王中魯，石宇杰，張健，董洪玲，張亮

· 綜述 ·

心力衰竭的內(nèi)科器械治療進(jìn)展

王中魯1，石宇杰1，張健1，董洪玲1，張亮1

我國(guó)心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）發(fā)病率較高，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危及生命，而且增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，減少心衰患者再住院率成為很多研究的目標(biāo)[1]。同時(shí)，減輕癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量，對(duì)患者同樣重要[2]。心衰病因可以概括為原發(fā)性心肌損害及心臟負(fù)荷過(guò)重[3]。指南指導(dǎo)下的藥物治療（GDMT）是心衰治療的基石，能夠提高患者的生存率及生活質(zhì)量[4]。多數(shù)心衰患者雖然經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的藥物治療，但心功能改善欠佳，而器械聯(lián)合GDMT優(yōu)化治療能取得更好的治療效果。本文將對(duì)心衰內(nèi)科器械治療方法作一綜述。

1 血運(yùn)重建治療

三分之二的收縮性心衰是由心肌缺血導(dǎo)致，并且缺血導(dǎo)致的左室功能障礙患者比非缺血患者死亡率高[5]。因此，在心衰治療中，首先應(yīng)評(píng)估患者心肌缺血情況。缺血性心肌?。↖CM）患者再血管化聯(lián)合GDMT能有效改善癥狀及預(yù)后。冠狀動(dòng)脈再血管化包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCI成為再血管化的主要方式。研究顯示[6]，PCI能有效改善缺血性心肌病患者的心功能。PCI過(guò)程中應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏能夠顯著降低高危缺血性心肌病患者（左室射血分?jǐn)?shù)＜30%，BCIS-1危險(xiǎn)評(píng)分≥8分）的手術(shù)并發(fā)癥及全因死亡率[7]。

2 經(jīng)皮瓣膜置換及修復(fù)治療

以往外科手術(shù)換瓣是心臟瓣膜病引起的心衰最主要的治療方式，隨著技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)器械治療彌補(bǔ)了外科手術(shù)治療的缺陷。Inoue等[8]1984年首先提出了經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，即經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）。國(guó)內(nèi)外大量臨床研究表明，PBMV后近期和5～10年中遠(yuǎn)期預(yù)后良好，其療效與外科閉式分離相當(dāng)。侯子山等[9]在隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，PBMV術(shù)后＞10年遠(yuǎn)期預(yù)后良好，大多數(shù)患者心功能改善，生活質(zhì)量提高，且部分患者推遲了換瓣時(shí)間，延長(zhǎng)了壽命。二尖瓣反流的患者藥物治療效果有限，EVERST研究顯示[10]，二尖瓣夾（Mitra Clip）的操作比較安全并能有效降低二尖瓣反流，EVERST Ⅱ研究顯示[11]，Mitra Clip能夠有效治療嚴(yán)重二尖瓣反流，進(jìn)行亞組分析，年齡≥70歲、左室射血分?jǐn)?shù)＜60%和功能性反流的患者，其治療效果不劣于外科手術(shù)[12]。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）是高齡、重度心功能不全的主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者外科手術(shù)的安全有效的替代選擇。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）心臟瓣膜病管理指南[13]將TAVI手術(shù)的適應(yīng)癥限定為外科換瓣（SAVR）禁忌或高危的AS患者，對(duì)于合并心功能不全的高危AS患者TAVI手術(shù)療效肯定。PARTNER研究表明[14]，對(duì)于重度AS合并心功能不全的患者，TAVI組與SAVR組的30 d及1年全因死亡率無(wú)明顯差異，并且TAVI術(shù)后患者心功能得到改善。OBSERVANT研究顯示[15]，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)＜35%的重度AS患者，TAVI組與SAVR組間的不良心血管事件無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于重度AS的患者，TAVI有效性及安全性均不亞于SAVR。

3 先天性心臟病封堵治療

我國(guó)每年新出生的先天性心臟病即先心病患兒約15～20萬(wàn)，如未及時(shí)治療，最終將導(dǎo)致心衰。心衰早期，有效的器械干預(yù)可以改善患者心功能。Masure等[16]成功使用Amplatzer自膨脹性蘑菇傘裝置關(guān)閉導(dǎo)管未閉并取得了良好的效果。King TW等[17]首先采用雙面?zhèn)阊b置成功封堵房間隔缺損。1998年，Lock率先應(yīng)用Rashkind雙傘堵塞裝置關(guān)閉室間隔缺損。目前國(guó)內(nèi)外仍有許多學(xué)者致力于介入材料及方法學(xué)研究，不斷完善封堵裝置，提高生物相容性。

4 射頻消融及起搏器治療

心律失常性心肌?。ˋIC）患者由于治療目標(biāo)不同（包括控制心室率、心律或解除心室不同步），故其治療策略也不同。常用的治療策略包括藥物、導(dǎo)管消融術(shù)及體外裝置。導(dǎo)管介入在AIC治療中頗具優(yōu)勢(shì)，射頻消融心律失常成功率明顯高于藥物治療。室性期前收縮（PVCs）導(dǎo)致的AIC，若藥物治療無(wú)效或發(fā)生心功能下降，則可進(jìn)行射頻消融治療[18]。Yokokawa等[19]研究發(fā)現(xiàn)將PVCs負(fù)荷降低80%可以使大部分心衰患者左室功能恢復(fù)。合并房顫的充血性心衰患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)維持竇性心律后，患者獲益很大[20]。對(duì)于心衰合并房顫、房撲的患者，節(jié)律控制效果優(yōu)于心室率控制[21,22]。研究顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)正常的心動(dòng)過(guò)緩患者（包括竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯），雙腔起搏可以避免出現(xiàn)左室重構(gòu)和收縮功能下降[23]。

5 經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）

肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者左室流出道變窄使左室壓力增高，其最主要的病理生理改變?yōu)樽笫沂鎻埞δ苷系K，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣短等心衰癥狀，此型心衰即為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。藥物（β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑等）治療是HOCM的首選，不能耐受藥物治療或效果不佳的心衰患者，可以尋求微創(chuàng)介入手術(shù)改善臨床癥狀。HOCM伴發(fā)左室流出道梗阻的患者，PTSMA可使其肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄，收縮力下降，從而擴(kuò)大左室流出道，進(jìn)而改善臨床癥狀[24]。一些研究顯示PTSMA與外科手術(shù)比較，其安全性及預(yù)后并不亞于外科手術(shù)[25]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PTSMA容易出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、急性左心衰、冠狀動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)該嚴(yán)格篩選手術(shù)患者。

6 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療

約二分之一心臟病患者死于心衰，尤其是中度癥狀的患者，隨時(shí)可能因室性心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)緩及心臟停搏而猝死[4]。有研究顯示，ICD可降低心衰患者病死率。有研究證實(shí)急性心肌梗死后40 d內(nèi)的患者，ICD植入并不能帶來(lái)獲益，因此，歐洲指南中明確規(guī)定心肌梗死＞40 d的患者植入ICD為IA類推薦。對(duì)于一般狀況良好，預(yù)期壽命＞1年的心衰患者，經(jīng)GDMT治療3個(gè)月后，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，植入ICD為I類推薦。

7 心臟再同步化（CRT）治療

CRT治療心衰的效果肯定。臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示，CRT通過(guò)改善房室、心室間收縮協(xié)調(diào)性及同步性，提高左室功能，改善頑固性心衰患者癥狀、提高生活質(zhì)量，降低患者再住院率及全因死亡率。研究證實(shí)，CRT不僅能提高心衰患者的生存率，減少再住院率，還可提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，減小收縮期及舒張期左室內(nèi)徑。歐洲指南對(duì)心功能（NYHA分級(jí)）Ⅱ～Ⅳ，經(jīng)GDMT治療后左室射血分?jǐn)?shù)≤35%，心電圖呈現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS波時(shí)限≥150 ms的竇性心律心衰患者，植入CRT為Ⅰ類推薦[4]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外心衰患病率和死亡率均較高。單純的藥物治療效果有限，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，器械已成為治療心衰的重要方式。藥物聯(lián)合器械治療能夠更有效地改善心衰患者癥狀，降低其再住院率及死亡率。但目前一些器械治療的術(shù)式、器械仍然存在缺陷，這需要我們進(jìn)一步研究，以更好地適應(yīng)患者的需要。

[1] Stewart S,Jenkins A,Buchan S,et al. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK[J]. Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-71.

[2] Ekman I,Cleland JG,Andersson B. Exploring symptoms in chronic heart failure[J]. Eur J Heart Fail,2005,7(5):699-703.

[3] 葛均波,徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第八版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:163.

[4] McMurray JJ,Shaw LK,Anker SD,et al. for the ESC Committee for the Practice Guidelines. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J,2012,33(14):1794-827.

[5] Kelker GM,Shaw LK,O’Connor CM. A standardized definition of ischemic cardiomyopathy for use in clinical research[J]. J Am Coll Cardiol,2002,39(2):210-8.

[6] 王昆,石宇杰,張健. 心力衰竭型冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果預(yù)測(cè)因素分析[J]. 中國(guó)循證心血管雜志,2015,6(7):374-7.

[7] Perera D,Stables R,Clayton T,et al. Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention study (BCIS-1): a randomized, controlled trial of elective balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention[J]. Circulation, 2013,127(2):207-12.

[8] Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al. Clinical application of transvenous mitral commissurotomv by a new balloon catheter[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87(7):394-402.

[9] 侯亞敏,侯子山. 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)成功患者10年以上遠(yuǎn)期隨訪[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(9):487-9.

[10] Feldman T,Kar S,Rinaldi M,et al. Percutaneous mitral repair with the MitralsClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) cohort[J]. J Am Coll Cardiol,2009,54(8):686-94.

[11] Celand JG,Colrtta AP,Buga L,et al. Clinical trials update from the American College of Cardiology meeting 2010: DOSE, ASPIRE, CONNECT, STICH,STOP-AF,CABANA,RACEⅡ, EVERSTⅡ,ACCORD, and NAVIGATOR[J]. Eur J Heart Fail,2010,12(6):623-9.

[12] Feldman T,Foster E,Glower DD,et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation[J]. N Eng J Med,2011,364:1395-406.

[13] Nishimura RA,Otto CM,Bonow RO,et al. 2014 AHA/ACC Guidelines for the management of patients with valvular heart disease : a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task on Practice Guidelines[J]. Circulation,2014,63(22):2438-88.

[14] Elmariah S,Palacios IF,McAndrew T,et al. Outcomes of transcatheter and surgical aortic valve replacement in high-risk patients with aortic stenosis and left ventricular dysfunction : results from the Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) trial (cohort A)[J]. Circ Cardiovasc Interv,2013,6(6):604-14.

[15] Onorati F,D’Errigo P,Grossi C,et al. Effect of sever left ventricular systolic dysfunction on hospital outcome after transcatheter aortic valve implantation or surgical aortic valve replacement : results from a propensity-matched population of the Italian OBSERVANT multicenter study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(2):568-75. [16] Masure J,Walsh KP,Thanopoulous B,et al. Catheter closure of moderate to large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occlude. Immediate and short-term results[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31(4):878-82.

[17] King TW,Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal[J]. Surgery, 1974,75(3):383-8.

[18] Del Caprio Munoz F,Syed FF,Noheria A,et al. Characteristics of premature ventricular complexs as correlates of reduced left ventricular systolic function: study of the burden, duration , coupling interval, morphology and site of origin of PVCs[J]. J Cardiovasc Elect rophysiol,2011,22(7):791-8.

[19] Yokokawa M,Kim HM,Good E,et al. Impact of QRS duration of frequent premature ventricular complexes on the development of cardiomyopathy[J]. Heart Rhythm,2012,9(9):1460-7.

[20] Khan MN,Ja?s P,Cummings J,et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure[J]. N Engl J Med,2008, 359(17):1778-85.

[21] Nedios S,Sommer P,Dagres N,et al. Long-term follow-up after atrial fibrillation ablation in patients with impaired left ventricular systolic function: The importance of rhythm and rate control[J]. Heart Rhythm, 2014,11(3):344-51.

[22] Calvo N,Bisbal F,Guiu E,et al. Impact of atrial fibrillation-induced tanchycardiomyopathy in patients undergoing pulmonary vein isolation[J]. Int J Cardiol,2013,168(4):4093-7.

[23] Yu CM,Chan JY,Zhang Q,et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction[J]. N Engl J Med,2009,361 (22):2123-34.

[24] Kimmelstiel C,Krishnammurthy B,Weintraub A,et al. Alcohol septal ablation and hypertrophic cardiomyopathy[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2009,37(12):1074-7.

[25] Leonardi RA,Kransdorf EP,Simel DL,et al. Meta-analyses of septal reduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy comparative rates of overall mortality and sudden cardiac death after treatment[J]. Circ Cardiovasc Inter,2010,3(3):97-104.

本文編輯：姚雪莉

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