祝鋮 李蓮

食管癌外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測的臨床價(jià)值

祝鋮 李蓮

作者單位：442000十堰湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，早期缺乏明顯的臨床癥狀，確診時(shí)多已達(dá)中晚期，嚴(yán)重影響患者的臨床治療。近年研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者外周血中存在循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs），且與食管癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后等緊密相關(guān)，現(xiàn)就檢測食管癌外周血CTCs的臨床價(jià)值和意義作一綜述。

食管腫瘤；循環(huán)腫瘤細(xì)胞；腫瘤標(biāo)志物；腫瘤轉(zhuǎn)移；檢測技術(shù)

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，90%以上為食管鱗狀上皮細(xì)胞癌（e s ophagea l s q uamou s c e ll c a rc inoma，ES CC）［1］。食管癌患者死亡與癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此早期診斷對患者5年生存率有重要作用。但是食管癌患者缺乏明顯的臨床癥狀和特異性檢測指標(biāo)，確診時(shí)大部分已到中晚期，嚴(yán)重影響病情的判斷和治療。目前對食管癌的診斷一般采取傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和病理組織學(xué)檢查，傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)由于自身的局限性，并不能對食管癌的早期診斷提供充分的臨床依據(jù)。雖然病理組織學(xué)檢查是腫瘤疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但創(chuàng)傷較大，要求較準(zhǔn)確的組織定位，并需腫瘤生長到相當(dāng)數(shù)量的癌細(xì)胞才能檢測到，故不能實(shí)時(shí)了解食管癌患者病情的動態(tài)變化。因此探尋創(chuàng)傷小、靈敏度高、快速、特異的食管癌檢測方法十分必要。本文就檢測外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（c i rc u l a t ing t umo r c e ll s，C T C s）對食管癌的早期診斷、治療和預(yù)后評估的作用等作一綜述。

1 外周血CTCs的概述

有學(xué)者報(bào)道［2］，1869年澳大利亞學(xué)者T homa s A s h w o rt h在一例死于轉(zhuǎn)移性癌癥患者的外周血中發(fā)現(xiàn)與原發(fā)腫瘤細(xì)胞相似的細(xì)胞，認(rèn)為這是從實(shí)體瘤中脫離并釋放入外周血循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞。C T C s代表實(shí)體瘤發(fā)展為轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要生物學(xué)階段，與癌癥患者死亡密切相關(guān)［3］。在生理情況下，上皮細(xì)胞與上皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞與細(xì)胞質(zhì)間分別通過整合蛋白和鈣連接蛋白緊密相連，當(dāng)有腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生時(shí)，這種作用會逐漸消失，更容易進(jìn)入外周血循環(huán)中［4］。循環(huán)血中的C T C s被認(rèn)為是潛在的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，與腫瘤的血行轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性［5］。

2 外周血CTCs的臨床應(yīng)用

食管癌的惡性程度較高，預(yù)后不佳，術(shù)后5年生存率仍不理想，其原因是食管癌患者外周血中存在微小的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。外周血中的C T C s是從原發(fā)腫瘤脫落出來，進(jìn)入外周血循環(huán)中，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。還有一部分微小病灶或播散的腫瘤細(xì)胞在原發(fā)腫瘤切除后仍然維持休眠狀態(tài)，并形成較大的轉(zhuǎn)移灶［2］。目前的血清學(xué)標(biāo)志物和高分辨成像技術(shù)仍無法準(zhǔn)確識別腫瘤微小轉(zhuǎn)移病灶和反映治療效果。而從外周血中檢測到C T C s提示可能存在早期隱匿性轉(zhuǎn)移。C T C s不僅可用于研究腫瘤的生物學(xué)特性，還可克服傳統(tǒng)組織活檢的缺點(diǎn)，實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測腫瘤變化情況［6］。所以外周血C T C s的檢測，不僅對食管癌早期診斷有一定幫助，對食管癌的治療及預(yù)后評估也有一定臨床價(jià)值。

2.1 C T C s在食管癌早期診斷中的應(yīng)用

食管癌早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已到中晚期，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)期，預(yù)后較差。目前傳統(tǒng)的腫瘤早期診斷手段主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和血液腫瘤標(biāo)志物檢測。其中采用影像學(xué)檢查較多，但有一定局限性，CT、MRI檢查可以觀察腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，異性和靈敏性。在腫瘤發(fā)生早期，已有腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)中，所以檢測C T C s有助于腫瘤早期診斷［7］。有研究表明癌胚抗原（c a rc ino-em br yoni c an t igen，C EA）、細(xì)胞角蛋白19（c y t o k e r a t in-19，C K19）和Survivin基因可作為檢測C T C s的指標(biāo)［8］。吳繼華等［9］研究47例食管鱗癌組織、25例不典型增生組織、18例單純型增生組織和14例正常食管鱗狀上皮組織，發(fā)現(xiàn)食管鱗癌組織中CK19和Ki-67基因陽性檢測率分別為95.74%和97.87%，遠(yuǎn)高于其在正常組織中的陽性率（7.14%和14.29%），提示C K19和K i-67聯(lián)合檢測對食管癌早期診斷有一定幫助。還有研究發(fā)現(xiàn)［10］，C K19蛋白外周血片段CY FRA21-1的檢測對ES CC早期診斷也有一定幫助。提示C K19表達(dá)與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)，可為食管癌的早期診斷提供幫助。S u rv i v in是凋亡抑制蛋白家族的成員，在許多惡性腫瘤組織（包括ES CC）中明顯表達(dá)，而在正常組織中則不表達(dá)。周寧等［11］對92例ES CC組織的研究結(jié)果顯示，66例Survivin基因表達(dá)陽性，陽性率達(dá)71.74%；74例正常食管組織中無Survivin基因陽性表達(dá)，提示C T C s的Survivin基因可能是食管癌患者早期診斷的重要標(biāo)志物。C EA是一種被廣泛應(yīng)用的糖蛋白標(biāo)志物。C EA m RNA被廣泛應(yīng)用于檢測C T C s。有學(xué)者檢測54例食管癌患者，結(jié)果31例檢測到C EA m RNA，且其含量與腫瘤惡性程度、結(jié)節(jié)大小等呈正相關(guān)［8］。綜上認(rèn)為，檢測食管癌患者外周血C T C s在評估食管癌患者病情中有一定靈敏性和特異性，可以將其作為食管癌早期診斷的參考依據(jù)。

2.2 C T C s在食管癌治療中的應(yīng)用

腫瘤患者在治療期間由于無法獲取可測量的病灶，大多采用傳統(tǒng)的血液腫瘤標(biāo)志物評估療效，但是這些指標(biāo)缺乏靈敏性和特異性，無法對療效進(jìn)行準(zhǔn)確評估。C T C s的檢測彌補(bǔ)了傳統(tǒng)檢測指標(biāo)的不足，為療效評價(jià)和病情評估提供新的方法。有研究認(rèn)為，C T C s的數(shù)量變化可以反映治療效果，能為個(gè)體化治療提供依據(jù)。Q iao等［12］報(bào)道一例ES CC患者術(shù)前、術(shù)后及聯(lián)合治療不同階段外周血中C T C s數(shù)量的變化，結(jié)果顯示在術(shù)前至術(shù)后初期C T C s數(shù)量呈上升趨勢且維持在一個(gè)較高的水平，而在聯(lián)合治療后C T C s數(shù)量開始下降，一段時(shí)間后穩(wěn)定在一個(gè)較低的水平，且外周血C T C s數(shù)量的變化與影像學(xué)檢查結(jié)果一致，表明外周血C T C s數(shù)量的變化能在一定程度上反映食管癌的治療效果。靶向藥物的問世為腫瘤的治療開創(chuàng)新的格局，但是在臨床實(shí)踐中，獲得性耐藥成為靶向治療發(fā)展中亟需解決的難題。對治療前的組織標(biāo)本進(jìn)行分子檢測以指導(dǎo)整個(gè)治療策略并不合適，進(jìn)行實(shí)時(shí)基因分析才能更準(zhǔn)確地反映治療過程中腫瘤細(xì)胞的動態(tài)變化［13］?，F(xiàn)有研究表明臨床獲得性耐藥并非治療過程中產(chǎn)生細(xì)胞水平的耐藥，而是腫瘤異質(zhì)性細(xì)胞對靶向細(xì)胞選擇性反應(yīng)［14］。在靶向藥物治療過程中可以通過動態(tài)監(jiān)測C T C s的某些分子改變判斷靶向藥物治療的終點(diǎn)［15］。這些方法對食管癌的治療都有借鑒和指導(dǎo)意義。目前，腫瘤的治療提倡個(gè)性化，即要求醫(yī)生根據(jù)腫瘤患者的身體狀況、腫瘤負(fù)荷以及腫瘤細(xì)胞的特性綜合對患者進(jìn)行合理有效地治療。由于傳統(tǒng)檢查只取材于腫瘤某一部位，難以反映腫瘤細(xì)胞完整的分子信息［16］。C T C s因攜帶腫瘤相關(guān)生物學(xué)信息，可以一定程度反映腫瘤的情況和變化［17］。因此對食管癌患者外周血C T C s進(jìn)行檢測，能夠?qū)崟r(shí)動態(tài)了解患者體內(nèi)癌細(xì)胞的變化和發(fā)展，從而制定合適的治療方案，有助于實(shí)現(xiàn)真正意義上的個(gè)性化治療。

2.3 C T C s在評估食管癌預(yù)后和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

研究證明，外周血中C T C s的數(shù)量可以一定程度反映腫瘤的進(jìn)展程度，可作為預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)［18］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，C T C s對腫瘤患者的預(yù)后評估較其他傳統(tǒng)方法更準(zhǔn)確，比PE T-C T檢查更加靈敏和經(jīng)濟(jì)［19］。Lin等［20］檢測72例食管癌患者放療前后外周血C T C s，結(jié)果顯示C T C s陽性與患者淋巴轉(zhuǎn)移和2年疾病無進(jìn)展生存均有明顯相關(guān)性，即C T C s陽性的患者，腫瘤細(xì)胞更易轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。大量研究表明［21］，C T C s計(jì)數(shù)對腫瘤患者無進(jìn)展生存期及總生存期的評估有重要意義，C T C s陽性組較C T C s陰性組的中位無進(jìn)展生存期和總生存期短，而任何時(shí)間段C T C s計(jì)數(shù)較多組均較C T C s計(jì)數(shù)較低組預(yù)后更差，生存期更短。由此可見，C T C s對食管癌患者預(yù)后是一個(gè)獨(dú)立的影響因子，C T C s在外周血中的數(shù)量處于較高水平時(shí)提示患者預(yù)后不佳?，F(xiàn)有學(xué)者建議將C T C s檢測和臨床T NM分期相結(jié)合評價(jià)患者預(yù)后［3］。有研究表明，腫瘤未轉(zhuǎn)移的因素之一是休眠的腫瘤細(xì)胞未得到一定條件地刺激和激發(fā)，如細(xì)胞因子、生長因子、細(xì)胞外基質(zhì)等微環(huán)境因素，腫瘤細(xì)胞一旦被激活進(jìn)入機(jī)體循環(huán)，則形成C T C s，然后定植于機(jī)體新的部位，形成新的轉(zhuǎn)移灶和病發(fā)灶［22］，由此推測，腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能很大程度上取決于血液系統(tǒng)中的C T C s。

3 小結(jié)

C T C s檢測對食管癌的臨床分期、療效觀察、預(yù)后及復(fù)發(fā)評估有重要意義。C T C s的檢測較傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)志物檢測和影像學(xué)檢查具有可操作性好、靈敏度高、特異性好等優(yōu)點(diǎn)，但C T C s在臨床上的應(yīng)用需要重視以下方面：⑴目前對C T C s的檢測尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在外周血中處于潛伏狀態(tài)的C T C s在體內(nèi)環(huán)境的變化和刺激下可發(fā)展為相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞，且具有逃脫機(jī)體免疫監(jiān)視的能力，患者采血部位、采血方法和采血量等不同均會導(dǎo)致C T C s的結(jié)果具有差異性；⑵對C T C s的檢測如何減少手術(shù)致使C T C s進(jìn)入外周血所帶來的干擾；⑶如何設(shè)計(jì)具有高特異性和高靈敏性的檢測方法或?qū)ふ姨禺愋院蜏?zhǔn)確性較好的C T C s標(biāo)志物。目前對于C T C s的檢測不管是檢測方法還是C T C s的相關(guān)標(biāo)志物，其特異性和靈敏性仍不夠理想，還需深入探索C T C s自身的生物學(xué)特性，掌握C T C s的轉(zhuǎn)移機(jī)制和規(guī)律，從而獲取更佳的檢測方法和檢測指標(biāo)?？傊?，隨著對C T C s這一領(lǐng)域更深入的研究，C T C s檢測有望成為一種可行性好、準(zhǔn)確性和靈敏性高的新型診斷手段，從而更好地應(yīng)用于食管癌的臨床診療。

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［2017-02-15收稿］［2017-04-25修回］［編輯江德吉］

R735.1

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.17

湖北省教育廳科研資助項(xiàng)目（QJX2010-25）；十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)資助項(xiàng)目（2010-039S）

李蓮。E-mail：546021249@qq.com