秦 娜，陳興華，郭樹霞

(鄭州人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

利妥昔單抗和挽救性自體造血干細(xì)胞移植治療失敗的原發(fā)性CD5+彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)驗分享

秦 娜，陳興華，郭樹霞

(鄭州人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

目的 分析原發(fā)性CD5+彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)的特點及其特殊性。方法 對1例初診時病理漏檢CD5的原發(fā)性CD5+ DLBCL患者的診療過程進(jìn)行總結(jié)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本例初診和復(fù)發(fā)均按照NCCN指南推薦進(jìn)行，分別選用含有利妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)劑量一線、二線化療方案。并在二次復(fù)發(fā)時行挽救性自體造血干細(xì)胞移植，仍無法阻止病情進(jìn)展，最終在移植后1 a內(nèi)死亡。結(jié)論 原發(fā)性CD5+ DLBCL預(yù)后差，加入利妥昔單抗的化療方案治療不能改善其生存，挽救性自體造血干細(xì)胞移植亦無法改善其預(yù)后。

CD5；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；利妥昔單抗

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)作為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)最常見的病理類型，在形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)等方面存在較大的異質(zhì)性，故而預(yù)后亦大不相同。CD5便是其中一項重要的預(yù)后影響因素，鑒于此，第4版《WHO造血與淋巴腫瘤組織分類》將CD5+ DLBCL劃分為一種獨立的疾病分型。

近期，國內(nèi)曾有利妥昔單抗聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療CD5+ DLBCL近期療效良好的個例報道[1]。而我單位的1例CD5+ DLBCL患者，初診應(yīng)用含利妥昔單抗的一線標(biāo)準(zhǔn)方案治療、復(fù)發(fā)后行挽救性自體造血干細(xì)胞移植，治療隨訪過程長達(dá)3 a，最終死亡。這提示可能利妥昔單抗和挽救性移植亦不能改善這類患者的預(yù)后?，F(xiàn)將該病例報道如下，總結(jié)我們在該病例診治過程中的經(jīng)驗、教訓(xùn)和思考，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，儀器深入了解原發(fā)性CD5+ DLBCL的特點及其特殊性。

1 病例資料

患者，女，60歲，末次住院時間2015年11月18日。由于患者診療過程較長、病史較復(fù)雜，我們將其診療經(jīng)過按照初診、第1次復(fù)發(fā)和第2次復(fù)發(fā)分為3個階段來介紹如下。

1.1 初診后 患者2013年3月因無意間發(fā)現(xiàn)頸部無痛性包塊就診于我院，無發(fā)熱、消瘦、盜汗，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣喘，就診于我院，完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞2.37×109·L-1，血紅蛋白79 g·L-1，血小板106×109·L-1；乳酸脫氫酶252 IU·L-1；β2微球蛋白9.69 mg·L-1；Coombs試驗陰性；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓活檢未見異常；胸腹部CT示雙側(cè)腋下及縱隔內(nèi)多發(fā)增大結(jié)節(jié)影，脾臟體積明顯增大增厚，肝臟大小、形態(tài)正常，腹膜后及系膜區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)；(左頸部)淋巴結(jié)切除活檢病理示：腫瘤細(xì)胞中等至大，圓形或不規(guī)則細(xì)胞核具有中心母或免疫母細(xì)胞樣，有少量嗜雙色性胞質(zhì)；支持診斷為DLBCL。免疫組化染色示：CD3灶(+)、CD43灶(+)、CD20(+)、Pax-5(+)、MUM-1(+)、CD79a(+)、Ki-67>90%(+)、CD15(-)、CD30(+)、ALK(-)。確診為DLBCL Ⅲa期，IPI指數(shù)2”,分別于2013年3月26日、4月17日、5月8日、5月29日、6月19日、7月11日給予6周期R-CHOP方案化療(利妥昔單抗375 mg·m-2，d0；環(huán)磷酰胺750 mg·m-2，d1；吡柔比星50 mg·m-2，d1；長春新堿1.4 mg·m-2，d1；潑尼松150 mg，d1～5)。3、6周期化療后全面評價(包括PET-CT檢查)，均顯示為CR。后分別于2013年8月2日、23日起給予第7、8周期R-CHOP方案化療，其中潑尼松量改為90 mg，d1～5，其余用法用量同前。治療結(jié)束后每3個月返院復(fù)查，病情無進(jìn)展。

1.2 第1次復(fù)發(fā)后 2015年3月患者再次返院復(fù)查，查體和淺表淋巴結(jié)彩超示鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大；胸腹部CT平掃：縱隔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大、脾大；PET-CT提示腫大的淋巴結(jié)均高代謝。評價病情為復(fù)發(fā)。完善骨髓涂片和骨髓活檢，未見淋巴瘤侵犯骨髓。經(jīng)外科會診后認(rèn)為鎖骨上窩淋巴結(jié)臨近血管，不易取材，故未再次活檢。分別于2015年3月27日、4月21日、5月12日起行R-DICE方案化療3周期(具體用法：利妥昔單抗375 mg·m-2，d0；異環(huán)磷酰胺1 200 mg·m-2，d1～4；依托泊苷60 mg·m-2，d1～4；順鉑25 mg·m-2，d1～4；地塞米松40 mg，d1～4，同時在應(yīng)用異環(huán)磷酰胺的第0、4、8 h給予美司納0.4 g解救治療)。化療2周期后全面評價病情達(dá)PR。于2015年6月5日起給予依托泊苷(0.5 g，d1～3)動員自體干細(xì)胞，2015年6月19日至河南省腫瘤醫(yī)院采集自體造血干細(xì)胞，2015年7月18日開始移植前預(yù)處理(具體方案為：卡莫司丁125 mg，d1；阿糖胞苷330 mg，q12 h，d2～5；依托泊苷0.165 g，q12 h，d2～5；馬法蘭230 mg，d6)，2015年7月25日行自體造血干細(xì)胞回輸，2015年8月19日造血功能恢復(fù)出倉。

1.3 第2次復(fù)發(fā)后 3個月后，2015年11月18日為全面復(fù)查和進(jìn)一步診治再次入院。查體：頸部淋巴結(jié)腫大，最大直徑約1.5 cm，邊界清、質(zhì)韌、活動度欠佳、無壓痛，余未查及明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞1.35×109·L-1，血紅蛋白89 g·L-1，血小板100×109·L-1，中性粒細(xì)胞減少比例17.8%；乳酸脫氫酶：282 IU·L-1；淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)、右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)增大，最大直徑均<2.0 cm；胸腹部CT：腋窩、縱隔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大(最大約15 mm×9 mm)，肝脾無腫大；行骨髓穿刺涂片和骨髓活檢均未見明顯異常?；颊呔芙^行PET-CT、淋巴結(jié)切除活檢和化療，僅給予升血小板、白細(xì)胞以及對癥支持治療?；颊咧饾u出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板進(jìn)行性下降，β2微球蛋白和乳酸脫氫酶進(jìn)行性升高。完善Coombs試驗、血清鐵蛋白、血凝四項、血脂等檢查，排除溶血和噬血細(xì)胞綜合征所致的血細(xì)胞進(jìn)行性下降，考慮為病情持續(xù)進(jìn)展所致。于2015年12月10日外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞，行流式細(xì)胞學(xué)檢查定性該群異常細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其表達(dá)CD19、CD5、CD20、CD22，κ輕鏈單克隆表達(dá)，不表達(dá)CD34、CD10、CD23、CD3、CD16、CD56，為異常單克隆的大體積B淋巴細(xì)胞，結(jié)合病史考慮為DLBCL來源。遂于2015年12月11日再次骨髓穿刺(患者拒絕骨髓活檢)，涂片發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞，行流式細(xì)胞學(xué)檢查同樣發(fā)現(xiàn)表型如上述的異常單克隆B淋巴細(xì)胞。證實淋巴瘤再次復(fù)發(fā)，且侵犯骨髓。鑒于本次免疫表型分析發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞CD5+，而初診時病理切片免疫組化所做指標(biāo)不完善，我們與病理科聯(lián)系，要求在初診的病理切片上加做CD5、CD23、CD10、CyclinD1、c-myc、BCL-2、BCL-6、EBER等指標(biāo)，評價腫瘤細(xì)胞的來源、本次復(fù)發(fā)細(xì)胞來源與初診是否一致、是原發(fā)性CD5+的淋巴瘤還是繼發(fā)性CD5+的淋巴瘤，并需排除EB病毒陽性的DLBCL、介于DLBCL和Burkitt之間不能分類的淋巴瘤和雙表達(dá)/雙打擊淋巴瘤。后結(jié)果回示：CD5(+)、CD23(-)、CD10(-)、CyclinD1(-)、c-myc(-)、BCL-2(+)、BCL-6(+)、EBER(-，原位雜交)。修正診斷為：原發(fā)性CD5+ DLBCL，非生發(fā)中心B細(xì)胞型，Ⅳ期B組，高危(復(fù)發(fā)/難治性DLBCL)。于2016年12月16日起給予全身化療，結(jié)合患者體質(zhì)差和血常規(guī)異常(粒細(xì)胞缺乏、血紅蛋白60 g·L-1、血小板<10×109·L-1)的病情，制定化療方案和用藥：奧沙利鉑150 mg，d1+長春地辛4 mg，d1+甲強(qiáng)龍120 mg，d1～5?；熀鬁\表淋巴結(jié)較前明顯回縮，體溫下降，血細(xì)胞一度回升，β2微球蛋白和乳酸脫氫酶一度下降。但1周后患者即再次發(fā)熱、淋巴結(jié)增大。于2016年1月9日起再次化療：吉西他濱800 mg·m-2，d1+奧沙利鉑150 mg，d1+長春地辛4 mg，d1+地塞米松10 mg，d1～5。化療后淋巴結(jié)短暫回縮后即又增大，逐漸出現(xiàn)脾臟腫大，仍發(fā)熱，血常規(guī)持續(xù)無改善，β2微球蛋白和乳酸脫氫酶短暫下降復(fù)上升。分別于2016年1月27日、2月16日、3月1日、3月23日、4月8日給予輸注NK細(xì)胞聯(lián)合利妥昔單抗375 mg·m-2治療，同時于2016年4月5日起給予甲磺酸阿帕替尼片0.85 g口服，1次/d?；颊吡馨徒Y(jié)、脾臟緩慢回縮，體溫較之前下降，血常規(guī)較之前改善，但β2微球蛋白和乳酸脫氫酶無明顯下降且皮膚多處出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)?；颊哂?016年4月24日起出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，次日死亡。

2 討論

DLBCL存在較大的異質(zhì)性，從而導(dǎo)致不同的預(yù)后。Hans分型模式、IPI指數(shù)等多種因素會影響到DLBCL的預(yù)后，CD5亦是其中一項重要的預(yù)后影響因素。CD5+ DLBCL的臨床特點、發(fā)展轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與CD5-者顯著不同，故很有必要將這一類型予以單獨區(qū)分。

CD5抗原是一種相對分子質(zhì)量為67 000的跨膜糖蛋白，最早被認(rèn)為是T細(xì)胞表面的特征性標(biāo)記，后來被發(fā)現(xiàn)亦表達(dá)于白血病性B細(xì)胞和部分正常成熟的B細(xì)胞(B1-a細(xì)胞)，是影響T細(xì)胞和B1-a細(xì)胞存活的重要調(diào)節(jié)器，也是健康和疾病狀態(tài)下的重要免疫調(diào)節(jié)受體[2]。正常情況下，CD5+ B淋巴細(xì)胞通過B細(xì)胞受體與一些配基相互作用，刺激細(xì)胞增生避免凋亡，一旦增生失調(diào)，則導(dǎo)致惡變。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中，CD5+ B淋巴細(xì)胞主要見于慢性淋巴細(xì)胞白血病、套細(xì)胞淋巴瘤，很少在DLBCL中出現(xiàn)[3]。由于上述CD5+的淋巴瘤可向DLBCL轉(zhuǎn)化，故一旦發(fā)現(xiàn)DLBCL病例出現(xiàn)CD5+，我們便需要溯源以鑒別CD5+的原發(fā)性和繼發(fā)性。本篇主要討論原發(fā)性CD5+ DLBCL的特點。

2.1 流行病學(xué) 國外的一項大型回顧性研究[4]表明，原發(fā)性CD5+ DLBCL約占DLBCL的5%～10%，主要發(fā)生于老年人群(>60歲者占69%)，有女性高發(fā)的趨勢。

2.2 發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性CD5+ DLBCL的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但有動物模型研究[5]表明，CD5的表達(dá)升高能夠使抗原識別后的T細(xì)胞或B細(xì)胞逃避自身免疫。CD5+細(xì)胞還可以通過分泌細(xì)胞因子如白介素-10等，從而逃避自身免疫。盡管CD5的生理功能可能是控制異常免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，但CD5+淋巴細(xì)胞的擴(kuò)增可能是有害的。腫瘤性的T細(xì)胞，其CD5的表達(dá)介導(dǎo)了腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。而分泌白介素-10的B細(xì)胞也能夠抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答的發(fā)生。因此認(rèn)為CD5的表達(dá)在淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中起了重要作用。

2.3 臨床特點 研究[6]表明，原發(fā)性CD5+ DLBCL有其特征性的臨床特點：老年人發(fā)病、臨床分期晚、高血清乳酸脫氫酶水平和頻繁結(jié)外受累，82%的患者為非生發(fā)中心B細(xì)胞型，超過70%的患者BCL-2蛋白陽性表達(dá)，59%的患者表達(dá)了與多藥耐藥相關(guān)的P-糖蛋白，基因表達(dá)譜分析顯示大部分患者為活化的B細(xì)胞樣DLBCL。

針對歐美國家病例的回顧性研究[7]表明，CD5+ DLBCL有更高頻率的ECOG體能狀態(tài)>1、骨髓侵犯、中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)、活化的B細(xì)胞型、BCL-2過表達(dá)、STAT3和NF-κB激活，而SSBP2、CD30表達(dá)和myc突變很少見?；虮磉_(dá)譜分析表明，B細(xì)胞受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能障礙和微環(huán)境的改變是影響CD5表達(dá)的重要機(jī)制。

在國內(nèi)的研究中，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院臧立等[8]回顧性分析了33例經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性CD5+ DLBCL患者的臨床資料，得到的結(jié)論是：CD5+ DLBCL多以結(jié)內(nèi)起病，多為非生發(fā)中心B細(xì)胞型，其中老年、晚期患者占多數(shù)，IPI指數(shù)多≥2，并常伴有肝脾腫大，且乳酸脫氫酶和β2微球蛋白多數(shù)增高。

關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累方面，Miyazakil等[6,9]在對337例原發(fā)性CD5+ DLBCL的大型回顧性研究中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，起病時3.26%(11/337)的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中在含或不含利妥昔單抗的治療組，均有約12%的患者在治療后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的患者生存率明顯降低。張倩等[10]的研究亦表明，含利妥昔單抗的治療方案不能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的預(yù)后，提示對原發(fā)性CD5+ DLBCL應(yīng)加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防。

2.4 鑒別診斷 原發(fā)性CD5+ DLBCL主要與CD5+的成熟B細(xì)胞淋巴瘤及其轉(zhuǎn)化的繼發(fā)性CD5+ DLBCL相鑒別。慢性淋巴細(xì)胞白血?。盒螒B(tài)上主要為成熟的小B淋巴細(xì)胞，其CD5+細(xì)胞亦表達(dá)CD23+，發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化時可表現(xiàn)為繼發(fā)性CD5+ DLBCL。套細(xì)胞淋巴瘤：通常有Cyclin D1、Cyclin D2、Cyclin D3陽性表達(dá)，可鑒別。詢問前期是否有其他淋巴瘤的病史很重要。

2.5 治療與預(yù)后 Niitsu等[11]在607例DLBCL患者中使用CHOP及R-CHOP治療分組觀察，結(jié)果表明R-CHOP方案未能降低CD5+ DLBCL患者的復(fù)發(fā)率，與CHOP方案相比，利妥昔單抗的加入雖然改善了患者的疾病無進(jìn)展生存時間，但并未改變患者的生存狀況。張倩等[10]報道了10例原發(fā)性CD5+ DLBCL，均給予R-CHOP方案治療，按照WHO療效評價標(biāo)準(zhǔn)，5例達(dá)到CR，2例達(dá)到PR，2例SD，1例PD；3例CR患者分別于化療后6～9個月復(fù)發(fā)，其余患者分別于發(fā)病后11～18個月死亡；所有患者總的中位生存期為16(1～23)個月，預(yù)計2 a生存率僅為20.4%。提示CD5+ DLBCL對DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案效果差。

在Alinari等[12]的研究中，102例初發(fā)的CD5+ DLBCL患者中，83例給予R-CHOP方案化療、7例給予R-EPOCH方案化療、9例給予R-CHOP聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤(3 g·m-2)方案化療，總有效率為85%，3 a疾病無進(jìn)展生存率和生存率分別為40%和65%；ABC型和生發(fā)中心B細(xì)胞型3 a疾病無進(jìn)展生存率分別為34%和45%，3 a生存率分別為62%和67%；28例移植患者(包括自體移植、異基因移植或兩者序貫)中20例復(fù)發(fā)。這項研究表明，利妥昔單抗和挽救性移植均不能改善原發(fā)性CD5+ DLBCL患者的預(yù)后。

國內(nèi)的一項研究[13]回顧性分析了160例DLBCL，其中CD5+者17例，在不同的生發(fā)中心分型、治療方案患者分層中，IPI指數(shù)為0～2的情況下，CD5+ DLBCL患者的總生存期均顯著低于CD5- DLBCL患者，而當(dāng)IPI指數(shù)為3～5時，CD5+ DLBCL和CD5- DLBCL患者的總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果表明，當(dāng)IPI指數(shù)低(0～2)時，CD5的表達(dá)對患者預(yù)后更有預(yù)測意義。臺灣的一項研究[14]中總結(jié)了174例>60歲DLBCL患者，單因素分析表明CD5+是其獨立的預(yù)后不良因素之一。

綜上所述，原發(fā)性CD5+ DLBCL發(fā)病率低，多見于老年人，有女性高發(fā)趨勢，雖發(fā)病機(jī)制尚未明確，但CD5的過表達(dá)可能參與了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，多有BCL-2蛋白的過表達(dá)而少有myc基因突變，多為非生發(fā)中心來源，更可能發(fā)生包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯在內(nèi)的結(jié)外病變，臨床多呈高侵襲性表現(xiàn)，預(yù)后差，加入利妥昔單抗的治療不能改善其生存，挽救性移植亦無法改善預(yù)后。因此，新發(fā)的DLBCL患者，常規(guī)檢測CD5抗原將這一特殊亞型區(qū)分出來很有必要。通過對該病例整個診療經(jīng)過的分析和對相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，我們不僅更清晰認(rèn)識了原發(fā)性CD5+ DLBCL的臨床特點，而且反思了我們在該病例診療過程中存在的問題：比如該患者初診時病理切片未行DLBCL分型和預(yù)后相關(guān)的檢測，故而我們未能在第一時間對患者做出精準(zhǔn)的預(yù)后評估，僅僅根據(jù)IPI指數(shù)為2劃入中低危組，未在CR期推薦患者行自體造血干細(xì)胞移植。同時也體會到，流式細(xì)胞術(shù)檢測可與病理免疫組化達(dá)到互相補充、互相印證的效果，應(yīng)重視流式細(xì)胞術(shù)在淋巴瘤診斷和微小殘留病變監(jiān)測層面的獨特價值。

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Experiences of CD5+ Diffuse Large B-cell Lymphomas with Rituximab-containing Therapy and Salvage Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation Treatment Failure

QIN Na,CHEN Xinghua,GUO Shuxia

(DepartmentofHematology,thePeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450003,China)

Objective To understand the clinical characteristics and particularity of primary CD5+ diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL).Methods The diagnosis and treatment process of one case of primary CD5+ DLBCL was summarized，and the related literatures were reviewed.Results This case was newly diagnosed and relapsed,the rituximab-containing standard doses of first-line,second-line chemotherapy were used according to NCCN guidelines.In the second recurrence,salvage autologous hematopoietic stem cell transplantation was used,but the disease progression was observed,the patient finally died in less than one year after transplantation.Conclusion Primary CD5+ DLBCL with poor prognosis,Rituximab-containing therapy cannot improve the overall survival,salvage autologous hematopoietic stem cell transplantation also cannot improve the prognosis.

CD5; diffuse large B-cell lymphoma; rituximab

秦娜(1982-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血液病的臨床診療工作。E-mail：qinna518@163.com

郭樹霞(1967-)，女，主任醫(yī)師，主要從事血液病的臨床診療工作。E-mail：guosx118@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.006

R733.1；R730.58

A

1673-5412(2017)03-0201-05

2016-11-30)