王正敏

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側(cè)顱底神經(jīng)血管區(qū)良性腫瘤手術(shù)[耳顯微外科2007版(五十八)]

王正敏

側(cè)顱底腫瘤主要有頸靜脈體瘤、斜坡脊索瘤、顳骨母細胞瘤和巨細胞瘤、腦膜瘤、第Ⅺ～Ⅻ腦神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜瘤、腮腺深葉腺瘤和鼻咽纖維血管瘤。腫瘤可侵及側(cè)顱底數(shù)個分區(qū)，向顱內(nèi)擴展。如果涉及其中的神經(jīng)血管區(qū)，則必須要有比較適合的手術(shù)入路去顯露和保護頸內(nèi)動脈，控制頸靜脈竇的出血，保存面神經(jīng)和其他腦神經(jīng)的功能。以往進入側(cè)顱底的手術(shù)部位有翼腭區(qū)(Conley，1956)、頸椎前區(qū)(Conley，1966)、鼻中隔(Guiot，1968)、耳蝸區(qū)(House，1976)和下頜區(qū)(Biller，1981)等。這些手術(shù)入路都有手術(shù)區(qū)過窄而對較大腫瘤不便處理的缺點。顳上側(cè)聯(lián)合入路(Hilding，1971)的術(shù)野比較大，但有面神經(jīng)阻擋入路的不足：乳突顱后窩入路(Kempe，1970)可從顱內(nèi)顯示頸靜脈孔處腫瘤，可是由于腦膜切口太大，有并發(fā)腦脊液漏和顱內(nèi)感染的危險。Fisch(1978)的顳下窩入路可廣泛顯露側(cè)顱底的神經(jīng)血管區(qū)和其他諸區(qū)，是大型頸靜脈體瘤和顳下窩腫瘤摘除術(shù)的較理想入路。

1 顳下窩入路

顳下窩入路可全程暴露巖內(nèi)的頸內(nèi)動脈，便于控制靜脈竇的出血。按照病變部位，對面神經(jīng)施行改道，有利于開闊入路和防止面癱。由于側(cè)顱底腫瘤所侵犯的區(qū)各異，顳下窩入路有3種類型(Fisch，1978)：

A型：可進入迷路下區(qū)、巖錐和顳骨底面。

B型：除A型范圍外，可深達斜坡。

C型：可進入蝶鞍旁和鼻咽。

3型入路都要求完成部分巖骨切除術(shù)，封閉中耳腔和咽鼓管，因此，會不可避免地造成傳導性聾。在A、B兩型中，由于面神經(jīng)改道引起神經(jīng)缺血，可發(fā)生暫時性面肌無力。在C型中，因面神經(jīng)額支被牽拉可能發(fā)生同側(cè)額肌麻痹，不過這種麻痹常是可逆性的。同側(cè)傳導性聾和可能發(fā)生的暫時性面肌運動障礙，是本入路所付出的代價。

1.1 A型入路

主要適應證是大型頸靜脈體瘤。其次為對放療不敏感的中、外耳惡性腫瘤(囊性腺癌、腺泡癌、耵聹腺癌和黏液表皮樣癌等)，放療不能控制或復發(fā)的中、外耳鱗狀細胞癌，先天性膽脂瘤，頸靜脈孔區(qū)的神經(jīng)鞘膜瘤、腦膜瘤、畸胎瘤、軟骨黏液瘤以及橫紋肌肉瘤等。頸靜脈體瘤又稱化學感受器瘤(chemodectoma)或非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤。Alford和Guilford于1962年將此腫瘤分為可手術(shù)和不可手術(shù)兩類：腫瘤局限在鼓室和乳突內(nèi)的專稱鼓室球體瘤，屬于可手術(shù)類：而把侵犯頸靜脈球和顱底的稱頸靜脈體瘤，歸為不可手術(shù)類。1978年，F(xiàn)isch把發(fā)生在顳骨的體瘤統(tǒng)稱為顳骨體瘤，并按照影像學所見及術(shù)時發(fā)現(xiàn)，將顳骨體瘤分為4級：

A級：局限于中耳腔。

B級：局限于鼓室乳突區(qū)域而無骨破壞。

C級：腫瘤侵犯顳骨迷路下區(qū)和巖錐。

C1：以腫瘤侵犯頸靜脈孔骨質(zhì)和頸靜脈球為主，頸內(nèi)動脈管只有輕微受侵。

C2：有迷路下區(qū)和頸動脈管垂直段的破壞。

C3：有迷路下區(qū)、巖錐和頸動脈管水平段的破壞。

D級：腫瘤侵犯顱內(nèi)。

D1：侵入顱內(nèi)部分的直徑在2 cm以下。

D2：直徑>2 cm，但可分兩期進行手術(shù)摘除。

D3：腫瘤過大，已不可能手術(shù)。

“顱內(nèi)侵犯”的含義包括腦膜外和腦膜內(nèi)。由于腦膜外腫瘤的處理同顱外相仿，故把已進入顱腔但在腦膜外的腫瘤仍歸在C級，而D級是指侵入腦膜內(nèi)的腫瘤。

手術(shù)在全身麻醉下進行，作顳頸聯(lián)合切口，沿皮下將皮瓣翻起，顯露頸上區(qū)、腮區(qū)和顳肌。在乳突表面將骨膜剝起，形成骨膜瓣。骨膜瓣的蒂部與耳道軟骨段的后壁相連。切斷外耳道軟骨段，切除皮下部分軟骨，使耳道皮膚松弛。耳道斷端用腸線縫合成盲袋。將骨膜瓣翻轉(zhuǎn)向內(nèi)，覆蓋盲袋內(nèi)側(cè)面。在莖乳孔下、腮腺后緣確認面神經(jīng)主干。將胸鎖乳突肌牽拉向后，在舌骨水平，顯露頸內(nèi)、外動脈及第Ⅹ～Ⅻ腦神經(jīng)。結(jié)扎頸外動脈及其分支咽升動脈和枕動脈，以減少腫瘤的血供。在頸內(nèi)靜脈暫繞一道絲線而不打結(jié)以保持靜脈血向心臟回流。切除外耳道骨性段皮膚及前壁骨質(zhì)，摘除鼓膜、錘骨和砧骨。剪去鐙骨足弓而留其底板以保護內(nèi)耳。用電鉆磨去咽鼓管口內(nèi)的黏膜，填充肌肉及骨粉以封閉咽鼓管。從莖乳孔開始，開放面神經(jīng)骨管向上至膝狀神經(jīng)節(jié)為止。將這一段面神經(jīng)自骨管內(nèi)游離，改道埋在外耳道前上壁用電鉆磨成的骨槽內(nèi)。如面神經(jīng)的外膜有腫瘤粘連可將神經(jīng)外膜小心剝除，并在手術(shù)顯微鏡下仔細觀察神經(jīng)束膜是否完整。神經(jīng)束膜正常的，仍可保留神經(jīng)；束膜表面粗糙或與外膜不能分離的，表明這一段面神經(jīng)有腫瘤侵犯可能，必須切除，待腫瘤切除和止血完畢后再施行面神經(jīng)重建術(shù)。

明確中耳乳突的腫瘤范圍后，磨去乙狀竇骨板、鼓骨及乳突尖部，將乙狀竇暴露至頸靜脈球附近。在乙狀竇前后1～2 mm切開硬腦膜，借助動脈引線鉤，從乙狀竇深面穿引雙股絲線，雙道結(jié)扎乙狀竇。乙狀竇較粗，竇壁比較薄，且與硬腦膜相連，不容易扎緊，可利用一小塊肌肉夾在竇壁與絲線之間，能起到壓迫竇內(nèi)管腔的作用，還可填補竇旁切開的腦膜裂孔，阻止腦脊液漏。進一步磨去頸靜脈孔外側(cè)的骨質(zhì)，暴露頸靜脈球，使乙狀竇至頸靜脈球之前無骨質(zhì)阻擋，用拉鉤將下頜骨向前牽拉，能滿意暴露顱底頸靜脈孔和頸外動脈管外口，可見頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈經(jīng)此兩骨孔出入。第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)在頸內(nèi)動、靜脈間下行。寰椎橫突在頸靜脈孔外下方，可用手指捫及。

在剝離腫瘤之前，先結(jié)扎頸外動脈，以降低腫瘤血供，減少出血。切開乙狀竇壁，檢查長入竇內(nèi)腫瘤的范圍。極其小心地操作，將腫瘤前極從頸內(nèi)動脈外膜層或頸動脈管的骨膜細細分下。如果動脈外膜層被腫瘤浸潤或與腫瘤粘連過緊，可暫時留下在動脈壁上少許不易剝離的腫瘤，腫瘤前極的大部分游離后，再細細清除動脈壁上的殘余部分或用雙極電灼加以凝固。腫瘤上極可先從迷路骨囊上往下剝離，一般比較容易。但如有迷路瘺管存在，很可能造成內(nèi)耳損傷。腫瘤有時可破壞內(nèi)耳深達內(nèi)聽道，剝離時更需謹慎，以防損傷道內(nèi)的面神經(jīng)。腫瘤后極多在乙狀竇內(nèi)，可將竇的外壁一起切除。但需保存竇的內(nèi)壁，即顱后窩的硬腦膜，以免發(fā)生大量腦脊液和術(shù)后腦膜炎。頸靜脈孔的腦神經(jīng)如受到腫瘤浸潤，也必須切除。通常第Ⅸ腦神經(jīng)較難保留，但第Ⅹ～Ⅻ腦神經(jīng)?？膳c腫瘤分離。迷走神經(jīng)切除后，會產(chǎn)生嚴重嗆咳。嗆咳會加重腦脊液漏，有導致腦膜炎的危險。術(shù)前第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)已有麻痹表現(xiàn)，則保留這些神經(jīng)的可能性幾乎不存在。如腫瘤侵入硬腦膜內(nèi)，可將腦膜剪開，進入蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)的腫瘤可在大塊腫瘤(腦膜外)去除后再處理。通常腦內(nèi)2 cm的腫瘤還可分塊取凈。但>2 cm的腫瘤宜分期進行，即在傷口愈合后，再次手術(shù)，經(jīng)顱中、后窩摘除。剪斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，向上提起，連同靜脈內(nèi)的腫瘤和部分頸靜脈球(僅保留球的腦膜壁)一起剝出。其時有大量靜脈血從球內(nèi)的巖下竇開口涌出，可用止血力強的纖維蛋白海綿(或膠原海綿)塞至球內(nèi)，堵塞巖下竇開口，一般可以完全止住。必要時可加填游離肌肉，滴以多量纖維蛋白黏合劑，用紗布加壓數(shù)分鐘可提高止血效果。

頸內(nèi)靜脈未被結(jié)扎前，千萬不可在頸靜脈球內(nèi)填入肌肉、明膠海綿等物質(zhì)，否則，這些物質(zhì)有可能通過頸內(nèi)靜脈進入心臟、游走在體內(nèi)血循環(huán)中，引起腦、肺等重要臟器組織的栓塞。

術(shù)腔可用腹壁脂肪組織填充。如有壓力較高的多量腦脊液外漏，宜作表面帶筋膜的顳肌瓣填入乳突腔內(nèi)，并用腸線將肌瓣的周邊與乳突周圍的皮下軟組織縫合。為防止皮下血腫形成，可放置一根軟塑料管作負壓引流。用作產(chǎn)生負壓的橡皮球直徑不宜太大，一般為5.0 cm。大橡皮球所產(chǎn)生的負壓過大，會使腦脊液久漏不止。

術(shù)后并發(fā)癥主要是傳導性聾。其他并發(fā)癥還可能有：

1) 感音性聾或長期眩暈：原因是鐙骨脫位或被擠入前庭。術(shù)中保存鐙骨底板，剪去足弓，可防止這種情況發(fā)生。如有迷路瘺管存在，為了清除瘺管內(nèi)的腫瘤而犧牲內(nèi)耳，也會造成感音性聾和術(shù)后2周左右的暫時性眩暈。

2)腦脊液漏：負壓引流管內(nèi)出現(xiàn)少量腦脊液是不足為奇的，但一般不超過兩三天。如果引流出來的腦脊液量較多，持續(xù)不止，甚至從傷口中外溢，應重新打開傷口進行修復。

3)咽下困難、聲嘶和嗆咳：原因是還留有功能的Ⅸ和Ⅹ腦神經(jīng)，因有腫瘤侵犯而被切除或被手術(shù)誤傷，產(chǎn)生同側(cè)咽肌和聲帶麻痹所致，這種癥狀至少要3～6周后才為患者適應。

1.2 B型入路

此型入路可深達枕骨斜坡，接近枕骨大孔。主要適應證有斜坡脊索瘤、巖錐的皮樣囊腫、上皮樣囊腫、先天性膽脂瘤、顱咽管瘤、顱咽瘺管、漿細胞瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫，以及來自鼻咽或外、中耳的鱗狀細胞癌等。

手術(shù)麻醉和皮膚切口同A型入路。在下頜關節(jié)窩后方，分離腮腺組織后緣，顯露面神經(jīng)主干，把面神經(jīng)頰支從肌表松解，以使面神經(jīng)主干在向下移位時，不會受到過強的牽拉。在靠近顳頜關節(jié)處用電鉆在顴弓前端作2個小圓孔，然后在2孔間將其斷離。用電鉆或骨鑿切斷顴弓后端，使顴弓游離，但仍讓其與嚼肌相連。從骨緣上松解顳肌后，將游離的顴弓移向下方。此時，應注意防止面神經(jīng)頰支被牽拉過度，同時將余下的顳肌覆蓋在額支上。用電鉆磨去顳頜關節(jié)盂的周邊骨質(zhì)，將剝離子伸入關節(jié)內(nèi)，用力使下頜骨向前下脫位。使用拉鉤將下頜骨往前方牽開。作者自制一種類似肋骨牽開器的特殊自持拉鉤，能固定被牽開的下頜骨，比較方便。如腫瘤較大，為了顯露方便，可將下頜骨髁狀突切除，繼續(xù)用電鉆將鼓骨切除，剝離外耳道皮膚，摘除鼓膜及錘砧骨和鐙骨足弓。在鼓室前壁，開放咽鼓管的骨性段，抵其軟骨段后，用金剛石電鉆把巖骨外下側(cè)漸漸磨去，顯露巖骨內(nèi)的頸內(nèi)動脈，近其內(nèi)側(cè)可達破裂孔邊緣。在骨段咽鼓管之前為蝶骨大翼，于卵圓孔和棘孔處，電凝切斷三叉神經(jīng)下頜支和腦膜中動脈后，將其遠腦端連同腭帆張肌和咽鼓管軟骨段向下方移位，可深達斜坡外側(cè)緣。為了擴大深部術(shù)野，必要時可折斷翼突。此時腫瘤多可滿意暴露。根據(jù)腫瘤的不同性質(zhì)，可予剝離或分塊咬除。被侵蝕的骨質(zhì)可用金剛石鉆頭磨除，直到顯出正常骨質(zhì)為止。如果斜坡缺損較大，手術(shù)進行到斜坡對側(cè)邊緣、或其近旁的破裂孔時，要特別注意對側(cè)巖骨內(nèi)的頸內(nèi)動脈，切勿誤傷。斜坡脊索瘤體積不大，局限在斜坡的后外側(cè)、后床突之下、硬腦膜之外的范圍內(nèi)，尚可完整摘除；超過以上范圍的只能作比較保守的部分切除術(shù)，或暫時留下硬腦膜內(nèi)的殘留部分，分兩期手術(shù)完成。第二期手術(shù)經(jīng)顱中窩或顱后窩摘除。顱內(nèi)部分的腫瘤范圍過廣，侵及海綿竇、頸內(nèi)動脈甚至枕骨大孔或樞、寰椎的橫突，而突入椎管內(nèi)壓迫脊髓膜的，則只能給予放射治療，使癥狀有所緩解，但其效果是暫時性的。

腫瘤摘除完畢后，將顴弓復位，用不銹鋼絲穿過顴弓斷端的2個小孔，適當絞緊后可使復位的顴弓固定良好。若有鈦條作螺釘固定，效果更理想。傷口處理同A型入路。

術(shù)后可能的并發(fā)癥與A型入路相仿。三叉神經(jīng)下頜支在術(shù)中有損傷，可能出現(xiàn)下頜區(qū)麻木感。由于患者對這一癥狀并元明顯不適而多不介意，甚至未被察覺。

同側(cè)顳頜關節(jié)的“犧牲”，對張口咬合無明顯影響，但下頜骨髁狀突被切除后，可能引起輕度的咬合錯位。面神經(jīng)損傷的機會不大，術(shù)者可采取A型入路中面神經(jīng)改道或?qū)⑸窠?jīng)主干向下移位的方法來保護面神經(jīng)。但如腫瘤過大、入路寬度嫌不足時，可考慮切斷面神經(jīng)主干，將腮腺充分向前牽開，擴大術(shù)野。在術(shù)畢前，行神經(jīng)移植或面-舌下神經(jīng)吻合術(shù)。

1.3 C型入路

C型入路實際上是向前擴大的B型入路，可到達鼻咽、翼腭窩、咽鼓管、鞍旁、蝶竇和上頜骨背后。主要用于放射治療失敗的咽鼓管及其周圍的鱗癌、囊性腺癌和自鼻咽進入顳下窩的鼻咽纖維血管瘤等。

手術(shù)麻醉和步驟與B型入路相同，但顴弓斷離點更靠前，接近眶外側(cè)緣。要顯露翼外肌的上頭及翼內(nèi)、外板并將其斷離。近圓孔切斷三叉神經(jīng)的上頜支，磨除巖骨下方骨質(zhì)，可追蹤頸內(nèi)動脈深達海綿竇近旁。從翼外板前方可進入翼腭窩，向前外側(cè)不難探及上頜骨后壁的背面，繼而循咽鼓管進入鼻咽腔。

對放療失敗的鼻咽癌，可將軟骨段咽鼓管及腭帆張肌和腭帆提肌、莖咽腱膜和翼肌作廣泛切除，必要時可用電鉆磨除斜坡被腫瘤侵犯的部分。從鼻咽向前擴大可達鼻中隔后緣，向內(nèi)可見鼻咽部的對側(cè)，包括咽鼓管隆突及其鄰旁的Rosenmüller隱窩在內(nèi)的一部分側(cè)壁。鼻咽囊性腺癌常在顳下區(qū)和翼腭窩內(nèi)起病，早期無明顯癥狀，以后突入鼻咽，使鼻咽側(cè)壁隆起，或向上經(jīng)眶上裂浸潤眶內(nèi)容引起鼻腔呼吸障礙、突眼或眼球運動失常等臨床癥狀。所以當臨床確診時，腫瘤的侵犯范圍已比較大。由于囊性腺癌對放射線敏感性低，只能采用廣泛的手術(shù)切除及補充放療。鼻咽纖維血管瘤可進入翼腭窩和蝶竇，大型的可向上壓迫展神經(jīng)。對侵入以上范圍的腫瘤從硬腭或鼻側(cè)入路進行手術(shù)是很難達到目的的，尤其是腫瘤在鼻咽部的部分較小，使用抓鉗不易攫取時，就可以采用顳下窩入路，以充分顯露腫瘤，在腫瘤與周圍組織的界線上進行剝離。巨大的鼻咽纖維血管瘤可破壞頸內(nèi)動脈骨管和鞍旁骨質(zhì)，到達頸內(nèi)動脈和海綿竇的外側(cè)，甚至壓迫動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)。對于這種巨大纖維血管瘤也可經(jīng)顳下窩入路進行手術(shù)，但需十分謹慎。為擴大術(shù)野，必要時將面神經(jīng)向前上方移位。術(shù)前應作影像學評估，確切了解腫瘤的破壞范圍。

2 顱中窩良性腫瘤手術(shù)

中顱底入路對象是以侵犯聽關節(jié)和顳下區(qū)的良性腫瘤為主。腫瘤可有2個來源：①顱骨，骨細胞瘤、巨細胞瘤、骨軟骨瘤、骨纖維瘤和骨纖維軟骨肉瘤等；②顱內(nèi)，腦膜瘤和膽脂瘤。

手術(shù)在全身麻醉下進行。在耳前1.0 cm作垂直切口，長4.5～5.0 cm，切口下端低于顴弓1.0～1.5 cm。用拉鉤牽開皮膚，將附著于顳線上的顳肌切斷，從骨面上連同骨膜分離，形成蒂部在顳下區(qū)的肌瓣。在顳骨鱗部作出3 cm×4 cm骨窗，必要時可擴大至5 cm×6 cm。取下骨片，如無腫瘤侵犯可浸在0.9%氯化鈉溶液內(nèi)備用。用咬骨鉗去除關節(jié)區(qū)、顳下區(qū)甚至聽區(qū)的骨質(zhì)，將顳葉硬腦膜用腦膜拉鉤或腦膜自持牽開器上抬。拉鉤或腦膜板插入深度視腫瘤位置而定。通常方式是先將腫瘤外側(cè)部分作部分切除，或切開腫瘤包膜用咬鉗在吸引器連續(xù)吸血下，剜除內(nèi)容物以縮小腫瘤體積，然后顯露腫瘤的上極。在顯微鏡下，將腫瘤從腦膜表面小心分離，其間交通血管盡量用雙極電灼凝固，止血務求充分。如發(fā)生腦膜撕裂，可以縫合，或用纖維蛋白薄膜覆蓋裂口，加滴纖維蛋白黏合劑使之黏合。

如腫瘤較大，向下延深至顳下窩、舟狀窩甚至翼腭窩內(nèi)，可切斷顴弓和下頜骨髁狀突，使術(shù)野暴露更加清楚。

腮腺需往下牽拉，以擴大入口的視線，但應注意施力適當，以防面神經(jīng)因過度牽拉致傷。面神經(jīng)牽拉傷會引起面神經(jīng)顳骨內(nèi)長段神經(jīng)逆行方向的變性。動物實驗表明，強行牽拉顳外面神經(jīng)，面神經(jīng)逆行變性的范圍可上溯至其內(nèi)聽道段或顱內(nèi)段，而變性最嚴重的是在莖乳孔處的一段。面神經(jīng)如被強行拉長，失去彈性，不能回縮到原來長度或甚至被拉斷時，必須開放乳突內(nèi)的面神經(jīng)管，切除較長一段的神經(jīng)(一般在面神經(jīng)鼓室段水平)，取腓腸神經(jīng)移植。在游離腫瘤下極時，可能損傷腦膜中動脈或頜內(nèi)動脈，引起較多的出血，應注意分離或結(jié)扎。必要時可在頸上部另加切口，作舌動脈水平以上的頸外動脈結(jié)扎。如腫瘤侵犯聽區(qū)，顳骨內(nèi)面神經(jīng)必須切除時，應按切除長度移植神經(jīng)。必要時可開放內(nèi)聽道尋找面神經(jīng)近端。遠腦端通?？啥ㄔ陲D外面神經(jīng)主干或分叉處附近。另一方法是作面神經(jīng)的遠腦端與下頜神經(jīng)運動支的近腦端吻合或面-舌下神經(jīng)吻合。

腫瘤前極可達眶后區(qū)。大腫瘤可將眶壁前推，擠壓眶內(nèi)容物，甚至突破眶壁或經(jīng)眶上裂進入眶內(nèi)引起眼球突出或眼運動障礙?？稍陲@微鏡下將腫瘤自眶骨膜上小心剝離。由于進入眶內(nèi)的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)藏在腦膜與眶骨膜深面，膜外剝離腫瘤一般不會損及上述神經(jīng)。

清除最困難的部位是腫瘤的內(nèi)側(cè)部分，尤其是體積大的或近中線的腫瘤可與頸內(nèi)動脈和海綿竇十分貼近或粘連，分離這一部位的腫瘤應在顯微鏡下進行，切勿穿破血管。

中顱底手術(shù)切除的深度勿超過咽鼓管區(qū)內(nèi)緣，這樣損傷海綿竇和頸內(nèi)動脈的機會一般不大。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.023

2017-03-16)