yī)生的水平，有利于今后更好地開展社區(qū)防治心臟驟停等疾病工作［5］。
2.2 心臟驟停的急救措施 對心臟驟停處理主要是立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）。在50年代末期心肺復(fù)蘇術(shù)及體外除顫技術(shù)的發(fā)展，使心臟驟停者有可能得救而存活。心臟復(fù)蘇的關(guān)鍵是恢復(fù)心跳，對心臟驟停所引起的呼吸停止與意識喪失，也應(yīng)同時進(jìn)行復(fù)蘇，否則盡管心跳恢復(fù)，而呼吸或意識未能恢復(fù)，也難以達(dá)到搶救目的，因此醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心﹑肺﹑腦復(fù)蘇技術(shù)，對搶救和治愈患者具有重要作用。心肺復(fù)蘇又可分為：（1）基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，即基礎(chǔ)生命活動的支持，旨在迅速建立有效的人工循環(huán)，給腦組織及其他重要臟器以氧合血液而使其得到保護(hù)。其主要措施包括暢通氣道﹑人工呼吸和人工胸外擠壓，被簡稱為 ABC三步曲。（2）高級心肺復(fù)蘇，旨在進(jìn)一步支持基本生命活動，恢復(fù)患者的自動心搏和呼吸。包括進(jìn)一步維持有效的通氣和換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律達(dá)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，以及恢復(fù)臟器的灌注。具體措施包括：①氣管插管；②除顫復(fù)律和（或）起搏；③建立靜脈通路。在心臟復(fù)蘇中的藥物使用。
社區(qū)醫(yī)療作為一種專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般城市社區(qū)的醫(yī)生和護(hù)士可以完成基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇，若醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療力量不足完成高級心肺復(fù)蘇，就近的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先對心臟驟?；颊哌M(jìn)行基礎(chǔ)處理，加派專業(yè)護(hù)理人員或醫(yī)生協(xié)助患者及時轉(zhuǎn)院。而對一些大城市的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療水平較高的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級的心肺復(fù)蘇完全可以對立完成，為心臟驟?；颊郀幦〉綄氋F的“黃金8min”。
2.3 心肺復(fù)蘇成功后的心理護(hù)理問題 一旦復(fù)蘇成功后，除了應(yīng)著重處理心臟驟停后導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧造成心﹑腦﹑腎等器官損害，維持有效循環(huán)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，防止繼發(fā)感染等問題進(jìn)行護(hù)理外，住院尤其出院后的心理護(hù)理也尤為重要，在此方面，社區(qū)醫(yī)療有其獨(dú)特的優(yōu)勢。冠心病，尤其是心肌梗塞的急性期，康復(fù)期及其后的慢性過程中，心臟驟停的危險性較高。在急性心肌梗塞的頭72h內(nèi)，心臟驟停的潛在危險可高達(dá)15%～20%。在心肌梗塞康復(fù)期（自第3天起至第8周內(nèi)）有室性心動過速或心室顫動史者，其心臟驟停的危險性最大，如僅予一般性措施治療，在6～12月內(nèi)的病死率高達(dá)50%～80%，其中50%為猝死。只有積極干預(yù)才能改觀預(yù)后，在18個月內(nèi)病死率可降至15%～20%以下［6］。除冠心病急性心肌梗塞外，由任何其他原因所致的基本病變的嚴(yán)重程度以及有心臟驟停史者也是心臟猝死的高危因素，是重點(diǎn)的預(yù)防對象。因此，對心臟驟停在家休養(yǎng)期間的心理護(hù)理，積極干預(yù)，解決患者心肺復(fù)蘇后產(chǎn)生的焦慮﹑恐懼和不安等心理，另一方面和患者及其家屬積極講解有關(guān)知識，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，這些方面和患者生活息息相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。
3 討論
目前國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療的工作條件參差不齊。面臨一個較大的問題是，社區(qū)醫(yī)生，尤其合格的全科醫(yī)師數(shù)量不夠﹑業(yè)務(wù)水平亟待提高。應(yīng)積極開展對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，尤其應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)對心臟驟停類似危害較大的急癥的處理。最終的目標(biāo)是讓社區(qū)醫(yī)生可以做初級乃至高級的心肺復(fù)蘇。盡管當(dāng)前的條件下，社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療條件和水平離真正達(dá)到完全救治心臟驟停急癥的要求尚遠(yuǎn)，但初級復(fù)蘇和二級預(yù)完全可以做到。
急救人員的救護(hù)技能：雖然目前我國從事急救的救護(hù)人員大部分都是專業(yè)的，但救護(hù)技能參差不齊，不能按國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所以也是急救失敗的原因之一。綜上所述，目前我國心臟驟停的復(fù)蘇成功率與國外發(fā)達(dá)國家相比還有較大差距。因此，普及急救知識（包括對特殊群體（警察﹑消防隊(duì)員等）和公眾）和進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，加強(qiáng)院前救護(hù)力量（提高急救人員待遇﹑吸引有愿望且有能力的醫(yī)護(hù)人員從事急救工作和提高他們的急救技能以及配備良好的急救設(shè)施，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的救護(hù)水平是非常重要的。
如何增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的職責(zé)，在深化醫(yī)療改革的現(xiàn)在，如何在政策上加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療的投入等問題，都是值得探討的，在此只希望在制定醫(yī)療相關(guān)政策時，能將增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟停﹑腦血管病等突發(fā)疾病的能力作為一個重要考慮的因素。
［1］ 趙偉．113例心臟驟?；颊叩脑呵凹本确治觯袊鴤麣堘t(yī)學(xué),2016,24(5):8-9．
［2］ 程莉莉．我國社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀及建議．中國市場,2013,32:51-52．
［3］ 李博,南惠卿．1028例院前急救分析．兵團(tuán)醫(yī)學(xué),2013,36(2):17．
［4］ 葉英紅,凌曉萍,吳平蘭．開展社區(qū)預(yù)防保健護(hù)理的影響因素調(diào)查．現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(5):148-149．
［5］ 劉青,陳維云, 林小志,等．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備配置現(xiàn)狀分析與政策建議．中國全科醫(yī)學(xué)學(xué),2011,14(34):3905-3907．
［6］ 陳娣,楊光田,陸再英．心臟驟停復(fù)蘇搶救的新進(jìn)展．內(nèi)科急危重癥雜志,2009,15(3):356-358．
武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研項(xiàng)目（WX16E26）
430030 湖北省武漢市第一醫(yī)院
