林凡入 綜述 羅婭紅 審校

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042

·綜述·

CT、MRI及超聲在宮頸癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

林凡入 綜述 羅婭紅 審校

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042

醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)宮頸癌的診療尤為重要，其不僅彌補(bǔ)了臨床分期的不足，還能在后續(xù)治療中起指導(dǎo)性作用。無創(chuàng)性影像學(xué)檢查中，CT、MRI及超聲已廣泛應(yīng)用。本文闡述這3種影像學(xué)方法從不同角度對(duì)腫瘤進(jìn)行觀察，總結(jié)每種方法的準(zhǔn)確性與局限性，并對(duì)CT、MRI及超聲聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

計(jì)算機(jī)斷層掃描；磁共振成像；超聲；宮頸癌；進(jìn)展

隨著女性生活和工作壓力加大及更年期并發(fā)癥、流產(chǎn)過多等因素，宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。經(jīng)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2012年全球約新增52.8萬子宮頸癌患者，26.6萬因此死亡。子宮頸癌在女性癌癥中的發(fā)病率與死亡率居第4位，80%以上新發(fā)患者在發(fā)展中國(guó)家[1]。中國(guó)子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率處于偏高水平[2-3]。宮頸癌中成為婦科常見惡性腫瘤，嚴(yán)重影響廣大女性的生活質(zhì)量。

宮頸癌的術(shù)前臨床分期能為臨床制訂具體治療方案提供重要支持，但在判斷宮旁浸潤(rùn)方面存在較大的局限[4]。影像學(xué)檢查包括CT、MRI、超聲在這方面表現(xiàn)出相對(duì)優(yōu)勢(shì)，不僅可提高宮頸癌檢出率，減少早期宮頸癌漏診率，還可較準(zhǔn)確地反映原發(fā)腫瘤、宮旁浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，較好地輔助臨床分期，從而指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療。

1 CT在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

CT可通過多期掃描獲得連續(xù)薄層圖像，通過重建技術(shù)從不同角度觀察腫瘤情況，包括原發(fā)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度及侵犯范圍。

宮頸癌在CT圖像上常表現(xiàn)為子宮頸增大，宮頸＞3.5 cm時(shí)提示宮頸癌可能性較大[5]。有研究認(rèn)為，約50%ⅠB期宮頸癌呈等密度[6]；其內(nèi)呈低密度時(shí)，多是腫瘤發(fā)生壞死、潰瘍或血供較差所致[7]；外界因素包括宮頸活檢導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)壞死或氣體影[8]。因此，CT判斷腫瘤及分辨腫瘤組織與正常組織的能力一直不理想。孫冬梅等[9]報(bào)道，宮頸癌診斷中，CT檢查陽性率為96.6%(58/60)，準(zhǔn)確率為95.0% (57/60)；雖然CT對(duì)宮頸癌的診斷率較高，但在分期中沒有優(yōu)勢(shì)。范紅燕等[10]通過CT掃描對(duì)宮頸癌分期進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期宮頸癌CT分期準(zhǔn)確率僅為40%，Ⅱ期為65%，Ⅲ期為78%，Ⅳ期提高至100%，總準(zhǔn)確率為70%。由于宮頸癌CT圖像中較小的腫瘤(長(zhǎng)徑＜4 mm)很難分辨[11]，所以Ⅰ期準(zhǔn)確率很低；Ⅱ期涉及CT對(duì)陰道侵犯范圍及宮旁浸潤(rùn)診斷，準(zhǔn)確率沒有升高。然而，宮頸旁結(jié)構(gòu)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響Ⅲ期和Ⅳ期宮頸癌準(zhǔn)確率的主要因素。Hricak等[12]研究表明，CT掃描對(duì)＞ⅡB期的靈敏度為42%，特異度為82%，陰性預(yù)測(cè)值為84%。因此，CT對(duì)＞ⅡB期宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率有所升高。

關(guān)于CT診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究，余瑩瑩等[13]指出，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑為10～15 mm，短長(zhǎng)徑比為0.7～0.9，形態(tài)呈圓形或近似圓形、不規(guī)則形，邊緣模糊或與周圍組織有粘連，增強(qiáng)后呈不均勻性強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化時(shí)，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高，但單獨(dú)以這些因素診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的假陽性或假陰性。近期有研究證明，CT灌注成像可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率，靈敏度81.25%，特異度95.60%，準(zhǔn)確率93.46%，陽性預(yù)測(cè)值76.47%，陰性預(yù)測(cè)值96.67%[14]。

2 MRI在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

MRI具有良好組織分辨率，可實(shí)現(xiàn)對(duì)宮頸癌的精確診斷，同時(shí)能進(jìn)行多方位、多序列掃描，通過觀察盆腔內(nèi)部器官、組織間的信號(hào)等了解宮頸癌部位、宮旁侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

正常子宮頸組織在T2WI上肌外層為低信號(hào)、肌內(nèi)層為明顯低信號(hào)、黏膜層為明顯高信號(hào)，形成鮮明對(duì)比。宮頸癌在MRI圖像上一般多呈類圓形腫塊，邊界模糊，T1WI、T2WI分別為等信號(hào)、稍高信號(hào)，其中T2WI是顯示宮頸癌病灶的主要序列，也是宮頸癌分期的主要序列[15]。增強(qiáng)掃描病變大多呈中等不均勻強(qiáng)化，中心壞死區(qū)不強(qiáng)化；但隨著宮頸周圍組織及盆壁的強(qiáng)化，增強(qiáng)的腫塊與周圍組織的對(duì)比度降低，從而降低了判斷周圍侵犯的準(zhǔn)確性[16]。近年來有人發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)比劑在不同病理組織中的藥代動(dòng)力學(xué)不同，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI (dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)可反映不同組織分化宮頸鱗癌的本質(zhì)差異。金雁等[17]證實(shí)，DCE-MRI參數(shù)如容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(volume transfer constant，Ktrans)、速率常數(shù)(rate constant，Kep)可反映不同組織病理分級(jí)宮頸鱗癌的血流灌注特征。

宮頸癌診斷中，MRI檢查陽性率為83.3%(50/60)，準(zhǔn)確率為78.3%(47/60)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確率為81%～92%[18]。在早期ⅠA期宮頸癌中，由于腫瘤較小，MRI圖像上可能僅表現(xiàn)為宮頸黏膜增厚，但基質(zhì)顯示完整，所以MRI對(duì)ⅠA期宮頸癌診斷價(jià)值不大，易漏診。對(duì)于ⅠB期，矢狀位宮頸癌T2WI變?yōu)檩^高信號(hào)，軸位T2WI宮頸低信號(hào)基質(zhì)環(huán)顯示完整，宮旁顯示信號(hào)正常。ⅡA期宮頸癌T2WI矢狀位呈高信號(hào)，超越宮頸侵及陰道上2/3；而T2WI低信號(hào)的宮頸間質(zhì)部分或完全中斷或?qū)m旁出現(xiàn)高信號(hào)腫瘤影，表示宮旁受侵，是ⅡB期的組織學(xué)指標(biāo)[19]。陰道下1/3受侵，盆壁、膀胱、直腸受侵等是MRI診斷宮旁浸潤(rùn)的征象。Iwata等[20]對(duì)MRI與術(shù)后病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)宮頸癌宮旁浸潤(rùn)診斷的準(zhǔn)確率為86%。

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)通過檢測(cè)人體組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，能間接反映組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能和組織學(xué)變化，DWI上信號(hào)強(qiáng)度及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)與組織的細(xì)胞密度具有很高的相關(guān)性[21]。宮頸癌在DWI上主要表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，與腫瘤周圍正常結(jié)構(gòu)形成鮮明對(duì)比，低信號(hào)的結(jié)合帶部分或全部被高信號(hào)組織取代時(shí)，提示基質(zhì)部分或全層受侵；宮旁組織中出現(xiàn)邊緣不規(guī)則的條索狀影時(shí)，提示有宮旁組織侵犯的可能[22]。

Chung等[23]研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為91.3%、86.8%、40.5%。有學(xué)者認(rèn)為，CT與MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面無明顯差異[24]。當(dāng)深入研究，將DWI與高分辨MRI聯(lián)合，通過對(duì)淋巴結(jié)形態(tài)及ADC值的計(jì)算，證明其能量化分析非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)良惡性組織病理形態(tài)的差異性，進(jìn)而提高M(jìn)RI診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精確率[25]。

3 超聲在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

陰道超聲檢查與病灶距離短，受肥胖、腸氣干擾小，可清楚觀察宮頸癌大小、位置、回聲及血流分布特點(diǎn)。宮頸癌超聲圖像顯示子宮明顯增大，形態(tài)改變，無清晰邊界；宮頸增大明顯，黏膜線異常；宮頸回聲不均勻改變；血流信號(hào)豐富等[26]。

美國(guó)放射學(xué)會(huì)尚未認(rèn)為超聲是一種評(píng)估宮頸癌浸潤(rùn)程度的適當(dāng)方法，評(píng)價(jià)各種影像學(xué)技術(shù)診斷宮頸癌的價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲與MRI存在很大差距。但Testa等[27]分析33例早期宮頸癌和35例局部進(jìn)展型宮頸癌，結(jié)果顯示超聲和MRI在檢測(cè)腫瘤存在、大小和浸潤(rùn)性宮頸癌浸潤(rùn)程度方面具有相似的靈敏度和特異度。

普通超聲的主要價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)官頸肌瘤和診斷泌尿道阻塞；但經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用價(jià)值因新對(duì)比劑的引入而提高了診斷宮頸癌、宮旁侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率[28]。管玲等[29-30]總結(jié)了52例各期宮頸癌患者的超聲造影表現(xiàn)，認(rèn)為病灶內(nèi)造影劑的灌注和消退均早于子宮肌層，且超聲造影診斷價(jià)值更高。超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線(timeintensity curve，TIC)為宮頸癌的診斷提供了新的量化指標(biāo)，其形態(tài)及各參數(shù)與組織內(nèi)結(jié)構(gòu)及微循環(huán)血供特點(diǎn)密切相關(guān)。

超聲彈性成像是一種能顯示組織彈性屬性并評(píng)價(jià)組織硬度的無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)，在宮頸良惡性占位病變鑒別診斷方面得到較廣泛的應(yīng)用，甚至可對(duì)癌組織浸潤(rùn)深度進(jìn)行較好的判斷[31]。劉艷等[31]研究顯示，宮頸癌病灶彈性成像圖多為藍(lán)色，部分伴有少量綠色和紅色，約90%宮頸癌彈性評(píng)分≥3分；宮頸癌彈性圖像較常規(guī)超聲圖像更直觀，良惡性彈性評(píng)分之間有明顯差異；且彈性成像對(duì)宮頸癌與宮頸內(nèi)口及陰道穹窿關(guān)系的評(píng)估明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。王挺等[32]研究證實(shí)，以彈性分級(jí)≥Ⅳ級(jí)為宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲彈性成像分級(jí)的靈敏度90.00%、特異度85.71%、準(zhǔn)確率91.52%；彈性成像中應(yīng)變率(stress ratio，SR)的異常也起指導(dǎo)性作用，ⅠA期時(shí)與部分中度以上的炎性反應(yīng)在圖像上很難鑒別時(shí)，SR值異常增高可提示可疑惡性區(qū)域。Lu等[33]研究顯示，彈性應(yīng)變率臨界值為4.525可作為鑒別宮頸良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)，表明超聲彈性應(yīng)變率鑒別良惡性宮頸病變的準(zhǔn)確率高于彈性評(píng)分。

4 展望

目前，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期的準(zhǔn)確率明顯高于以往報(bào)道，主要原因在于影像學(xué)技術(shù)廣泛用于臨床，在宮頸癌診療中顯得尤為重要。

CT的優(yōu)點(diǎn)是較高的空間分辨率，可清晰顯示病變大小、數(shù)量和密度，加之三維重建技術(shù)的直觀性及檢查方便快捷，已廣泛用于宮頸癌術(shù)前、術(shù)后診療。但宮頸癌密度與正常宮頸組織相近，導(dǎo)致CT顯示宮頸癌原發(fā)病灶方面的劣勢(shì)。MRI較高的組織分辨率彌補(bǔ)了CT的缺點(diǎn)，T2WI序列能較好顯示宮頸癌的信號(hào)、輪廓，有利于腫瘤顯示及明確其侵犯程度。MRI評(píng)估宮頸癌局部浸潤(rùn)具有高度準(zhǔn)確率，是目前宮頸癌最佳診斷方法[34]。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析顯示，MRI術(shù)前診斷宮頸癌宮旁浸潤(rùn)時(shí)，曲線下面積明顯大于CT灌注成像；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，CT灌注成像曲線下面積明顯大于MRI；兩者聯(lián)合診斷宮頸癌及宮旁浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的曲線下面積均明顯大于各自單獨(dú)應(yīng)用[35]。雖然普通超聲診斷宮旁浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有局限，超聲造影及彈性成像有待進(jìn)一步研究，但超聲可與其他影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，從而提高檢出率及診斷準(zhǔn)確率。Xie等[35]研究表明，常規(guī)超聲和MRI無法從與病變中心相似的周圍正常組織中區(qū)分腫瘤的擴(kuò)展領(lǐng)域，腫瘤切除不充分和疾病復(fù)發(fā)的概率是存在的，而超聲彈性成像可顯示腫瘤擴(kuò)展病變，評(píng)估整體損傷程度，從而指導(dǎo)外科手術(shù)。CT、MRI及超聲聯(lián)合應(yīng)用存在廣闊前景，可提高宮頸癌的檢出率及診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

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Progress on application of CT, MRI and ultrasound in diagnosis of cervical carcinoma

LIN Fanru, LUO Yahong(Department of Diagnostic Radiology, Cancer Hospital of China Medial University, Liaoning Cancer Hospital,Shenyang 110042, Liaoning Province, China)
Correspondence to: LUO Yahong E-mail: luoyahong8888@hotmail.com

The development of the medical imaging technology plays a crucial and guiding role in the diagnosis and treatment of cervical carcinoma, which can make up the def i ciency of the clinical staging. CT, MRI and ultrasound are widely used in the non-invasive imaging examinations. The present article mainly reviews the accuracy and limitations of CT, MRI and ultrasound by viewing the tumor from different angles, as well as the progress on the combined application of the three methods.

Computed tomography; Magnetic resonance imaging; Ultrasound; Cervical carcinoma; Progress

國(guó)家公益性行業(yè)專項(xiàng)基金項(xiàng)目(NO：201402020)

羅婭紅 E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

R445.1；R445.2

A

1008-617X(2017)05-0375-04

2017-08-13

2017-09-25）