李 健 藍益南

游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉穿支皮瓣修復手指多創(chuàng)面皮膚軟組織缺損

李 健 藍益南

手指軟組織缺損；游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈皮瓣；創(chuàng)面修復

在臨床工作中，我們經(jīng)常會遇到多個手指皮膚軟組織缺損的患者，因手指創(chuàng)面周圍皮膚軟組織較少，往往很難以局部皮瓣轉(zhuǎn)移的手術方式修復創(chuàng)面。以往經(jīng)常應用先并指而后單一皮瓣修復或腹部帶蒂皮瓣修復，這些手術方式修復后二期一般還要經(jīng)過皮瓣斷蒂、分指、植皮、皮瓣修整等多次手術，存在治療時間長、手術次數(shù)多、患者不能早期功能練習及患者痛苦大等缺點[1]。2012年8月—2016年12月，我們收治12例手指多創(chuàng)面皮膚軟組織缺損患者，通過設計游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉穿支皮瓣移植修復，供區(qū)皆直接一期縫合，獲得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組多指皮膚軟組織缺損[2-3]患者共12例，均為男性；年齡18～54歲，平均35.3歲。致傷原因：12例患者均為急癥外傷，其中電鋸傷8例，機器壓榨傷3例，車禍傷1例；損傷范圍：左手8例，右手4例；指背皮膚缺損10例，指腹皮膚缺損2例；2個手指皮膚缺損11例，3個手指皮膚缺損1例；損傷程度：單純皮膚缺損9例，合并骨折或肌腱損傷3例。

2 手術設計及方法

2.1 皮瓣設計 12例均采用腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉穿支皮瓣游離移植修復，皮瓣大?。?.0cm×2.0cm～5.2cm×4.1cm，平均4.1cm×3.3cm。腓腸內(nèi)側(cè)動脈在腘窩上方1.2～2cm處直接起源于腘動脈，起始部外徑（2.58±0.44）mm，肌外血管長度（2.9±2.1）cm，在腘皺褶遠側(cè)0.5～2.8cm平面入肌，主干入肌后沿肌纖維長軸下行，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，縱向穿行肌纖維之間，發(fā)出多個肌支及1～4個肌皮穿支，肌皮穿支在深筋膜穿出點距后正中線0.5～5.0cm，距腘褶皺6.0～17.5cm。腓腸內(nèi)側(cè)動脈起始部外徑為（2.49±0.46）mm，穿動脈穿深筋膜部位外徑為（0.82±0.14）mm，血管蒂長（11.6±2.5）mm，術前常規(guī)應用彩色多普勒超聲定位穿支，根據(jù)手指創(chuàng)面缺損情況及穿支點位置在小腿內(nèi)側(cè)設計2～3個穿支分葉皮瓣。見圖1（封三）。

2.2 手術方法 不驅(qū)血上氣囊止血帶，術中先切開皮瓣一側(cè)的深筋膜，并在深筋膜下游離解剖顯露穿支動脈。當發(fā)現(xiàn)令人滿意的穿支后予以保留，游離掀起整個皮瓣，仔細分離穿支周圍深筋膜直到腓腸內(nèi)側(cè)動脈主干，根據(jù)受區(qū)血管情況，切取下分葉穿支皮瓣，將皮瓣移植至手指皮膚缺損創(chuàng)面，血管蒂通過皮下暗道轉(zhuǎn)移，分別與掌淺弓及掌背靜脈做端端吻合，供區(qū)創(chuàng)面直接一期縫合。見圖2（封三）。

2.3 術后處理 術后嚴密觀察皮瓣血運，常規(guī)三抗治療，有效保暖，適當補充血容量，出現(xiàn)血管危象應妥善處理，如有必要可行血管探查。術前若為伸指肌腱損傷，術后腕關節(jié)背伸30°及伸掌指關節(jié)位支具外固定，若為屈指肌腱損傷，則取術后腕關節(jié)屈曲30°位支具外固定。術后1周，待皮瓣血運穩(wěn)定后，在外固定彈力支具保護下逐步進行手指屈、伸功能鍛煉。6周后拆除支具，循序漸進行主、被動指間關節(jié)、掌指關節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組12例多指皮膚缺損應用腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉皮瓣進行修復，術后皮瓣成活11例，成活率91.7%，1例皮瓣完全壞死清創(chuàng)后二期行植皮處理后創(chuàng)面愈合。術后早期指導患者進行功能鍛煉，并對皮瓣成活的11例患者進行跟蹤隨訪6個月～2年，平均11個月。2例皮瓣略臃腫，于3個月后行皮瓣修整術，其余皮瓣外觀及質(zhì)地良好。術后6個月，4例皮瓣淺感覺與觸覺有少許恢復，按照英國醫(yī)學研究會評定標準為S2[4]，7例皮瓣淺痛覺與觸覺完全恢復，無皮膚過敏，按照英國醫(yī)學研究會評定標準為S3，患指運動功能較好。末次隨訪，按照2000年中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]綜合評價，優(yōu)9例，良1例，可1例，優(yōu)良率90.9%。供區(qū)小腿切口一期愈合，無功能障礙。典型病例見圖1～3（封三）。

4 討論

機器傷致多個手指皮膚缺損是臨床上常見損傷，常伴肌腱及指骨外露，需采用皮瓣修復治療，但手部臨近皮瓣修復面積有限，因此臨床應用常受到限制，既往常用腹部帶蒂皮瓣進行修復[5]。腹部帶蒂皮瓣手術簡單、較安全，但術后外形臃腫、功能較差，且手術周期較長，一般需行二期斷蒂術及多次皮瓣修整，患者痛苦極大。故臨床上多選擇游離皮瓣修復創(chuàng)面[6-9]。其中以游離的股前外側(cè)皮瓣為首選[10]。但游離的股前外側(cè)皮瓣雖不帶深筋膜，并根據(jù)術中穿支分布的類型進行皮下脂肪組織的修剪，但為了保證皮瓣的成活，部分皮瓣帶有較厚的脂肪組織，外形臃腫，而且往往需要多次手術整形，給患者帶來精神和經(jīng)濟上的負擔[11]。

游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈分葉穿支皮瓣的優(yōu)點十分明顯，首先皮支血管解剖較恒定[12]，且可以通過吻合一組血管去修復兩個或多個創(chuàng)面，規(guī)避了傳統(tǒng)術式的諸多缺點及相應的手術風險，其次在保證皮瓣血供穩(wěn)定的情況下，并不犧牲主干動脈，且因血管蒂足夠長，我們可以隨意旋轉(zhuǎn)及移位皮瓣。該皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，重建皮瓣感覺[13-14]。再者，小腿皮瓣的質(zhì)地相對較薄[15]，接近手指，減少了二期的皮瓣修整，最后它對供區(qū)損傷較小，皆是一期縫合，不影響功能。但腓腸內(nèi)側(cè)血管皮支供血范圍有限，所以可切取皮瓣面積有限，該皮瓣還是難以修復如脫套傷等大面積的手指皮膚軟組織缺損[16]，且因穿支個體差異性較大[17]，它對顯微技術及解剖有著較高的要求，學習曲線較長[18-19]。

［1］朱玉花，王俊波，張全英.腹部帶蒂皮瓣與游離皮瓣修復手部感染創(chuàng)面及骨外露臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（10）：2357-2359.

［2］豐波，武宇赤，張霄雁，等.皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的臨床應用［J］.中華損傷與修復雜志（電子版），2012，7（4）：360-366.

［3］柴益民，曾炳芳，康慶林，等.手部復雜組織缺損的急診顯微外科修復［J］.中華顯微外科雜志，2006，12（5）：328-330，399.

［4］潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［5］曾志超，李鵬，吉趙勇.應用拇趾腓側(cè)趾背皮瓣修復手指皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2010，16（3）：496-497.

［6］宋鐵山，李鴻文，彭云滔，等.應用骨間背側(cè)肌皮瓣修復手部創(chuàng)面［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（1）：55-56.

［7］黃劍，鄭遠圓，李基民，等.游離上臂外側(cè)分葉皮瓣在手部多創(chuàng)面皮膚缺損中的應用［J］.中華手外科雜志，2013，29（1）：25-27.

［8］宋鐵山，李鴻文，彭云滔，等.應用骨間背側(cè)肌皮瓣修復手部創(chuàng)面［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（1）：55-56.

［9］ Kola N，Isaraj S，Xhepa G，et al.Posterior interosseous forearm flap in reconstruction of first web space［J］.Ann Burns Fire Disas，2009，22（2）：104-106.

［10］趙風，林李，宗寶.超薄型股前外側(cè)皮瓣在手部較大創(chuàng)面修復中的應用［J］.中華手外科雜志，2006，22（2）：69.

［11］壽建國，王詩波，王鵬飛.游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復足部組織缺損［J］.實用骨科雜志，2015，21（7）：651-653.

［12］Okamoto H，Sekiya I，Mizutani J，et al.Anatomical basis of the medial sural artery perforator flap in Asians［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2007，41（3）：125-129.

［13］潘佳棟，王欣，梅勁，等.游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復手足皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（2）：93-95.

［14］Hallock GG.A sensate lateral sural artery muscle perforator flap［J］.Cir.Pla.Iberolatinoam，2006，32（4）：293-297.

［15］張連雙，任志勇，史迅.吻合感覺神經(jīng)穿支皮瓣移植修復足跟部軟組織缺損［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（16）：1681-1683.

［16］孫廣峰，聶開瑜，祁建平.腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復前足背側(cè)創(chuàng)面的研究［J］.中國修復重建外科雜志，2016，30（3）：378-381.

［17］鄭大偉，黎章燦，曹廣超.腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支雙葉游離皮瓣修復足部貫通傷［J］.中國修復重建外科雜志，2015，29（12）：1519-1522.

［18］何悅，方早，金淑芳.腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復舌缺損的療效評價［J］.中國口腔頜面外科雜志，2015，13（2）：134-139.

［19］宋曉萌，張瑋，武和明，等.腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復頰癌術后缺損的初步應用［J］.組織工程與重建外科，2014，10（5）：269-271.

浙江省麗水市中心醫(yī)院修復重建手外科（麗水 323000）

李健，Tel：13757806205；E-mail：langta28@163.com

（收稿：2017-01-12 修回：2017-04-26）