陳正雷，張煜華

（河南大學(xué)附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院超聲科，河南鄭州450000）

超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)價(jià)

陳正雷，張煜華

（河南大學(xué)附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院超聲科，河南鄭州450000）

甲狀腺癌發(fā)病率已上升為頭頸部惡性腫瘤的首位。超聲技術(shù)作為首選技術(shù)，自引入甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）后診斷更準(zhǔn)確而規(guī)范，但仍存在缺陷：診斷的不確定性、缺乏病灶硬度及內(nèi)部微循環(huán)等重要信息。超聲造影和彈性成像等非創(chuàng)傷性技術(shù)可以彌補(bǔ)。聯(lián)合應(yīng)用多種超聲技術(shù)，可彌補(bǔ)單一應(yīng)用TI-RADS的不足，提高甲狀腺癌確診率，同時(shí)減少誤診帶來(lái)的創(chuàng)傷性檢查及治療，以提高患者的生存期和生活質(zhì)量。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；診斷，鑒別

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年上升，且隨著年齡增加，發(fā)病概率也增加。目前偶發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率可達(dá)67%，其中1 cm以下占70%～83%；甲狀腺結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié)，僅10%為惡性［1］。甲狀腺癌發(fā)病率居頭頸部惡性腫瘤的首位，也是目前增加速度最快的惡性腫瘤之一。其中甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm）的發(fā)病率亦在逐漸升高，也增加了惡性結(jié)節(jié)的診斷難度，使漏診及誤診率增加。

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查方法主要包括傳統(tǒng)超聲（US）、CT、MRI等檢查，US因其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高，尤其對(duì)＜2 cm的病灶檢出率明顯高于CT和MRI，已成為診斷和鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法［2］。隨著超聲新技術(shù)的出現(xiàn)，超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration，US-FNA）等新技術(shù)已應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷與鑒別診斷中，使甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷正確率進(jìn)一步提高。

1 US檢查

US檢查因其操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射及準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷的首選檢查方法［2］，且應(yīng)用越來(lái)越廣泛。US可從多個(gè)視角觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、內(nèi)部回聲、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、邊界及血供情況；觀察結(jié)節(jié)與甲狀腺前后被膜及周圍重要結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、食管、氣管）的關(guān)系；觀察其同側(cè)及對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。

雖US對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)較復(fù)雜，定性診斷對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高、且受診斷醫(yī)師主觀因素影響較大，以致出現(xiàn)同一結(jié)節(jié)不同醫(yī)師有不同的認(rèn)識(shí)，使診斷信息在超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師之間不能有效的表達(dá)。國(guó)外學(xué)者［3-5］在借鑒乳腺BI-RADS分級(jí)的基礎(chǔ)上，提出甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）以減少人為的診斷差異、提高診斷一致性。TI-RADS分類有Horvath等提出的幾個(gè)版本，目前認(rèn)為Kwak等提出的TI-RADS分類方法較簡(jiǎn)練實(shí)用。2011年Kwak等提出依據(jù)結(jié)節(jié)實(shí)性成分、低回聲或極低回聲、分葉狀或不規(guī)則邊緣、縱橫比＞1、微鈣化5大惡性征象進(jìn)行分類，用TI-RADS把結(jié)節(jié)分為5類：1類，甲狀腺腺體正常；2類，良性結(jié)節(jié)；3類，良性結(jié)節(jié)可能性大；4類，可疑惡性結(jié)節(jié)，根據(jù)超聲惡性征象又細(xì)分為4a（1個(gè)惡性征象）、4b（2個(gè)惡性征象）、4c（3～4個(gè)惡性征象）；5類（5個(gè)惡性征象），惡性結(jié)節(jié)可能性大。

甲狀腺癌惡性征象多表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，低回聲或極低回聲、分葉狀或不規(guī)則邊緣、縱橫比＞1，微鈣化等，不同征象間又有不同的權(quán)重，其中縱橫比＞1具有較高特異性，成為提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征圖像之一［6］；徐上妍等［7］研究認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化，鏡下見(jiàn)沙礫體，可作為甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌診斷的特征。超聲惡性征象數(shù)目增加，惡性腫瘤的擬合概率和風(fēng)險(xiǎn)也增加，但每個(gè)惡性征象的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度不同；良性結(jié)節(jié)明顯大于惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)患者的年齡大于惡性結(jié)節(jié)患者，性別與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征多見(jiàn)于Ⅵ區(qū)及同側(cè)頸部，以頸內(nèi)靜脈周圍多發(fā)。異常淋巴結(jié)一般形態(tài)飽滿、縱徑/橫徑＜2、皮質(zhì)不規(guī)則增厚、髓質(zhì)偏心或消失，內(nèi)部回聲不均勻及內(nèi)見(jiàn)微鈣化或囊性變［8］。Rago等［9］認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)與腫瘤的大小有關(guān)。鄭敏等［10］研究認(rèn)為血流速度、頻譜形態(tài)及RI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別有重要意義。研究［11］報(bào)道結(jié)節(jié)中心血管的形成是增加風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。但有學(xué)者［12］發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)血管形式、RI在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)無(wú)意義。

由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)有較多重疊性和交叉性，且當(dāng)惡性病灶較小且內(nèi)部存在較多良性結(jié)節(jié)，以及合并橋本甲狀腺炎等彌漫性病變時(shí)，甲狀腺癌的診斷更加困難，以致US對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有一定局限性。

2 UE檢查

US檢查僅能提供甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)方面的診斷信息，無(wú)法提供結(jié)節(jié)硬度等方面的信息，在結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別方面存在不足。UE是通過(guò)不同組織間的硬度差進(jìn)行成像，通過(guò)組織在外力作用下的變形程度評(píng)價(jià)生物組織硬度的技術(shù)。該技術(shù)于1991年由Ophir等［13］最早提出，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究［14-15］表明，甲狀腺良性結(jié)節(jié)相對(duì)較軟，惡性結(jié)節(jié)相對(duì)較硬，結(jié)節(jié)硬度增加與惡性風(fēng)險(xiǎn)升高有著密切聯(lián)系，組織硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，UE比臨床觸診所獲取的信息更客觀準(zhǔn)確，對(duì)診斷更有幫助，是對(duì)US的補(bǔ)充。

UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面進(jìn)一步拓展了US診斷的空間，彌補(bǔ)了US、CT、MRI等不能直接提供組織彈性的不足，在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的價(jià)值得到了肯定，臨床應(yīng)用較好?，F(xiàn)階段UE，分為壓迫性、間歇性及振動(dòng)性。3種類型各有優(yōu)勢(shì)，由于甲狀腺位置表淺，探頭可直接對(duì)其施壓而獲得彈性信息，壓迫性彈性成像更適合甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。目前，應(yīng)用UE對(duì)結(jié)節(jié)病變進(jìn)行硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不一，大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用Itoh等［16］提出的5分法和羅葆明等［17］提出的改良5分法。研究［18-19］認(rèn)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的UE評(píng)分≤3分，甲狀腺癌則為4～5分。UE作為鑒別表明甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)輔助診斷方法，具有很高的特異性和陽(yáng)性檢測(cè)率；Asteria等［20］用UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度94%、特異度81%；馮占武等［21］認(rèn)為在US檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合UE綜合分析，可提高診斷的敏感性，降低漏診率，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。

但UE的假陽(yáng)性與假陰性并不少見(jiàn)，主要原因如下：①甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)硬度有重疊交叉；②與操作者的手法、經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系；③惡性結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生囊性變或出血及良性結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化灶或纖維化時(shí)，組織硬度發(fā)生變化；④伴甲狀腺炎；⑤結(jié)節(jié)靠近氣管或頸部血管；⑥病理類型不同。

3 CEUS檢查

CEUS是經(jīng)外周靜脈注射對(duì)比劑SonoVue，CEUS對(duì)對(duì)比劑微氣泡的氣液界面產(chǎn)生強(qiáng)烈的散射回聲及諧波信號(hào)、可增強(qiáng)血流多普勒信號(hào)，通過(guò)觀察組織結(jié)構(gòu)的微血管灌注情況診斷疾病，使非創(chuàng)傷評(píng)價(jià)實(shí)質(zhì)器官的血流灌注成為可能。SonoVue在血液中溶解度較低，存留時(shí)間較長(zhǎng)，可產(chǎn)生更穩(wěn)定而持久的聲學(xué)效果，其體積小，能通過(guò)肺循環(huán)及微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)，但不能透過(guò)血管壁進(jìn)入組織間隙，是真正的血池顯像劑。

CEUS在肝臟病變中應(yīng)用已非常成熟，2012年最新版歐洲CEUS指南指出：在非肝硬化CEUS適應(yīng)證中可選擇CEUS替代CECT或CEMRI。已有較多文獻(xiàn)［22-25］研究表明，CEUS對(duì)實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的檢出及定性診斷意義重要，但在甲狀腺疾病方面的應(yīng)用仍處于積極探索應(yīng)用階段。

腫瘤是典型的血管依賴性病變，其生長(zhǎng)＞2mm時(shí)即形成新生的微血管［26］。甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS可實(shí)時(shí)顯示腫瘤微血管灌注情況，更準(zhǔn)確地呈現(xiàn)其血管密度及分布規(guī)律，可檢出直徑40μm以下的微血管［27］。甲狀腺CEUS為鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性提供了更有價(jià)值的信息，提高了診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。但較多文獻(xiàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)造影模式研究結(jié)果不一致，一般認(rèn)為良性結(jié)節(jié)造影強(qiáng)化模式表現(xiàn)為環(huán)形高增強(qiáng)或均勻增強(qiáng)，惡性結(jié)節(jié)對(duì)比劑灌注模式表現(xiàn)為多種形式，以快進(jìn)快出、快進(jìn)慢出報(bào)道較多。CEUS灌注模式與甲狀腺癌病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，癌灶內(nèi)部病理性血管增多，分布雜亂，走行不規(guī)則，分支多且血管網(wǎng)無(wú)級(jí)別差異，病理性血管壁薄，管徑粗細(xì)不均，血管盲端形成及大量動(dòng)靜脈瘺，從而使對(duì)比劑能快速進(jìn)入病灶內(nèi)。對(duì)比劑增強(qiáng)強(qiáng)度有高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)及無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入，國(guó)內(nèi)外研究［28-29］認(rèn)為對(duì)比劑增強(qiáng)強(qiáng)度與結(jié)節(jié)大小有關(guān)，小于1 cm的惡性病變?cè)煊昂笾饕欠ρ┍憩F(xiàn)，一般呈低或無(wú)強(qiáng)化，這可能與小結(jié)節(jié)新生病理性血管尚未形成、血供不豐富有關(guān)。但CDFI與CEUS表現(xiàn)并不同步，這可能與惡性腫瘤新生血管的低功效及并非所有的腫瘤血管都處于功能和開(kāi)放狀態(tài)有關(guān)［30］。袁冰等［31］研究得出甲狀腺癌造影模式呈不均勻性增強(qiáng)的表現(xiàn)。

對(duì)US定性診斷困難的甲狀腺結(jié)節(jié)行CEUS檢查，觀察微血管灌注特點(diǎn)，并使用TIC定量分析相關(guān)灌注參數(shù)，能更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。CEUS的TIC主要分析以下參數(shù)：對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間（arrival time，AT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、消退時(shí)間（decrease time，DT）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、最大斜率（β）及局部血容量（regional blood volume，RBV）等。楊琛等［32］認(rèn)為，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AT、TTP及PI間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Argalia等［33］指出TIC，尤其是DT對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有重要意義；但宋潔等［34］認(rèn)為CEUS的TIC中的AT、TTP及PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS診斷及微創(chuàng)介入治療中也存在一定的局限性：對(duì)比劑通過(guò)病灶時(shí)間較短，一次僅能觀察一個(gè)病灶或相鄰病灶的情況，不能觀察整個(gè)甲狀腺的狀況，有時(shí)需再次造影；甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)存在一定的重疊，當(dāng)部分結(jié)節(jié)表現(xiàn)不典型時(shí)，仍需結(jié)合其他超聲檢查手段。

4 US-FNA

US-FNA是指在超聲引導(dǎo)下利用細(xì)針從組織中吸取微量細(xì)胞然后行細(xì)胞病理學(xué)檢查，以達(dá)到診斷目的。US-FNA被認(rèn)為是安全有效、痛苦小、準(zhǔn)確性高的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法，在甲狀腺癌的術(shù)前診斷中有著不可替代的作用。

US-FNA是鑒別偶發(fā)結(jié)節(jié)良惡性最可靠的方法，尤其是有甲狀腺癌家族史或頸部放射線照射史的病例［35］。Russ等［36］調(diào)查發(fā)現(xiàn)日常對(duì)甲狀腺的偶發(fā)結(jié)節(jié)造成了過(guò)多的外科治療，尤其對(duì)微小乳頭狀癌的過(guò)度診斷和治療，其實(shí)大部分微小乳頭狀癌并未給患者帶來(lái)大的危害。臨床多數(shù)甲狀腺癌的診斷是依靠術(shù)后的病理診斷，因術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，造成部分甲狀腺癌患者在短期內(nèi)接受2次手術(shù)，或使非甲狀腺癌患者接受不必要的手術(shù)。目前，微創(chuàng)消融技術(shù)較手術(shù)受到更多的關(guān)注，術(shù)前的定性診斷在手術(shù)方式的選擇上尤為重要，US-FNA的出現(xiàn)滿足了上述要求。

研究［37-38］報(bào)道，US-FNA對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均很高，已成為多個(gè)國(guó)家診斷甲狀腺結(jié)節(jié)疾病，尤其是TIRADS 4類的結(jié)節(jié)的首選檢查項(xiàng)目。Hoving等［39］對(duì)5 000余例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行US-FNA及細(xì)胞病理學(xué)研究，從而制訂了不同類型甲狀腺疾病的細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但目前對(duì)＜10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)是否適于US-FNA仍有爭(zhēng)議；部分治療指南［40-41］提出，對(duì)5～10mm超聲可疑甲狀腺結(jié)節(jié)可行US-FNA，而對(duì)＜5mm的結(jié)節(jié)無(wú)明確規(guī)定。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)建議有高風(fēng)險(xiǎn)史者或有可疑超聲征象＞5mm的結(jié)節(jié)可行US-FNA［41］；超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)［42］認(rèn)為無(wú)足夠的證據(jù)證明1 cm以內(nèi)的結(jié)節(jié)可建議行US-FNA。近年來(lái)有專家［43］認(rèn)為＜5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)因穿刺活檢后病理標(biāo)本不滿意率及假陰性率較高被認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)行穿刺活檢；但亦有學(xué)者［44-45］認(rèn)為US-FNA在診斷分化型甲狀腺癌方面意義不大。臨床認(rèn)為常規(guī)行US-FNA是不必要的，但對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)史或有惡性征象的結(jié)節(jié)≥5mm時(shí)均應(yīng)行US-FNA。

US-FNA也有局限性，當(dāng)結(jié)節(jié)過(guò)小或過(guò)硬時(shí)，穿刺針尖常因達(dá)不到結(jié)節(jié)的有效部位而致使涂片后觀察不到陽(yáng)性細(xì)胞；另外，US-FNA僅能反映單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)變化和結(jié)構(gòu)改變，缺乏對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的了解，故在區(qū)別濾泡性結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤及濾泡性癌方面很困難，因?yàn)闉V泡性甲狀腺癌的確診須有腫瘤外血管浸潤(rùn)及包膜浸潤(rùn)［46］。

綜上所述，US、UE、CEUS及US-FNA分別從甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、軟硬度、內(nèi)部微循環(huán)情況，以及細(xì)胞病理學(xué)方面判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，但這幾種檢查方法都有各自的局限性，單純應(yīng)用某一種檢查方法對(duì)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷信心不足。因此，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)檢查應(yīng)在傳統(tǒng)超聲及TI-RADS分類的基礎(chǔ)上，聯(lián)合UE、CUES及US-FNA多種超聲診斷方法，將會(huì)提供更準(zhǔn)確的信息，尤其可優(yōu)化TI-RADS 4類患者的處理建議，彌補(bǔ)單一應(yīng)用某一種方法的不足，提高甲狀腺癌術(shù)前的確診率，最大限度地降低由誤診帶來(lái)的創(chuàng)傷性檢查和治療，對(duì)提高患者的生存期、生活質(zhì)量，以及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

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2016-08-02）

10．3969/j．issn．1672-0512．2017．04．039

鄭州市2015年度科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（153PKJGG069）

張煜華，E-mail：zyh5599@126．com。