張少鳳 謝珠紅 鐘愛(ài)英 高江美 金燕

經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合EMS碎石清石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)配合

張少鳳 謝珠紅 鐘愛(ài)英 高江美 金燕

目的 探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲氣壓彈道（EMS）碎石清石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)配合及護(hù)理。方法 回顧總結(jié)行擇期手術(shù)50例結(jié)石患者的術(shù)前心理護(hù)理及器械準(zhǔn)備、術(shù)中配合及相關(guān)護(hù)理。結(jié)果 50例患者中無(wú)一例由于器械原因或護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或改變手術(shù)方式等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石術(shù)具有碎石率高、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療結(jié)石效果顯著。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石術(shù) 泌尿系統(tǒng)結(jié)石 手術(shù)配合

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，泌尿外科碎石技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲氣壓彈道（EMS）碎石術(shù)，已成為目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要手段之一。主要治療各種輸尿管上段結(jié)石﹑腎大結(jié)石﹑鹿角形結(jié)石﹑多發(fā)性及感染性等復(fù)雜結(jié)石［1］。其首次實(shí)現(xiàn)了碎石和清石的同步進(jìn)行腔內(nèi)碎石，不但安全有效，且在治療中無(wú)熱效應(yīng)產(chǎn)生，不會(huì)損傷組織及黏膜，且恢復(fù)快﹑并發(fā)癥少。本院自2015年10月至2016年10月采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合瑞士第5代混合動(dòng)力超聲氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石﹑腎結(jié)石﹑感染性腎結(jié)石50例患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例患者，男34例，女16例；年齡23～75歲，平均年齡48.5歲。雙側(cè)腎結(jié)石24例，其中有1例伴有感染，單側(cè)完全性鹿角型結(jié)石腎19例，輸尿管上段結(jié)石7例。所有患者術(shù)前都完善各項(xiàng)檢查如超聲﹑靜脈腎盂造影﹑CT等明確診斷，以排除禁忌。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，將輸尿管導(dǎo)管F6逆行插入至腎盂，然后插好雙腔導(dǎo)尿管，再把導(dǎo)管尾端用薄膜敷貼將雙腔導(dǎo)尿管粘在一起固定穩(wěn)妥，尾端接生理鹽水造成人工腎盂積水。然后取俯臥位，消毒鋪巾，連接B超機(jī)，在B超定位下將腎穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，再以穿刺針為中心，小尖刀切開(kāi)皮膚約0.5cm，然后拔出穿刺針，置入斑馬導(dǎo)絲，再用筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張至F20，置入腎鏡，檢測(cè)到結(jié)石后，在液壓沖洗泵灌注下行氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)擊碎較大的結(jié)石，然后聯(lián)合超聲進(jìn)一步粉碎結(jié)石，最后負(fù)壓吸引出碎石至體外收集瓶?jī)?nèi)。清除結(jié)石后，最后沿斑馬導(dǎo)絲置入進(jìn)口雙J管，退鏡置入腎造瘺管，連接引流袋，如引流通暢無(wú)明顯活動(dòng)性出血，患者取仰臥位，取出輸尿管導(dǎo)管。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前訪視：術(shù)前1d訪視患者，了解病情及心理反應(yīng)，介紹手術(shù)室的環(huán)鏡，掌握各項(xiàng)生命體征﹑患病史﹑藥敏史﹑應(yīng)用狀態(tài)﹑生活背景及接受手術(shù)的態(tài)度等，詳細(xì)認(rèn)真向患者及其家屬進(jìn)行手術(shù)注意事項(xiàng)，手術(shù)流程及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)介紹，緩解患者術(shù)前焦慮及恐懼心理，評(píng)估患者手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，制定個(gè)性化的護(hù)理方案［2］。消除患者疑慮，增強(qiáng)患者信心，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。（2）物品準(zhǔn)備：瑞士第五代EMS混合動(dòng)力碎石清石機(jī)﹑B超聲檢測(cè)儀﹑WOLF腎鏡﹑液壓沖洗泵﹑STORZ冷光源電視攝像系統(tǒng)，認(rèn)真檢查確保儀器性能良好。手術(shù)器械及一次性物品：探針鞘﹑5mm扳鉗﹑8mm扳鉗﹑新型vario手控器及3.3mm的探針兩根﹑pn3手控器及2.0mm的探針一根﹑WOLF膀胱鏡﹑一次性腎穿刺造瘺包﹑斑馬導(dǎo)絲﹑進(jìn)口雙J管﹑F6輸尿管導(dǎo)管﹑腹腔鏡護(hù)套﹑沖洗管﹑3000ml生理鹽水﹑一次性手術(shù)包等。

1.4 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合：①術(shù)前核對(duì)：手術(shù)醫(yī)生﹑麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士按《手術(shù)安全核查表》共同核對(duì)患者姓名﹑住院號(hào)﹑性別﹑年齡﹑診斷﹑手術(shù)名稱及部位等，確保手術(shù)部位和手術(shù)方式準(zhǔn)確無(wú)誤。②正確放置儀器：STORZ冷光源電視攝像系統(tǒng)放在健側(cè)上方術(shù)者的對(duì)面，B超機(jī)放在健側(cè)下方，EMS混合動(dòng)力碎石清石機(jī)，液壓沖洗泵放在術(shù)者一側(cè)，理順各線路并正確連接，打開(kāi)EMS儀器，調(diào)節(jié)好參數(shù)，腎臟-0.01～-0.03MP，輸尿管-0.06～-0.07MP，在主機(jī)超聲面板上設(shè)置好能量60%～80%，在彈道面板上設(shè)置好能量100%，頻率8～12Hz。③正確安置體位：患者氣管插管全身麻醉先為截石位后為俯臥位。截石位時(shí)上肢置于身體兩側(cè)，避免上肢外展損傷臂叢神經(jīng)，雙下肢置于放有軟墊的支腿架上，外展角度不可過(guò)大，以＜90°為宜，防止腓總神經(jīng)及韌帶損傷，俯臥位時(shí)腎連接好超聲聯(lián)合彈道手柄及負(fù)壓吸引管區(qū)對(duì)準(zhǔn)腰橋，應(yīng)在患者胸腹部膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)墊一軟枕，雙手置于頭部?jī)蓚?cè)，頭偏向一側(cè)，確保不影響呼吸循環(huán)功能的同時(shí)，充分暴露手術(shù)野，以患者舒適安全并有利于觀察為原則［3］。（2）器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提前15min上臺(tái)，將超聲手柄與3.3mm的探針連接，并用5mm的小扳鉗擰緊后放于臺(tái)上，再連接彈道手柄與探針，并擰緊，連接好負(fù)壓吸引管。

1.5 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后先關(guān)閉系統(tǒng)面板上的超聲能和氣壓彈道能的待機(jī)開(kāi)關(guān)，再關(guān)閉系統(tǒng)電源及吸附調(diào)控開(kāi)關(guān)，最后關(guān)閉空氣壓縮機(jī)開(kāi)關(guān)，空氣壓縮機(jī)每次使用后都必須排除余氣，使氣壓歸零，防止氣壓殘留影響儀器壽命，EMS機(jī)保持清潔干燥，做到專人保管，定點(diǎn)放置。手術(shù)器械送供應(yīng)室清洗消毒。

2 結(jié)果

50例結(jié)石患者Ⅰ期完成腎鏡下超聲氣壓彈道碎石49例，碎石率為98%，其中有1例雙側(cè)腎結(jié)石伴嚴(yán)重感染而進(jìn)行Ⅱ期碎石。術(shù)中未出現(xiàn)大出血，手術(shù)時(shí)間為120～180min，無(wú)感染﹑尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

術(shù)前正確安置體位防止并發(fā)癥的發(fā)生，該手術(shù)由截石位改為俯臥位時(shí)，應(yīng)先平臥，放平肢體時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止大量血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭［4］。另外，還應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，因?yàn)榇┐痰奈恢迷诘?1～12肋下線，有可能會(huì)損傷胸膜，并且俯臥位對(duì)患者的呼吸也有一定的影響［5］。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中患者體溫顯著下降，國(guó)外研究表明，圍手術(shù)期輕度低體溫可明顯增加圍手術(shù)期的失血量和輸血量［6］。所以灌注液的溫度應(yīng)在37℃左右，房間溫度在24℃～26℃。手術(shù)期間還注意調(diào)節(jié)入水量，以輸尿管導(dǎo)管內(nèi)加壓灌注液體，碎石清石過(guò)程中應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)負(fù)壓和灌注水流大小，液壓沖洗泵壓力設(shè)置在200mmHg左右，流量200～400ml/ min，若水壓連續(xù)沖洗時(shí)應(yīng)將壓力調(diào)高，流量調(diào)小，若需要脈沖時(shí)應(yīng)將壓力調(diào)低，流量調(diào)高，沖洗泵壓力過(guò)高，流量過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致生理鹽水大量吸收，引起水中毒及增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若壓力泵壓力及流量過(guò)小，則難以保證手術(shù)野清晰，不利于手術(shù)操作。注意更換灌注液及更換或清理負(fù)壓引流瓶。術(shù)中氣壓彈道手柄禁止進(jìn)水，氣壓道彈探針上僅有一個(gè)回彈帽，防止丟失，超聲手柄必須用小扳鉗擰緊，否則容易損傷手柄和探針，超聲手柄連接探針后必須在有水和負(fù)壓的環(huán)境下工作，超聲手柄工作時(shí)要與鏡子同軸運(yùn)行，否則易損傷探針，所以作者在手術(shù)時(shí)一般備兩根超聲探針。EMS碎石清石術(shù)將氣壓彈道碎石和高效能超聲碎石系統(tǒng)﹑負(fù)壓吸引系統(tǒng)相結(jié)合，對(duì)不同成分的結(jié)石均有粉碎作用，混合動(dòng)力碎石清石不僅能縮短碎石時(shí)間，還可降低碎石殘留率，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成額外損傷，而高齡﹑感染﹑腎臟積膿者均可耐受，同時(shí)負(fù)壓吸引系統(tǒng)可維持患者機(jī)體至低壓或無(wú)壓狀態(tài)，避免術(shù)中感染性結(jié)石的細(xì)菌被沖壓入血發(fā)生膿毒敗血癥［7］。經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合超聲碎石清石機(jī)的應(yīng)用，解決了傳統(tǒng)大通道引起的損傷大，結(jié)石殘留率高，手術(shù)并發(fā)癥多等問(wèn)題，明顯降低了術(shù)中及術(shù)后大出血的可能性，提高了手術(shù)的安全性［8］。手術(shù)器械應(yīng)輕拿輕放，防止碰撞，因EMS操作器械的配件較小，管腔細(xì)長(zhǎng)，所以術(shù)后清洗應(yīng)拆至最小部件，注意細(xì)小部件勿丟失，，管腔用高壓水槍沖洗，為了防止小配件的丟失，作者將手術(shù)器械拍照做成圖譜，然后在清洗的時(shí)候?qū)χ鴪D譜去核對(duì)，至今未發(fā)生過(guò)器械的丟失，并嚴(yán)格按腔鏡流程清洗后等離子滅菌處理。

總之，EMS碎石清石系統(tǒng)結(jié)合PCNL技術(shù)治療腎結(jié)石是近年來(lái)泌尿外科開(kāi)展的微創(chuàng)新技術(shù)，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，必須熟練掌握儀器的使用﹑清洗和保養(yǎng)消毒，熟悉手術(shù)步驟，正確安置體位，良好的手術(shù)配合，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

［1］ 闞燕．EMS碎石術(shù)在治療泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用及配合．安徽醫(yī)學(xué),2011,32(5):668-669．

［2］ 楊麗．前饋控制在手術(shù)室護(hù)理缺陷中的應(yīng)用探討．中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(12):113-115．

［3］ 鐘愛(ài)英．經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合．浙江醫(yī)學(xué)教育,2012,11(5):34-36．

［4］ 謝力全．關(guān)于EMS碎石術(shù)在治療泌尿系結(jié)石中應(yīng)用和手術(shù)配合．中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(15):567-568．

［5］ 谷曉麗．經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)配合．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,25(1):93-95．

［6］ 曾清．經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的手術(shù)配合．腹腔鏡外科雜志,2011,16(11):813-818．

［7］ 皺德東,劉曉輝．經(jīng)皮腎鏡EMS碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果探析．中國(guó)繼續(xù)教育,2015,7(12):108-109．

［8］ 黃勇平,黃群,梁慶祖,等．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)治療腎鑄型結(jié)石．右江名族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(4):479-480．

Objective To explore the operative cooperation and nursing of lithotripsy combined with PCNL and EMS treats calculi in urinary system. Methods The preoperative psychological care and equipment preparation，intraoperative coordination and related nursing of 50 calculi cases underwent elective operations were reviewed and summarized. Results No one was prolonged surgical time or changed the way of operation or other related complications due to inadequate equipment or poor care in 50 cases. Conclusion Lithotripsy combined with PCNL and EMS has a remarkable effect on calculi with the advantages of high lithotripsy rate，short operation time，rapid recovery and fewer complications.

Lithotripsy combined with PCNL and EMS Calculi in urinary system Operative cooperation

312030 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院