文／本刊記者 寧艷陽

正向作用期

新中國剛成立時，公立醫(yī)院的運轉主要依靠國家財政投入以及少部分的醫(yī)療服務收入。隨著物價的變化和政府財力不足問題的加劇，政府對醫(yī)療機構的財政補助逐漸收緊，財政補助已經不足以補償公立醫(yī)院的醫(yī)療耗材費用、醫(yī)院建設費用和人員工資發(fā)放等開銷。

1954年，國家出臺“醫(yī)院藥品價格加成政策”，并在全國的醫(yī)療機構實施。國家允許醫(yī)療機構在銷售藥品時，在批發(fā)價格的基礎上進行加成，形成藥品零售價格，藥品批零差價即為藥品加成，采取免稅政策，所得全部收入都留給醫(yī)療機構。當時規(guī)定的藥品加成率，西藥不得超過15％，中成藥不得超過16％，中草藥不得超過29％。該政策日后被稱為“以藥補醫(yī)”機制。

異化期

改革開放以后，中國政府開始運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)。1979年，衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局聯合發(fā)布《關于加強醫(yī)院經濟管理試點工作的意見》，給醫(yī)院較大的自主權和機動權，以便充分發(fā)揮醫(yī)療單位的主觀能動作用。1988年，原衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局發(fā)布《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》，提出要增強醫(yī)療衛(wèi)生機構的生機和活力，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性和技術、設備潛力，擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務，為社會多作貢獻。1992年，原衛(wèi)生部印發(fā)《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，要求醫(yī)療衛(wèi)生單位以工助醫(yī)，以副補主；該文件貫徹過程中一度出現“建設靠國家，吃飯靠自己”的言論導向。

這一階段，政府財政投入不見增長，公立醫(yī)院經營理念轉向，逐漸開始強調自主經營、自負盈虧，公立醫(yī)院被推向市場。雖然一系列的衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補了醫(yī)院收入不足，但是影響了醫(yī)院公益性的發(fā)揮，醫(yī)院逐利行為普遍存在且愈演愈烈。面對人民群眾的不滿和質疑，以藥補醫(yī)機制開始被列為醫(yī)院逐利行為的誘因。

矛盾爆發(fā)期

鑒于以藥補醫(yī)作用的異化，國家開始重視其帶來的不利影響，并先后出臺了多個應對政策。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出當前衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與經濟建設和社會進步的要求還不相適應，衛(wèi)生投入不足，存在醫(yī)藥費用過快上漲的現象。文件指出，政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負有重要責任；新時期衛(wèi)生改革與發(fā)展應堅持為人民服務的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位。2000年2月，國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》，明確實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。隨后，國家又陸續(xù)出臺了10余個配套政策，其中《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關于改革藥品價格管理的意見》《關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見》《醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定》5個文件與改革以藥補醫(yī)機制直接相關。

這一時期，雖然上述文件在部分地區(qū)開展了試點，但是改革必然觸及多個群體的切身利益，實際操作過程中遇到了很多困難，此輪改革并沒有取得實質性的進展。與此同時，看病難、看病貴現象更為突出，“大處方、貴處方”日漸盛行，患者看病負擔持續(xù)加重，公立醫(yī)院公信力逐漸下降。中國社會科學院社會科學文獻出版社出版的社會藍皮書《2007年：中國社會形勢分析與預測》顯示，看病難、看病貴、就業(yè)失業(yè)問題，收入差距過大、貧富分化是當時最突出的社會問題。

試點改革期

2009年3月，中共中央、國務院公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，將改革以藥補醫(yī)機制納入“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制”部分。文件提出，公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益的原則，推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制；通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制；改革人事制度，完善分配激勵機制。緊接著，伴隨國務院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》，在醫(yī)療衛(wèi)生領域存在了近60年的以藥補醫(yī)機制，真正拉開了改革大幕。

2012年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道；醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調整醫(yī)療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。文件提出，在全國選擇300個左右縣（市）作為改革試點。2014年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關于確定縣級公立醫(yī)院綜合改革第二批試點縣的通知》，新增縣級公立醫(yī)院改革試點縣（市）700個。2015年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，提出所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

2015年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，提出推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動，促進區(qū)域內公立醫(yī)療機構同步改革。參與改革試點的公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售，由此減少的收入，通過理順醫(yī)藥價格、增加政府投入、醫(yī)院挖潛節(jié)約等途徑予以補償，確保公立醫(yī)院良性發(fā)展、基本醫(yī)保持續(xù)運行、群眾醫(yī)藥費用負擔不增加。城市公立醫(yī)院改革從試點起步，由點及面，穩(wěn)步推進，從2010年的17個公立醫(yī)院綜合改革試點城市擴展到2015年的100個，2016年增至200個。

全面改革期

2017年4月，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯合印發(fā)《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）?！锻ㄖ芬?，建立任務臺賬，明確時間表、路線圖；建立考核問責機制，把全面推開公立醫(yī)院綜合改革作為全面深化改革的重點任務，納入政府績效考核內容；考核結果與中央財政補助資金掛鉤，對真抓實干、成效明顯的地方加大激勵支持力度，對改革不力、落實不到位的地方問責追責。

按照相關文件要求，各地積極響應落實。截至2017年9月，全國所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，以藥補醫(yī)機制正式退出歷史舞臺。同時，公立醫(yī)院綜合改革工作全面開啟。