趙 曼，鄭朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450052)

以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤1例

趙 曼，鄭朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450052)

多發(fā)性骨髓瘤；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；誤診

1 病例資料

患者，女，50歲，以“多關(guān)節(jié)疼痛10個月，加重2個月”為主訴入院(入院時間：2016年7月8日)?；颊?0個月前無誘因出現(xiàn)雙髖、雙肩、雙手關(guān)節(jié)疼痛，雙手指腫脹、僵硬，無發(fā)熱、皮疹、口干、眼干，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急等，間斷口服止痛藥物，效果不佳；2個月前上述關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，伴雙膝關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“滑膜炎”給予塞來昔布、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療，效果差，遂至我院，門診疑診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收入我科。體格檢查：雙肩、雙髖關(guān)節(jié)活動受限，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，雙手近端指間、掌指關(guān)節(jié)輕度腫脹、壓痛，不能握拳，雙下肢無水腫。入院后相關(guān)檢查：血常規(guī)：血紅蛋白98.0 g·L-1；尿常規(guī)：蛋白(++)；腎功能：肌酐125 μmol·L-1；肝功能、糞常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查(-)；C3、C4、ESR、CRP正常；類風(fēng)濕因子、ANA、ENA、ACL(-)；Coombs試驗(yàn)(-); HLA-B27(-)；胸部CT、常規(guī)彩超、雙手正位片：正常。給予“依托考昔片90 mg，qd”口服，疼痛無緩解。進(jìn)一步檢查：24 h尿總蛋白量6.99 g；免疫固定電泳M蛋白λ(+)；血清κ、λ輕鏈及尿本周蛋白(-)；骨穿：漿細(xì)胞占59.6%，且為異形細(xì)胞。骨盆及頭顱正位片：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊。腎穿刺活檢：符合：管型腎病(建議電鏡進(jìn)一步確診是否伴輕鏈相關(guān)近端腎小管病)。骨掃描：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及雙側(cè)股骨近端骨代謝異常活躍。診斷“多發(fā)性骨髓瘤”，轉(zhuǎn)至血液科進(jìn)一步治療。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤的骨痛部位主要為扁骨，如骶部、肋骨、鎖骨、胸骨和腰椎，其次為肢體等長骨部位，而關(guān)節(jié)腫痛少見[1]。本例患者最后雖然診斷為多發(fā)性骨髓瘤，但以多關(guān)節(jié)、對稱性疼痛伴部分關(guān)節(jié)腫脹為首發(fā)表現(xiàn)，且無高球蛋白血癥、ESR增高，易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。李守靜等[2]對1 240例多發(fā)性骨髓瘤首發(fā)癥狀分析發(fā)現(xiàn)，以骨痛為首發(fā)表現(xiàn)的約占55.2%，對758例多發(fā)性骨髓瘤誤診分析發(fā)現(xiàn)，誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的多發(fā)性骨髓瘤占7.7%。有報道發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)者誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概率約占88%[3]。

多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀可能的原因如下：多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)淀粉樣變[4]：淀粉樣物質(zhì)可積聚在關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及軟骨下，出現(xiàn)類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀；單克隆免疫球蛋白在關(guān)節(jié)腔沉積[5]：有報道漿細(xì)胞病患者出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣關(guān)節(jié)腫痛，最終關(guān)節(jié)組織中發(fā)現(xiàn)單克隆的γ球蛋白；細(xì)胞因子[6]：多發(fā)性骨髓瘤與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有共同的細(xì)胞因子參與。

總之，疾病的診斷若不能夠解釋患者所有癥狀、體征及輔助檢查，應(yīng)考慮是否存在誤診、漏診或合并其他疾病的情況；對疑診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中老年患者，當(dāng)類風(fēng)濕因子陰性或出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無法解釋的現(xiàn)象，如蛋白尿、腎功能異常時，應(yīng)高度警惕多發(fā)性骨髓瘤的可能。

[1] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,1998:373-378.

[2] 李守靜,李宏然,趙相印，等.多發(fā)性骨髓瘤診斷的探討(附2 547例分析)[J].中華腫瘤雜志,1995,17(1):43-45.

[3] 劉燕鷹,張莉,劉愛，等.以多關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤五例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014,18(3):195-198.

[4] ROCA F,LANFANT-WEYBEL K,VITTECOQ O,et al.AL amyloidosis with myeloma mimicking rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine,2011,78(2):215-216.

[5] JORGENSEN C,GUEFIN R,FERRAZZI V,et al.Arthritis associated with monoclonal gammapathy: clinical characteristics[J].Br J Rheumatol,1996,35(3):241-243.

[6] LUST JA,LACY MQ,ZELDENRUST SR,et al.Induction of a chronic disease state in patients with smoldering or indolent muhiple myeloma by targeting interleukin 1{beta}-induced interleukin 6 production and the myeloma proliferative component[J].Mayo Clin Proc,2009,84(2):114-122.

趙曼(1990-)，女，碩士，主要從事自身免疫疾病的診治和研究工作。E-mail：535862824@qq.com

鄭朝暉(1969-),女，博士，主任醫(yī)師，主要從事自身免疫疾病的診治和研究工作。E-mail： 1330868233@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.033

R733.3

D

1673-5412(2017)03-0271-02

2016-12-23)