文/王 俊 原 靜

近期公布的2017年中央財政預(yù)算中，用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算數(shù)額達(dá)到1.4萬億元，占財政支出預(yù)算總額的7.2%，較2016年增長16.7%。

2017年醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政預(yù)算雖然總額增長，但衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)還不甚合理。首先，在預(yù)算安排上“重硬輕軟”，重視基本建設(shè)和設(shè)備的投入，對日常工作經(jīng)費(fèi)特別是人員經(jīng)費(fèi)投入激勵不足，導(dǎo)致部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能按目標(biāo)開展，使有限公共資金的效益低下；其次，醫(yī)療衛(wèi)生資源對于基層投入力度不足，導(dǎo)致基層衛(wèi)生體系力量過于薄弱。我國主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，然而上級財政收入水平一般高于下級，導(dǎo)致上級公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資和福利待遇普遍高于基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員。因而具有公共衛(wèi)生從業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員和大學(xué)畢業(yè)生都不愿意進(jìn)入基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事公共衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致基層專業(yè)人員的缺乏，阻礙了分級診療制度的順利實施。

目前，我國分級管理的財政制度，使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政府職責(zé)由各級政府共同承擔(dān)，并將各級政府的支出責(zé)任進(jìn)行了重新劃分和確定。我國政府將財政總支出的65%集中在省級以下政府，這種財政支出責(zé)任的向下轉(zhuǎn)移也涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位來說，政府財政約束過多，縣區(qū)一級集中核算的財政預(yù)算機(jī)制過分控制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自主權(quán)，而由于分級診療、藥品集中購買的實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也無法獲得盈利，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員收益不高，缺乏主動提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的動機(jī),有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供不足。

醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式不合理，導(dǎo)致地區(qū)差距不斷擴(kuò)大。從1994年開始，分稅制改革增加了中央財力，削弱了地方財力，但卻沒有相應(yīng)地改變衛(wèi)生籌資方式（衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)還是主要來自地方），政府衛(wèi)生支出主要由地方政府來承擔(dān)，中央政府承擔(dān)相對較少，只有2%左右，并且隨著時間的推移，中央政府在政府衛(wèi)生支出中承擔(dān)的比重一直在下降。由此可見，在政府衛(wèi)生支出中，地方政府所扮演的角色越來越重。

在轉(zhuǎn)移支付制度還不完善的情況下，反而使得政府對衛(wèi)生的支持力度更弱了。目前，各省的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)相差懸殊。經(jīng)濟(jì)相對落后的西部地區(qū)、不發(fā)達(dá)地區(qū)恰恰是傳染病、地方病的高發(fā)區(qū)，卻沒有能力投入更多的財力進(jìn)行公共衛(wèi)生領(lǐng)域的建設(shè)，產(chǎn)生了累退效應(yīng)。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)在公共衛(wèi)生方面的差距進(jìn)一步拉大。

未來，應(yīng)合理優(yōu)化衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，建立與事權(quán)相匹配的財權(quán)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生支持力度。將成本核算與成本研究、定價政策區(qū)分開，加大衛(wèi)生領(lǐng)域成本核算力度，整合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償來源，有效衡量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實際財政補(bǔ)償程度。根據(jù)成本定價科學(xué)有效的衡量醫(yī)生的人力資源價值，調(diào)動醫(yī)生積極性，在財政預(yù)算方面關(guān)注醫(yī)生薪酬的合理撥付和人力資源的培養(yǎng)和提升。

建立科學(xué)的預(yù)算績效考核機(jī)制，增強(qiáng)政府衛(wèi)生支出的有效性。衛(wèi)生績效需要從宏觀社會層面進(jìn)行測量。衛(wèi)生預(yù)算是否帶來了人民健康福利水平的提高應(yīng)該作為重要衡量因素來考核衛(wèi)生預(yù)算或決算是否科學(xué)合理，應(yīng)將孕產(chǎn)婦死亡率、兒童死亡率和人均期望壽命加入衛(wèi)生預(yù)算評價指標(biāo)體系來衡量一國或地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。