2016年，在河南省政府的指導(dǎo)下，焦作市對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助重新命名，改為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，定位是基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)之后，困難群眾享受的第三層醫(yī)療保障?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)是“普惠制”，是針對(duì)包括困難群眾在內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是“特惠制”，是針對(duì)困難群眾建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障。大病保險(xiǎn)重點(diǎn)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題；大病補(bǔ)充保險(xiǎn)重點(diǎn)解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。截至2016年7月底，焦作市得到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的困難群眾有近900人，報(bào)銷金額近100萬元。

與大病保險(xiǎn)一樣，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也實(shí)行分段支付。按照“保障最需、精準(zhǔn)扶貧”的原則，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)對(duì)困難群眾進(jìn)行“普惠制”報(bào)銷之后，科學(xué)設(shè)置大病補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠起付線、分段賠付比例及封頂線，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)運(yùn)行情況對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保困難群眾住院大病患者實(shí)際自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例明顯降低，且費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，避免困難群眾困貧看不起病、因病加劇貧困情況的發(fā)生。

焦作市將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接，設(shè)置報(bào)銷起付線為3000元。困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)于住院費(fèi)用達(dá)不到1.5萬元的部分，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷；超過1.5萬元（或者1.8萬元）的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予二次報(bào)銷。

具體來說，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分段支付，比如困難群眾住院產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余自負(fù)部分分段按比例報(bào)銷。其中，大病保險(xiǎn)起付線以下，新農(nóng)合，3000元～1.5萬元，按20%的比例報(bào)銷；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，3000元～1.8萬元，按20%的比例報(bào)銷。起付線以上，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例相同。0～2萬元（含2萬元），報(bào)銷為50%；2萬元～5萬元（含5萬元），報(bào)銷為70%；5萬元以上，報(bào)銷為90%。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原始資金，按照“政府財(cái)力可承受、資金保障可持續(xù)”的原則，困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力、困難群眾負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，堅(jiān)持合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，持續(xù)實(shí)施。2016年，按照100元/人/年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市、縣（市）區(qū)財(cái)政按3：7的比例承擔(dān)。以后年度根據(jù)財(cái)政收入增速、保險(xiǎn)賠付水平、醫(yī)療費(fèi)用增長率等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

為持續(xù)推進(jìn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，焦作市還摸索出風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，包含分級(jí)診療、嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用、引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等內(nèi)容。在保障困難群眾的醫(yī)療需求基礎(chǔ)上，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管在整體制度設(shè)計(jì)中非常重要。一是實(shí)行嚴(yán)格的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療制度。按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的順序逐級(jí)轉(zhuǎn)診。二是嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，且不計(jì)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。三是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，開展“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險(xiǎn)管理。

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要確保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策可持續(xù)發(fā)展，必須堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則。而這個(gè)收支平衡點(diǎn)，也就是盈虧平衡點(diǎn)被確定為94%，即商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只有6%的盈利點(diǎn)。如果大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)理賠支出低于94%，結(jié)余部分將納入“累計(jì)盈余資金”管理；若年度內(nèi)理賠支出達(dá)到或超過94%，焦作市衛(wèi)生計(jì)生委就會(huì)組織相關(guān)單位審核評(píng)估，超出部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)和“累計(jì)盈余資金”共同承擔(dān)，不足部分經(jīng)焦作市政府批準(zhǔn)后給予補(bǔ)貼。由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身因素造成的支出，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

截至2016年5月16日，焦作市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已理賠281人，理賠金額29.61萬元。理賠方案以保障最需、精準(zhǔn)扶貧為原則，進(jìn)行分段按比例賠付，其中醫(yī)療費(fèi)用越高賠付越高。比如，焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處東王封村的靳克喜因肺氣腫住院，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)36664.01元，新農(nóng)合賠付15982.29元，大病保險(xiǎn)理賠772.69元，民政救助4627元，在沒有大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，個(gè)人需要自負(fù)15282.03元?，F(xiàn)在通過大病補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠4854.51元，個(gè)人自負(fù)為10427.52元。其中，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠占比率為13.24%。