文／管曉東 史錄文

為人人提供負(fù)擔(dān)得起的基本藥物是聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)之一，旨在使每一個(gè)社會(huì)成員都能有相同的機(jī)會(huì)獲得藥物，不會(huì)因?yàn)槠渌鶕碛械纳鐣?huì)權(quán)利不同而出現(xiàn)差別。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已達(dá)到中等收入國(guó)家水平，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大針對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病免費(fèi)用藥范圍，并通過對(duì)基本藥物免費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)藥品公平可及。

多國(guó)均有免費(fèi)用藥政策

國(guó)際上一般通過制定免費(fèi)用藥政策來保障藥品的公平可及。世界衛(wèi)生組織收集了2009年～2011年105個(gè)國(guó)家的醫(yī)藥概況文件，均涉及免費(fèi)用藥政策（不包括中國(guó)）。105個(gè)成員國(guó)按收入劃分，包括低收入國(guó)家22個(gè)，中等偏下收入國(guó)家31個(gè)，中等偏上收入國(guó)家27個(gè)，高收入國(guó)家25個(gè)。105個(gè)國(guó)家的免費(fèi)用藥政策覆蓋人群主要集中在無支付能力的患者、5歲以下兒童、孕婦、老年人4類人群。其中，針對(duì)無支付能力患者提供免費(fèi)藥物的國(guó)家最多，有74個(gè)，占70.5％；針對(duì)5歲以下兒童免費(fèi)的國(guó)家73個(gè)，針對(duì)孕婦免費(fèi)65個(gè)，針對(duì)老年人免費(fèi)國(guó)家最少，為59個(gè)。105個(gè)國(guó)家免費(fèi)用藥政策覆蓋藥品分為基本藥物，慢性病用藥，瘧疾、肺結(jié)核、性傳播、艾滋病等傳染病用藥以及兒童免疫規(guī)劃疫苗。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，105個(gè)國(guó)家中有30個(gè)國(guó)家針對(duì)以上特定人群和特定藥品均實(shí)現(xiàn)免費(fèi)供給。

105個(gè)國(guó)家中，有88個(gè)國(guó)家明確提及了關(guān)于免費(fèi)用藥的籌資方式，主要包括政府財(cái)政直接支付、醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)際援助。其中，有22個(gè)國(guó)家通過政府財(cái)政直接支付方式提供免費(fèi)藥品，以利比里亞為例，由于剛剛結(jié)束內(nèi)亂，政府建立了免費(fèi)用藥政策；有60個(gè)國(guó)家通過醫(yī)療保險(xiǎn)的方式進(jìn)行免費(fèi)用藥籌資，包括全民健康保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)等，以克羅地亞、黑山、土耳其等16個(gè)國(guó)家為例，通過強(qiáng)制性全民健康保險(xiǎn)對(duì)所有基本藥物或國(guó)家處方目錄中的藥物進(jìn)行全額報(bào)銷，幾內(nèi)亞、津巴布韋、巴拿馬等7個(gè)國(guó)家通過社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)部分藥物免費(fèi)供給，有37個(gè)通過國(guó)家私立保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)現(xiàn)藥物免費(fèi)使用；有5個(gè)國(guó)家通過國(guó)際援助的方式免費(fèi)提供藥物。

各國(guó)免費(fèi)用藥政策實(shí)現(xiàn)形式不盡相同，大致分為3種：針對(duì)所有藥物免費(fèi)，如博茨瓦納和贊比亞免費(fèi)提供所有藥品；特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品免費(fèi)，如沙特阿拉伯公民在所有政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免費(fèi)獲得藥品，圖瓦盧公民在公共衛(wèi)生系統(tǒng)可以免費(fèi)獲取處方藥物，烏干達(dá)患者在政府舉辦的醫(yī)院或政府指定的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，無論是門診還是住院，所有藥品均免費(fèi)提供，萊索托規(guī)定只有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥物是免費(fèi)的，在醫(yī)院就診會(huì)收取高額費(fèi)用；與醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)合，奧地利99％的人口享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對(duì)報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行全額報(bào)銷。

我國(guó)免費(fèi)用藥政策范圍不大，從國(guó)家層面目前主要針對(duì)艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、血吸蟲病等疾病用藥和兒童疫苗實(shí)施免費(fèi)政策。這些疾病免費(fèi)用藥的資金主要來源于中央財(cái)政、地方政府以及慈善基金項(xiàng)目等。除國(guó)家層面免費(fèi)用藥政策外，各地區(qū)還進(jìn)行了不同的嘗試。如北京、長(zhǎng)沙、上海等城市針對(duì)重癥或者貧困精神病患者出臺(tái)了免費(fèi)用藥政策；上海還針對(duì)農(nóng)村高血壓病人制定免費(fèi)用藥政策；浙江臨海和臺(tái)州針對(duì)高血壓、糖尿病和重癥精神病這3類慢性病患者提供國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)藥品；合肥市廬陽區(qū)自2013年開始，依托政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展針對(duì)高血壓、高血脂和糖尿病等慢性病患者免費(fèi)使用國(guó)家基本藥物的嘗試。

公共產(chǎn)品應(yīng)有屬性

促進(jìn)藥品公平可及是法律和現(xiàn)實(shí)的需求，保障包括藥品在內(nèi)的衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，是國(guó)家履行其保護(hù)健康權(quán)的重要職責(zé)之一。免費(fèi)用藥是促進(jìn)藥品公平可及的重要手段，一項(xiàng)服務(wù)是否應(yīng)當(dāng)免費(fèi)提供，需要首先考察其是否具有公共產(chǎn)品屬性。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，公共產(chǎn)品具有消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性兩個(gè)明顯特點(diǎn)。消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性是指任何一個(gè)消費(fèi)者對(duì)于某種產(chǎn)品的消費(fèi)不會(huì)影響其他消費(fèi)者的消費(fèi)，收益的非排他性指某種產(chǎn)品一旦被提供，就不能排斥社會(huì)中任何人消費(fèi)該產(chǎn)品。藥品明顯屬于消耗品，但藥品作為一種特殊的消耗品，從保障其公平可及的角度講，政府應(yīng)當(dāng)保證患者能夠持續(xù)穩(wěn)定的獲得藥品而使其具有消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性，保證患者可以不受限制的獲得藥物而使其收益沒有排他性，從而使藥品具備準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性。對(duì)于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供，一般都是通過建立公共財(cái)政，對(duì)使用者免費(fèi)提供。如疫苗的免費(fèi)接種，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，疫苗的消費(fèi)和使用收益都具有排他性，不屬于公共產(chǎn)品，但包括中國(guó)在內(nèi)，106個(gè)國(guó)家中有100個(gè)國(guó)家通過免費(fèi)提供兒童免疫接種，促使其具備準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，保證人人公平享有。因此，免費(fèi)用藥是促進(jìn)藥品公平可及的重要手段。當(dāng)然在免費(fèi)使用環(huán)節(jié)中，政府要制定合理的分配制度和檔案記錄，由醫(yī)生作為“守門人”防止過度消費(fèi)和浪費(fèi)。

免費(fèi)范圍應(yīng)側(cè)重慢性病

免費(fèi)用藥政策應(yīng)關(guān)注缺乏保障人群。缺乏保障人群分為經(jīng)濟(jì)缺乏保障和疾病缺乏保障人群。在世界衛(wèi)生組織收集的105個(gè)國(guó)家中，針對(duì)無支付能力的患者實(shí)施免費(fèi)用藥政策的國(guó)家最多，以保障這部分人患病時(shí)能夠得到最基本的醫(yī)療照顧。而缺乏保障的疾病以傳染病居多，各國(guó)免費(fèi)用藥涉及的疾病還體現(xiàn)了地區(qū)間差異，如美洲針對(duì)性病免費(fèi)、東南亞針對(duì)瘧疾免費(fèi)。結(jié)合我國(guó)免費(fèi)用藥范圍和糖尿病、高血壓等慢性病高發(fā)的現(xiàn)狀，提示了進(jìn)一步擴(kuò)大免費(fèi)用藥的方向。

基本藥物免費(fèi)是保障中國(guó)藥品公平可及的重要基礎(chǔ)。2013年7月，世界衛(wèi)生組織執(zhí)委會(huì)第134屆會(huì)議通過了“基本藥物可及性”議題，要求加強(qiáng)基本藥物的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性。中國(guó)國(guó)家基本藥物政策的根本目標(biāo)是保證人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健，解決不同地區(qū)居民藥品可及性和公平性問題。但是基本藥物報(bào)銷制度依附在現(xiàn)有醫(yī)保體系中，城鎮(zhèn)患者基本藥物政策報(bào)銷比例高于農(nóng)村居民，“公平可及”的基本藥物制度其實(shí)并不公平。105個(gè)國(guó)家中，有54個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)基本藥物免費(fèi)使用，包括萊索托、巴基斯坦和印度尼西亞3個(gè)低收入國(guó)家?；舅幬镒鳛閺乃兴幬镏绣噙x出的對(duì)大多數(shù)人群健康有重要意義的藥物，基于其目標(biāo)和實(shí)施效果，政府有責(zé)任將基本藥物作為公共產(chǎn)品提供給廣大居民，這樣既覆蓋了經(jīng)濟(jì)缺乏保障人群，又涵蓋了大多數(shù)常見病，以保證人人公平享有藥品，擴(kuò)大中國(guó)藥品公平可及的范圍。