肖和平 方勇

·述評·

消除傳染源 控制結核病

肖和平 方勇

治病需除根，面對傳染病則更是如此。傳染源乃結核病流行的三大環(huán)節(jié)之首，是結核病流行的根源所在。因此，消除傳染源是控制結核病的關鍵?？墒?，雖然人類社會進入“結核病防有措施、治有辦法”時代已歷數十年，但時至今日，結核病的集聚性發(fā)病時仍有發(fā)生，疫情居高不下。根據WHO 2016年報告，2015年全球新發(fā)結核病患者1040萬例，因結核病死亡140萬例，結核病仍然是傳染病中的“頭號殺手”[1]。耐藥結核病的流行更是肆虐全球，2015年全球新發(fā)耐多藥結核病(MDR-TB)患者仍有48萬例，因MDR-TB死亡25萬例[1]，較2014年的19萬例有明顯增多[2]。結核病因為MDR-TB、廣泛耐藥結核病(XDR-TB)患者的增多與流行，似乎又要回到“不治之癥”的境地。上述問題的個中緣由主要是結核病傳染源未得到有效控制。

眾所周知，一個持續(xù)排菌的傳染源一年之內可導致其周圍10～20個人感染結核分枝桿菌(MTB)，周而復始，MTB已經在全世界擁有多達20億例感染者的龐大隊伍，成為新發(fā)結核病的巨大源頭。WHO最近提出，要在這20億人中逐步消除大量存在的潛伏性結核感染[3]。這是WHO第一次將消除潛伏性感染人群作為結核病控制策略的重要內容，以求達到全球終止結核病策略目標(2035年與2015年比，結核病發(fā)病率下降90%)。其實，這仍然是一項被動的舉措。我們應該化被動為主動，將結核病防治關口前移，從根源上消除MTB的傳播。

“消除傳染源”需要我們在以下幾個方面予以持續(xù)不斷的關注和努力。

一、早期發(fā)現與早期治療

根據WHO的報告，全世界尚有約1/3的結核病患者未得到及時發(fā)現和治療，即便是危害性極大的MDR-TB在我國的發(fā)現率也僅僅為11%[4]。眾多結核病傳染源未得到及時發(fā)現和治療而游蕩于社會中，由此產生的公共衛(wèi)生問題和社會問題是極其嚴重的。因此，加強結核病傳染源的發(fā)現并使之獲得有效治療，我們還有很多工作需要去做。

二、強化結核病患者的管理

強化管理主要體現在2個方面，一是治療的管理，二是傳染性未消除前的患者管理。缺乏管理的治療不足以保障結核病患者規(guī)范用藥和全程用藥，是導致治療失敗和產生耐藥的主要原因之一[5]。WHO報道，2014年全球有20%的復治結核病患者為MDR-TB，較前幾年沒有任何改觀；而在中國，復治結核病患者中為MDR-TB的估計值為26%[2]。上海的研究結果表明，復治肺結核患者中84%為耐藥菌株傳播所致[6]。上述調查研究數據說明，我們的結核病管理工作中還存在缺陷，并敲響了警鐘。

三、嚴格規(guī)范肺結核患者的個人行為

最簡單可行的方法之一莫過于不要隨地吐痰。仍在排菌的肺結核患者在缺乏有效防護措施的情況下，不受任何約束地走向社會，其危害性極大。上海的一項研究表明，結核病的傳播主要發(fā)生在社區(qū)棋牌室和鄰居之間，而家庭內傳播的比例反而較低，這與傳染源接觸的絕對人數密切相關[7]。

上述三項策略的實施離不開法律的基本保障[8]，離不開廣泛而行之有效的宣傳和健康教育。我們必須聯(lián)合全社會各個階層、各個組織，以消除結核病傳染源為己任，腳踏實地地做好結核病防治工作，有效推動終止結核病流行的進程，從根本上解決因結核病致貧、返貧的重大國計民生問題。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. WHO/HTM/TB/2015.22. Geneva: World Health Organization, 2015.

[3] World Health Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. WHO/HTM/TB/2015.01. Geneva：World Health Organization，2015.

[4] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室． 2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告． 中國防癆雜志，2012，34(8): 485-508．

[5] 肖和平，方勇. 多項措施并舉消除結核病傳染源.臨床薈萃雜志，2016，31(10):1045-1047.

[6] Yang C，Shen X，Peng Y，et al．Transmission ofMycobacteriumtuberculosisin China：a population based molecular epidemiology study．Clin Infect Dis，2015，61(2)：219-227．

[7] 沈鑫.大城市耐多藥結核病規(guī)范化診治和管理——實踐與體會//《中國防癆雜志》期刊社.第二屆耐藥結核病防控與診治新進展研討會.深圳：《中國防癆雜志》期刊社，2015.

[8] 肖和平.立法管理結核病傳染源刻不容緩.中國防癆雜志，2015, 37(9): 921-922.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.003

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核病臨床研究中心 上海市結核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2016-10-12)