賴少侶 羅寧斌

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科

能譜CT在肝癌檢查中的應(yīng)用價(jià)值

賴少侶 羅寧斌

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科

能譜CT是一種新型成像技術(shù)，具有輻射劑量低、掃描速度快、成像參數(shù)豐富等優(yōu)勢，本文就能譜CT在肝癌檢查中的應(yīng)用價(jià)值作一綜述。

能譜CT；肝腫瘤；體層攝影術(shù)；螺旋計(jì)算機(jī)

能譜CT是一種以瞬時(shí)雙kVp（80/140）切換為核心的新型成像技術(shù)，可使CT從單參數(shù)成像轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄥?shù)成像，既能提供CT值，又能提供單能量成像、能譜曲線、物質(zhì)密度圖、有效原子序數(shù)等參數(shù)信息，將CT診斷從形態(tài)學(xué)領(lǐng)域帶入功能學(xué)領(lǐng)域［1-2］。由于具備高清晰、低劑量成像特點(diǎn)以及物質(zhì)定量分析的功能，能譜CT在全身各系統(tǒng)病變的診斷中廣泛應(yīng)用，特別是在肝臟疾病的發(fā)現(xiàn)、診斷及療效評價(jià)中表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢，現(xiàn)就能譜CT在肝癌檢查中的應(yīng)用價(jià)值作一綜述。

1 肝癌小病灶的早期檢出

典型的肝癌具有特征性CT表現(xiàn)及強(qiáng)化方式，易診斷。但小肝癌表現(xiàn)不典型，由于腫瘤細(xì)胞分化程度不同及肝硬化背景的影響，部分病灶可能呈等密度表現(xiàn)，加之腫瘤血流動(dòng)力學(xué)改變，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期亦可表現(xiàn)為等密度（乏血供）表現(xiàn)［3-4］，往往造成漏診。相較傳統(tǒng)CT設(shè)備采用的混合能量成像，能譜CT的單能量成像可有效減除硬化效應(yīng)，得到準(zhǔn)確CT值并消除硬化偽影，改善圖像質(zhì)量；同時(shí)能譜CT還可以提供碘基圖，強(qiáng)化碘對比劑顯示，從而提高小病灶和多發(fā)病灶的檢出率。呂培杰［5］研究發(fā)現(xiàn)，在雙期掃描中單能量圖像最佳噪聲比均高于常規(guī)混合能量圖像，單能量圖像的噪聲最低值均低于常規(guī)混合能量圖像，說明能譜CT單能量成像可以在不降低圖像質(zhì)量的前提下得到顯著提高。葉曉華等［6］對比140 kVp混合能量圖像和70 keV單能量圖像，發(fā)現(xiàn)能譜CT 70 keV單能量圖像可以明顯改善圖像質(zhì)量并增加腫瘤與肝實(shí)質(zhì)的對比，有利于肝癌小病灶的檢出。部分呈乏血供表現(xiàn)的小肝癌由于強(qiáng)化方式不典型，容易漏診。程路得等［7］研究發(fā)現(xiàn)寶石能譜CT的GSI模式掃描重建65 keV單能量圖像可明顯提高乏血供肝癌的檢出率。

2 肝癌與其他肝內(nèi)局灶病變的鑒別診斷

常規(guī)增強(qiáng)CT通過解剖形態(tài)聯(lián)合血流代謝特點(diǎn)，對具有特征性強(qiáng)化方式的肝癌有較高診斷率，但強(qiáng)化方式不典型的肝癌與肝內(nèi)其他局灶性病變的鑒別診斷仍存在一定困難。能譜CT碘基圖可以有效抑制或減少部分容積效應(yīng)及背景CT值的影響，定量分析病灶內(nèi)的碘含量，通過聚碘特性的差異對肝內(nèi)局灶性病變進(jìn)行鑒別［8］；同時(shí)還可以結(jié)合功能學(xué)信息，進(jìn)一步提高肝內(nèi)局灶性疾病的鑒別診斷準(zhǔn)確率。Lv等［9］發(fā)現(xiàn)平掃時(shí)肝血管瘤的碘濃度、能譜曲線斜率和有效原子序數(shù)均高于肝癌，鑒別肝癌和肝血管瘤的敏感性和特異性分別為61%和82%；聯(lián)合應(yīng)用門靜脈期的標(biāo)化碘濃度（NIC）和病灶與正常肝實(shí)質(zhì)碘濃度比值（LNR），鑒別肝血管瘤和肝癌伴肝硬化的敏感性和特異性可分別達(dá)97%和100%，鑒別肝血管瘤和肝癌不伴肝硬化的敏感性和特異性分別達(dá)93%和96%。Yu等［10］發(fā)現(xiàn)肝癌動(dòng)脈期和門靜脈期的NIC、LNR和動(dòng)靜脈期碘濃度的差異（ICD）值均低于局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH），且動(dòng)脈期LNR鑒別肝癌和FNH的敏感性和特異性最高。高回青等［11］發(fā)現(xiàn)肝癌實(shí)性成分的動(dòng)脈期LNR顯著大于肝膿腫，門靜脈期NIC和LNR均顯著小于肝膿腫，表明能譜CT成像的碘物質(zhì)定量分析對肝癌和肝膿腫的鑒別診斷有一定價(jià)值，能提高診斷準(zhǔn)確性。李妍卓等［12］分析肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）與非典型肝細(xì)胞癌（AHCC）動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期能譜CT影像，發(fā)現(xiàn)ICC的3期碘濃度值明顯高于AHCC，且平衡期的碘定量分析診斷效能最高，敏感性和特異性分別為95.8%和92.9%。利用能譜CT成像有助于肝內(nèi)局灶性病變的鑒別診斷和臨床采取更合理的治療方式，減少不必要的手術(shù)或侵襲性治療。

3 肝癌CT血管成像

肝臟的血管成像包括動(dòng)脈成像（CTA）及門靜脈成像（CTPV），對指導(dǎo)肝癌的治療有重要意義。經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞（TACE）是無手術(shù)指征肝癌患者的首選治療方法，在注射化療藥物和栓塞劑之前，需要明確腫瘤的供血血管，才能保證栓塞的成功率，減少對瘤周組織的損傷。孫奕波等［13］比較寶石能譜CT血管成像與數(shù)字減影血管造影（DSA）對原發(fā)性肝癌供血?jiǎng)用}的判定價(jià)值，發(fā)現(xiàn)能譜CTA對肝癌供血?jiǎng)用}判定的敏感度、特異度、精確度、陽性預(yù)測值均明顯高于DSA。楊皓等［14］對常規(guī)混合能量（140 kVp）的圖像和最佳單能量（50～70 kVp）圖像中腫瘤周圍的肝動(dòng)脈分級評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示能譜CT最佳單能量血管成像對腫瘤的動(dòng)脈血管評估優(yōu)于混合能量成像。肝癌大部分由肝硬化發(fā)展而來，因此常伴門靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)開放表現(xiàn)，了解門靜脈及側(cè)支血管情況對制定治療方案及療效評估有重要價(jià)值。CTPV可以提供門靜脈的情況，但由于是門靜脈期成像，圖像的質(zhì)量受患者情況、設(shè)備技術(shù)及對比劑濃度等多種因素的影響［15］。相較于常規(guī)CT混合能量圖像，能譜CT單能量圖像可以提高CTPV門靜脈分支的顯示級別和圖像質(zhì)量［15-16］。

4 肝癌門靜脈血栓與癌栓的鑒別

當(dāng)肝癌合并門靜脈癌栓時(shí)，不適宜進(jìn)行肝切除手術(shù)、移植、介入等治療，因此門靜脈血栓與癌栓的鑒別對制定治療方案非常重要。門靜脈血栓與癌栓組成成分及形成機(jī)制不同，血栓為血液成分在血管腔內(nèi)凝結(jié)成的固體質(zhì)塊，不具血供及生物活性，因此強(qiáng)化輕微或不強(qiáng)化；癌栓為存活的腫瘤組織，具有腫瘤血供，其供血?jiǎng)用}包括肝動(dòng)脈細(xì)小分支、門靜脈周圍細(xì)小動(dòng)脈及膽管周圍毛細(xì)血管，可有明顯或較明顯強(qiáng)化［17］。常規(guī)將栓子強(qiáng)化CT值≥20 Hu作為診斷癌栓的標(biāo)準(zhǔn)之一。王吉等［17］認(rèn)為單能量下的CT值相對混合能量下的CT值能更準(zhǔn)確地反映物質(zhì)的X線吸收特性，更利于區(qū)別門靜脈癌栓與血栓。Kaza等［18］則發(fā)現(xiàn)通過碘基物質(zhì)圖像獲取栓子內(nèi)的碘含量，能比CT值更敏感地反映碘造影劑進(jìn)入栓子的實(shí)際情況，以此區(qū)分有血供的門靜脈癌栓與無血供的門靜脈血栓。

5 肝癌微血管侵犯的評估

肝癌微血管侵犯所產(chǎn)生的隱匿性轉(zhuǎn)移灶是引起肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素［19-20］，早期準(zhǔn)確診斷肝癌微血管侵犯并及時(shí)給予局部干預(yù)和制定相應(yīng)的手術(shù)方案，對肝癌患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要［21-22］。楊創(chuàng)勃等［23］發(fā)現(xiàn)小肝癌動(dòng)脈期碘含量、雙期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比、能譜曲線斜率及靜脈期碘含量降低率診斷微血管侵犯的曲線下面積分別為0.85、0.87、0.87及0.83。李文柱等［24］發(fā)現(xiàn)肝癌微血管侵犯組與無侵犯組的動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)碘基值存在差異，而且與腫瘤微血管密度相關(guān)，可以反映腫瘤血管生成情況。能譜CT增強(qiáng)掃描定量研究為術(shù)前評估肝癌微血管侵犯提供了一種新的方法，對患者的治療及預(yù)后評估有重要價(jià)值。

6 肝癌TACE治療后療效評估

大多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已為晚期，失去了外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，TACE是肝癌患者非手術(shù)治療的重要手段之一。TACE治療后療效評估，是制定下一步治療方案的重要參考。常規(guī)CT主要依靠腫瘤內(nèi)部和周邊的碘油沉積情況評價(jià)治療效果，但因受碘油硬射線束偽影的干擾，碘油蓄積的真實(shí)范圍顯示不清，影響對碘油缺損區(qū)域及周邊組織的觀察。而能譜CT單能量圖像可在不影響整體圖像質(zhì)量的前提下，有效去除肝癌TACE治療后碘油的硬化偽影，有助于觀察碘油缺損區(qū)或周邊組織是否存在腫瘤活性，進(jìn)一步提高了診斷的精度［25］。姜舒等［26］報(bào)道能譜CT可以依靠精確的碘水分離手段，明確地顯示碘油沉積區(qū)與強(qiáng)化區(qū)，并通過碘含量測定對病灶及栓塞部位進(jìn)行定量評估，更好地判斷病灶區(qū)域是否存在強(qiáng)化。鄭健輝等［27］認(rèn)為能譜CT還可以通過碘基圖判斷癌灶TACE術(shù)后腫瘤瘤體的血供情況，為臨床進(jìn)一步治療提供有價(jià)值的影像依據(jù)。與常規(guī)CT相比，能譜CT單能量圖像可以提供更高的圖像質(zhì)量，明顯提高TACE術(shù)后小病灶的檢出率，早期發(fā)現(xiàn)殘存活性灶、復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，使肝癌TACE術(shù)后的療效評估及隨訪更加準(zhǔn)確［28］。

7 小結(jié)

能譜CT在肝癌小病灶檢出、鑒別診斷、肝臟血管成像、門靜脈栓子的鑒別、微血管侵犯評估、TACE治療后療效評估等方面有諸多優(yōu)勢。能譜CT作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在國內(nèi)應(yīng)用范圍還有限，但隨著研究不斷深入，技術(shù)不斷推廣，相信能譜CT將更廣泛地應(yīng)用于臨床。

［1］任慶國，滑炎卿，李劍穎.CT能譜成像的基本原理及臨床應(yīng)用［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2011，34（6）：559-563.

［2］Tanami Y，Jinzaki M，Yamada M，et al.Improvement of in-stent lumen measurement accuracy with new high-definition CT in a phantommodel：comparison with conventional64-detector row CT［J］. Int JCardiovasc Imaging，2012，28（2）：337-342.

［3］鄭可國，許達(dá)生，沈靜嫻.少血供小肝癌的螺旋CT表現(xiàn)并與病理對照［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37（10）：930-934.

［4］黃瑩，吳維信，何明穎.小肝癌CT誤漏診原因探討［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（1）（下半月版）：162-163.

［5］呂培杰.CT能譜成像在小肝癌檢測中的應(yīng)用價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（3）：321-324.

［6］葉曉華，周誠，吳國庚，等.CT能譜單能量成像對不同肝臟腫瘤檢出影響的初步探討［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45（8）：718-722.

［7］程路得，劉斌，吳興旺，等.能譜CT單能成像對乏血供肝癌的診斷價(jià)值［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（1）：60-63.

［8］Bongers MN，Schabel C，Krauss B，et al.Noise-optimized virtual monoenergetic images and iodine maps for the detection of venous thrombosis in second-generation dual-energy CT（DECT）：an ex vivo phantom study［J］.Eur Radiol，2015，25（6）：1655-1664.

［9］Lv P，Lin XZ，Chen K，et al.Spectral CT in patients with small HCC：investigation of image quality and diagnostic accuracy［J］.Eur Radiol，2012，22（10）：2117-2124.

［10］Yu Y，Lin X，Chen K，et al.Hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia of the liver：differentiation with CT spectral imaging［J］.Eur Radiol，2013，23（6）：1660-1668.

［11］高回青，胡春洪，郁義星，等.能譜CT定量分析在鑒別肝癌和肝膿腫中的價(jià)值［J］.中華肝臟病雜志，2016，24（9）：676-680.

［12］李妍卓，蔡權(quán)宇，賈寧陽，等.能譜CT碘基圖對鑒別肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與非典型肝細(xì)胞癌的臨床價(jià)值［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2015，38（5）：413-417.

［13］孫奕波，毛定飚，李銘，等.原發(fā)性肝細(xì)胞癌供血?jiǎng)用}的能譜CTA與DSA的比較研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）：1718-1723.

［14］楊皓，殷士蒙，孫榮躍，等.肝癌介入栓塞術(shù)前的能譜CT血管成像評估［J］.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2013，19（1）：91-94.

［15］謝繼承，陳盈，周亞敏，等.HDCT能譜技術(shù)提高肝硬化門靜脈血管成像圖像質(zhì)量的價(jià)值研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（4）：532-535.

［16］陳盈，米玉成，曾春光，等.HDCT能譜技術(shù)提高肝臟門靜脈血管成像質(zhì)量的可行性研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（1）：61-64.

［17］王吉，李欠云，陳盈，等.能譜CT單能量區(qū)分門靜脈栓子性質(zhì)的初步臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（2）：230-232，236.

［18］Kaza RK，Caoili EM，Cohan RH，et al.Distinguishing enhancing from nonenhancing renal lesions with fast kilovoltage-switching dual-energyCT［J］.AJR Am JRoentgenol，2011，197（6）：1375-1381.

［19］Barreto SG，Brooke-SmithM，Dolan P，etal.Cirrhosisandmicrovascular invasion predictoutcomesinhepatocellularcarcinoma［J］.ANZ JSurg，2013，83（5）：331-335.

［20］Feng LH，Dong H，Lau WY，et al.Novel microvascular invasionbased prognostic nomograms to predict survival outcomes in patients after R0 resection for hepatocellular carcinoma［J］.JCancer Res Clin Oncol，2017，143（2）：293-303.

［21］Hirokawa F，Hayashi M，Miyamoto Y，et al.Outcomes and predictors of microvascular invasion of solitary hepatocellular carcinoma［J］. Hepatol Res，2014，44（8）：846-853.

［22］Sun JJ，Wang K，Zhang CZ，et al.Postoperative adjuvant transcatheter arterial chemoembolization after R0 hepatectomy improves outcomes of patients who have hepatocellular carcinoma with microvascular invasion［J］.Ann Surg Oncol，2016，23（4）：1344-1351.

［23］楊創(chuàng)勃，王軍，段海峰，等.寶石能譜CT定量評估小肝癌微血管侵犯的臨床研究［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（6）：879-883.

［24］李文柱，羅寧斌，蘇丹柯，等.能譜CT預(yù)測肝細(xì)胞癌微血管侵犯的可行性研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（11）：2012-2016.

［25］白晨光，郭震，陸游，等.能譜CT單能量成像在去除肝癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療后碘油硬化偽影的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24（8）：585-587.

［26］姜舒，王新怡，姜召福.能譜CT在肝癌診斷中的研究進(jìn)展［J］.中華消化病與影像雜志（電子版），2014，4（3）：145-148.

［27］鄭健輝，王秀河，張俊成，等.能譜CT碘基圖對肝細(xì)胞癌化療栓塞術(shù)后瘤體血供的分析［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2015，36（3）：269-274.

［28］何川東，周瑩，黃丹，等.寶石CT能譜成像在肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后療效評估及隨訪中的應(yīng)用價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25（1）：34-39.

［2017-02-07收稿］［2017-03-20修回］［編輯江德吉］

R730.44，R735.7

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.19

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（桂科攻1355005-3-1）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)資助項(xiàng)目（S201301-08）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題資助項(xiàng)目（Z2016484）

羅寧斌。E-mail:flying047@163.com