文／楊金俠

2013年4月，國家衛(wèi)生計生委出臺《關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點的指導(dǎo)意見》，提出“要在農(nóng)村地區(qū)探索開展村醫(yī)簽約服務(wù)試點工作，轉(zhuǎn)變村醫(yī)服務(wù)模式”。這標志著簽約服務(wù)試點工作在我國農(nóng)村地區(qū)正式拉開帷幕。2016年，筆者帶領(lǐng)團隊，選取江蘇省鹽城市大豐區(qū)、福建省龍巖市長汀縣、安徽省阜陽市潁州區(qū)和亳州市蒙城縣作為樣本，在4個縣（區(qū)）的22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和141個村衛(wèi)生室進行了現(xiàn)場調(diào)查，收集了村醫(yī)簽約服務(wù)工作開展情況的定性資料與定量資料。

基層首診得到逐步落實

村醫(yī)簽約服務(wù)實施以來，不僅為農(nóng)村居民提供了方便、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)，而且在促進分級診療制度逐步建立、不斷提升農(nóng)村居民健康素養(yǎng)等方面起到了重要作用。

第一，村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)施條件改善，服務(wù)項目和種類增多，年處方數(shù)逐年增加，基層首診得到逐步落實。

江蘇省大豐區(qū)從2014年開始實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提檔升級工程，在完成村衛(wèi)生室房屋建設(shè)的同時，按每個村衛(wèi)生室3萬元的標準配備電腦、空調(diào)、辦公桌椅、檢查床、輸液椅、觀察病床等設(shè)備，并為每個開展簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室配備了健康一體機。福建省長汀縣為做好村醫(yī)簽約服務(wù)的基礎(chǔ)保障工作，加快推進村衛(wèi)生室標準化建設(shè)，投資613萬元為村衛(wèi)生室配備急救設(shè)備、健康自動設(shè)備和相關(guān)健康設(shè)施，同時建立完善簽約服務(wù)中的臺賬管理、規(guī)范醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診等制度。安徽省潁州區(qū)和蒙城縣為開展村醫(yī)簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室增配了一些適宜設(shè)備，如臺式電腦、冷藏柜、簡易康復(fù)設(shè)備、中醫(yī)神燈、霧化器、吸痰器、簡易呼吸機、心電圖、耳鼻鏡、眼底鏡等；同時，開通10兆光纖寬帶，建立新農(nóng)合、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品出入庫管理等信息系統(tǒng)，并與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通。

隨著硬件設(shè)施的改善，各地村衛(wèi)生室提供的服務(wù)項目也出現(xiàn)了變化。例如，增加中醫(yī)技術(shù)對慢性病的規(guī)范治療，實行藥品零差率銷售，增加免費咨詢、專家義診、專家講座、篩查隨訪等服務(wù)，開辟綠色通道規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)等。

簽約服務(wù)促進了基層首診制度的建立，也避免了強制基層首診引發(fā)的沖突。調(diào)查收集了樣本地區(qū)村衛(wèi)生室2012年～2015年的年處方數(shù)，總體情況呈上升趨勢，且自2013年簽約服務(wù)開展以后年處方數(shù)呈大幅增加?，F(xiàn)場調(diào)查顯示，江蘇省大豐區(qū)自簽約服務(wù)開展以后，簽約對象遵醫(yī)行為大大改善，基層衛(wèi)生資源利用率提高。2013年以來，該地區(qū)村衛(wèi)生室診療人次年均增長13％；同期，區(qū)內(nèi)一級、二級醫(yī)療機構(gòu)門診人次基本持平。福建省長汀縣自簽約服務(wù)開展以后，村醫(yī)作為第一簽約責(zé)任人，村醫(yī)的門診量由原來的7.8人次／天增加到16.1人次／天。

第二，村醫(yī)培訓(xùn)機會不斷增多，服務(wù)能力及服務(wù)質(zhì)量得到提升，收入待遇隨門診服務(wù)量的增加而逐年增長，簽約服務(wù)積極性提高，醫(yī)患關(guān)系得到改善。

數(shù)據(jù)顯示，簽約后村醫(yī)的收入有所增加，簽約前村醫(yī)平均收入為35724.9元，簽約后平均收入為42386.3元。其中，江蘇省大豐區(qū)開展簽約服務(wù)后，村醫(yī)年平均收入增長了16.2％，簽約服務(wù)費直接收入占總收入比例達12％左右。參與服務(wù)的衛(wèi)生院團隊醫(yī)生在績效工資外也得到了相應(yīng)的補償，其參與健康管理的積極性也得到調(diào)動，加快了基層醫(yī)生向“健康守門人”的角色轉(zhuǎn)變。

第三，村民的健康素養(yǎng)水平和健康意識得到提高，門診就診、重點疾病控制等情況得到較大改善。

從村民的疾病控制率來看，總體上，自2013年起，高血壓、糖尿病和重性精神病患者疾病控制率均呈上升趨勢，其中高血壓與糖尿病疾病控制率提高相對顯著。

簽約服務(wù)遇共性挑戰(zhàn)

通過3省4地的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)簽約服務(wù)在取得顯著成效的同時，也面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，其中一些是共性問題。

村醫(yī)數(shù)量不足，隊伍老化嚴重。在被調(diào)查者中，年齡在40歲～50歲的村醫(yī)居多，占總?cè)藬?shù)的34.84％；60歲以上的村醫(yī)占比為11.82％，且絕大多數(shù)為退休返聘人員。如龍巖市每個村衛(wèi)生室村醫(yī)數(shù)大多是1人，每千農(nóng)業(yè)人口村醫(yī)數(shù)不足1人，且部分村醫(yī)有超齡在崗現(xiàn)象。村醫(yī)年齡老化和能力不足、村醫(yī)退出機制的不健全等，將影響簽約服務(wù)工作的推進。

村醫(yī)工作任務(wù)重、醫(yī)療風(fēng)險大。農(nóng)村地區(qū)住戶零散，村醫(yī)數(shù)量本就不足，加上基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，大量的入戶隨訪、健康檔案和網(wǎng)絡(luò)資料填報工作使村醫(yī)工作量大大增加，且對于老年村醫(yī)來說，電腦及手機數(shù)據(jù)終端操作是一大考驗。因此，對于基本醫(yī)療服務(wù)，村醫(yī)往往顧此失彼。此外，除了大豐區(qū)，其他樣本地區(qū)均未建立村醫(yī)醫(yī)療責(zé)任保險制度，出現(xiàn)醫(yī)療事故無相應(yīng)保障，已嚴重影響村醫(yī)的工作積極性。

村民簽約積極性不高，對簽約服務(wù)認識不到位。由于傳統(tǒng)健康觀念已經(jīng)根深蒂固，日常的預(yù)防保健工作在農(nóng)村地區(qū)未能得到相應(yīng)的重視，居民簽約缺乏積極性。而且，大多數(shù)簽約服務(wù)內(nèi)容僅停留在基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)范疇，簽約與未簽約享受的服務(wù)差別不大，增加了簽約服務(wù)活動開展的難度。座談中，部分村醫(yī)反映由于宣傳不到位，部分村民對簽約服務(wù)理解不夠全面、透徹，對于村醫(yī)簽約服務(wù)期望比較高，認為簽約繳費就能享受到全方位的服務(wù)，有時會出現(xiàn)半夜打電話要求村醫(yī)上門治療的現(xiàn)象。

補償機制不完善，村醫(yī)收入水平低。由于基本藥物制度的實施，村衛(wèi)生室的藥品收入大幅下降；同時，受服務(wù)能力所限，村衛(wèi)生室不能通過其他服務(wù)渠道得到補償，因此村衛(wèi)生室虧損愈加嚴重。雖然開展了簽約服務(wù)，但由于各項補助資金的時滯性以及缺乏專項補助資金，村醫(yī)很難及時、足額收到經(jīng)費與補償，村醫(yī)的工作積極性明顯降低。此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，安徽省潁州區(qū)和蒙城縣村醫(yī)年收入均在兩萬元左右，個別村醫(yī)收入在1萬元左右，村醫(yī)的生活難以為繼，部分村醫(yī)選擇辭職外出務(wù)工。

村醫(yī)養(yǎng)老問題亟待解決。通過座談交流及現(xiàn)場考察發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老問題在村醫(yī)簽約服務(wù)中依舊是呼聲強烈的部分。3個樣本省份中，僅江蘇省大豐區(qū)參照靈活就業(yè)人員使得部分村醫(yī)參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險。安徽省潁州區(qū)和蒙城縣依舊是按照村醫(yī)的工作年限給予補助。福建省除了部分符合政策的村醫(yī)享受靈活就業(yè)保障政策外，還有相當一部分村醫(yī)只能享受城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險，并且在年滿60周歲退出村醫(yī)隊伍后也不能享受相應(yīng)的生活補助。

績效機制不完善，“大鍋飯”現(xiàn)象嚴重。盡管各地在制度上已明確簽約服務(wù)工作的考核方式和基本內(nèi)容，但在實際工作層面鮮有付諸于實踐的。而且，將簽約服務(wù)的獎勵資金納入績效考核中，村醫(yī)感受并不明顯，在一定程度上挫傷了村醫(yī)的積極性。

除了上述共性問題外，調(diào)研發(fā)現(xiàn)三個樣本地區(qū)亦存在各自不同的問題。例如，簽約居民的健康知識與理念掌握情況較好，但健康行為和健康技能水平尚有提升空間；村民健康意識不強，日常隨訪、體檢等履約活動需要發(fā)放小禮物才能進行，村衛(wèi)生室財力難以維持。

放慢腳步 檢視簽約服務(wù)發(fā)展之路

在未來漫長的道路上，如何保障簽約服務(wù)能夠持續(xù)穩(wěn)步推進？不如放慢腳步，查找薄弱環(huán)節(jié)，對簽約服務(wù)實施情況進行全面檢視。

第一，加強鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生人力建設(shè)，用待遇留住人才。

村衛(wèi)生室乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力不足、后繼乏人的現(xiàn)狀，在相當長的一段時期內(nèi)無法改變。為加強鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生人才建設(shè)，調(diào)研組建議，首先，創(chuàng)新招錄機制，對于符合條件的人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理，從而引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和有執(zhí)業(yè)資格的人員到村衛(wèi)生室工作。其次，重視本土化人才培養(yǎng)，采取訂單式方式，與高校聯(lián)合定向招生、定向就業(yè)，培養(yǎng)一批留得住、用得上的本土化衛(wèi)生人員。再次，加強現(xiàn)有衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，利用計劃生育與衛(wèi)生整合的契機，對鎮(zhèn)、村兩級現(xiàn)有從事計劃生育技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生人員進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，使他們成為合格的村級醫(yī)療衛(wèi)生“守門人”。此外，根據(jù)農(nóng)村地區(qū)的實際情況，因地制宜地建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的巡診制度，尤其是在交通便捷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)半徑10公里以內(nèi)的平原、丘陵地區(qū)，這樣不僅能解決村衛(wèi)生室人力不足的現(xiàn)實問題，而且也是推進全科醫(yī)生簽約服務(wù)的有效手段。

對于村醫(yī)現(xiàn)有隊伍的培訓(xùn)，也應(yīng)重新定位。建議在明確村醫(yī)工作職責(zé)和內(nèi)容的基礎(chǔ)上，篩查出其服務(wù)能力相對薄弱的環(huán)節(jié)，依據(jù)需求有針對性的進行培訓(xùn)，避免千篇一律的培訓(xùn)模式所帶來的效率低和資源浪費等現(xiàn)象。在培訓(xùn)中，應(yīng)組織有效的考核，建立評優(yōu)機制，如頒發(fā)證書及發(fā)放獎金等，提高培訓(xùn)效果和質(zhì)量。在培訓(xùn)經(jīng)費方面，應(yīng)由地方財政列入預(yù)算，用于村醫(yī)和培訓(xùn)機構(gòu)的補貼及獎勵。

待遇是留住人才的關(guān)鍵，建議各地創(chuàng)新激勵模式，完善村醫(yī)養(yǎng)老等保障措施。對于經(jīng)濟條件好的地區(qū)可以參照江蘇省大豐區(qū)，在努力提高村醫(yī)收入的同時，為村醫(yī)爭取“準事業(yè)待遇”，通過購買企業(yè)養(yǎng)老保險、工傷保險、職工醫(yī)療保險、醫(yī)療責(zé)任保險等方式，構(gòu)建村醫(yī)職業(yè)化的立體保障。對于經(jīng)濟條件一般的地區(qū)則可參照福建省長汀縣的做法，對符合參加“城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員”養(yǎng)老政策的村醫(yī)，在自愿的基礎(chǔ)上納入?yún)⒈７秶?，其參保費用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予一定補助。

第二，創(chuàng)新支付機制，促進簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

村醫(yī)簽約服務(wù)涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等，但現(xiàn)行的支付模式依舊是對基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的分開考核、分開支付。因此建議，一方面，將各籌資渠道的經(jīng)費打包后支付，即將醫(yī)?；稹⒏骷壺斦度氲幕竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費以及相關(guān)非個人支付的費用打包后，首先匯總到當?shù)匦l(wèi)生行政部門，然后再根據(jù)考核結(jié)果統(tǒng)一支付給村醫(yī)。另一方面，可將多種支付方式相結(jié)合，如對于簽約服務(wù)包內(nèi)的免費項目可實行按人頭付費方式，對于服務(wù)包外的自費項目則實行以按項目付費方式。

第三，強化考核與評價，保證簽約服務(wù)質(zhì)量和效果。

衛(wèi)生行政部門需結(jié)合簽約服務(wù)工作實際，制定涉及服務(wù)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)范圍、安全管理、考核評價等的規(guī)范、標準和規(guī)章等。加強簽約服務(wù)工作的日常監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行服務(wù)質(zhì)量和效果考核，并將考核結(jié)果與村醫(yī)收入掛鉤。合理確定村醫(yī)的勞務(wù)收入，包括基本工資、績效工資以及簽約服務(wù)費3部分。其中，基本工資主要結(jié)合村醫(yī)的工齡、執(zhí)業(yè)資格來確定；績效工資需通過對簽約服務(wù)質(zhì)量、重點疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┕芾硇Ч⑻幏綌?shù)、簽約居民健康行為改善、健康素養(yǎng)提升等的綜合評價后確定，這部分的比例適當加大；簽約服務(wù)費則根據(jù)簽約服務(wù)對象的數(shù)量和構(gòu)成來確定。

第四，引入競爭機制，滿足居民多元化簽約服務(wù)需求。

目前，我國村醫(yī)的服務(wù)對象、工作環(huán)境相對比較固定，一般局限于所在村，基本沒有跨村簽約的情況，即使一個村衛(wèi)生室有多個村醫(yī)，簽約時也會按照“劃片”的原則負責(zé)簽約，村醫(yī)之間缺乏競爭意識，村民亦不能自由選擇和自主簽約。允許居民自由選擇簽約醫(yī)生，不僅能有效促進簽約醫(yī)生之間的競爭，還能激勵簽約醫(yī)生通過提高服務(wù)質(zhì)量來吸引更多的居民。因此，建議開展跨村簽約試點，以此來促進村醫(yī)之間的公平競爭，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。此外，為保障患者多元化的用藥需求，增強簽約服務(wù)吸引力，建議基層醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)患者病情需要適當放寬用藥品種、規(guī)格，或者參照江蘇省大豐區(qū)的經(jīng)驗，允許村衛(wèi)生室從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代購慢性病用藥。