張聰聰 王淑榮 陳蓉 鄭倆燕 廖仲愷

成人眼腦腎綜合征一例

張聰聰 王淑榮 陳蓉 鄭倆燕 廖仲愷

眼腦腎綜合征；癲癇；遺傳

1 病例報告 患者男性，26歲，因“發(fā)作性肢體抽搐10余年，再發(fā)加重3個月”入院。10年前無明顯誘因出現肢體抽搐，表現為四肢陣攣，雙眼向上凝視，牙關緊閉，伴有意識喪失，無大小便失禁，持續(xù)10 min左右可自行緩解，清醒后不能回憶。10余年來共發(fā)作2次，均未重視及治療。3個月前上述癥狀再次發(fā)作，癥狀同前。入院前1 d晚間休息時再次發(fā)生抽搐，性質同前，持續(xù)1～2 min緩解。遂來作者醫(yī)院就診，急診科給予地西泮10 mg注射后收入神經內科。幼年時曾有高熱病史，無抽搐，具體不詳。發(fā)育較同齡人慢，有智力發(fā)育障礙，先天性唇腭裂。5歲時曾診斷為“腎病綜合征”，長期給予糖皮質激素(以下簡稱“激素”)治療，近2年未再服用激素。2年前因視物不清在外院診斷為“雙眼先天性白內障、左眼青光眼”，1周前于外院行青光眼手術。3個月前因跌倒導致左下肢骨折，自用中藥治療，后不能獨立行走。入院查體：生命體征平穩(wěn)，滿月臉，皮膚白嫩，體型小，胸廓畸形，心、雙肺、腹查體未見明顯異常。四肢肢端細小，足部發(fā)育異常，左踝關節(jié)活動欠靈活。神經系統(tǒng)檢查：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，面部表情呆滯，問話不答，反應遲鈍。右側瞳孔直徑約3 mm，對光反射遲鈍，左側瞳孔直徑約6 mm，形狀不規(guī)則，對光反射消失。右眼視物模糊，左眼粗側視物清楚。眼球活動可，可見水平眼震。張口伸舌不配合。四肢肌張力減低。四肢腱反射對稱減弱。四肢肌力5-級。腦膜刺激征、病理征未引出。實驗室檢查：血常規(guī)結果顯示，白細胞13.6×109/L，中性粒細胞7.72×109/L；電解質、肝腎功能、尿常規(guī)、傳染病篩查、凝血功能、空腹血糖檢查結果正常。視頻腦電圖檢查結果顯示中度異常腦電圖(雙頂顳、中央、頂區(qū)棘波發(fā)放)。急診頭顱CT檢查結果未見明顯異常?？紤]為癥狀性癲癇，予丙戊酸鈉緩釋片200 mg、卡馬西平片0.1 g口服，2次/d，苯巴比妥0.1 g肌肉注射，每8 h一次，逐漸停用苯巴比妥。患者仍間斷有頭部及四肢抖動，每天2次左右，每次3～5 min可緩解，發(fā)作期間意識清楚，偶訴頭痛。逐漸加量丙戊酸鈉至600 mg，2次/d及卡馬西平片0.2 g，3次/d口服，患者仍有間斷頭部及四肢抖動。癲癇發(fā)作后發(fā)熱2次，最高為37.8℃，體溫可自行恢復正常。期間復查血常規(guī)，白細胞均有輕度升高(10×109/L ～11×109/L)。因經濟困難，未及時行腰椎穿刺及頭顱磁共振檢查，入院第12天再次與患者家屬溝通后行腦脊液檢查，壓力80 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，白細胞175×106/L，多核細胞85%，微量蛋白定量827.9 mg/L。頭顱MRI檢查結果顯示，雙側半卵圓中心可見多個點狀長T1長T2信號，T2 Flair呈高信號，增強后未見異常強化，腦室系統(tǒng)未見擴大，側腦室周圍白質呈長T2信號改變?？紤]顱內感染，給予阿昔洛韋、頭孢曲松抗感染治療?；颊唧w溫未再升高，但仍有頭部及四肢抖動。經科室討論，因患者有眼睛、腦部及腎臟的多系統(tǒng)損害，考慮眼腦腎綜合征(oculocerebrorenal syndrome of Lowe，OCRL)可能，完善父母及患者的基因檢測。后多次觀察患者及與患者溝通后，患者承認因不想出院而偽裝成肢體及頭部抖動的癥狀。經抗感染、抗病毒足療程后，減量丙戊酸鈉后患者出院。出院1周后再次發(fā)作肢體抽搐，1 min左右自行緩解，隨訪1個月中只發(fā)作1次抽搐，患者生活可自理，柱拐可走動，仍在隨訪中。其母親為致病基因攜帶者的OCRL患者，基因檢測發(fā)現無義突變?yōu)閏.577G>T(p.E193X)，在人群中發(fā)生頻率極低，在HGMD專業(yè)版數據庫中未見報道。

2 討論 OCRL是一種極為少見的疾病，1952年由Lowe等[1]首次報道。該疾病是X染色體隱性遺傳性疾病，發(fā)病率約為1/50萬。該病是由位于Xq26.1染色體的OCRL1基因突變導致其在高爾基復合體中編碼的磷脂酰肌醇磷酸二氫酶(4、5) 5-磷酸酶改變引起的多系統(tǒng)疾病，患者均有眼、腦及腎先天性臨床癥狀[2-5]。已報道的突變超過88個[6]?；颊哐鄄勘憩F為雙眼先天性白內障，后多伴有青光眼，伴有眼震。

神經系統(tǒng)方面表現為肌張力減低，腱反射減弱或引不出。一般3歲以后運動系統(tǒng)發(fā)育遲緩及步態(tài)異常會逐漸明顯，約10%患兒可出現精神發(fā)育異常，IQ測定常在50分以下。多數患兒會表現為易激惹，脾氣暴躁或出現強迫性動作，50%以上的患者在18歲以后會出現癲癇發(fā)作，約9%的患者在嬰幼兒期會出現高熱驚厥[3，7]。腎臟疾病的輕重程度差別較大，出生時常無癥狀，隨著年齡增加會逐漸出現并惡化，多表現為Fanconi 綜合征[2]，多在十幾歲形成慢性腎功能衰竭后發(fā)展為尿毒癥。還可出現繼發(fā)性醛固酮增多癥、皮膚細白、嬰兒肥臉、前額突出、眼窩深陷等相關的臨床癥狀。骨骼肌方面可表現為關節(jié)過屈，髖關節(jié)脫臼，軟骨病，病理性骨折和身材矮小、體重低于正常同齡人[3，8]。頭顱MRI可有輕度腦室擴大，多有室周的囊性病變，該患者MRI表現不典型。肌電圖正常。通過酶學和基因檢測可進行確診。該病需要與先天性感染(如風疹)、過氧化物酶代謝障礙性疾病、先天營養(yǎng)不良引起的肌張力障礙以及先天性肌肉疾病等(如肌眼腦疾病)相鑒別。上述疾病均不合并腎功能損害，可與之鑒別。

該病的治療包括：白內障摘除術、控制青光眼，康復鍛煉，抗癲癇，糾正腎小管酸中毒，補充碳酸氫鹽、磷、鉀和水，預防骨病等一系列對癥治療。該病患者生存年齡一般不超過40歲[3]，但2010年Loi等報道的3例患者平均生存年齡為76.5歲[2]。患者早期可死于腎功能衰竭及肌張力減低或感染性疾病，常見于呼吸道及消化道感染。最常見的死亡原因是呼吸系統(tǒng)疾病、癲癇發(fā)作和睡眠時突然死亡?；颊咭话阌谑畮讱q或四十幾歲死亡。其他少見的死亡原因為腎小管酸中毒逐漸演變?yōu)槟I功能不全?；颊呱钯|量高低主要取決于智力的發(fā)展及腎臟疾病[3]。

該例患者主要以發(fā)作性肢體抽搐10余年，再發(fā)加重3個月入院。既往有白內障、青光眼、腎病、骨折、發(fā)育遲緩以及智力低下，結合查體陽性體征以及基因檢測結果可明確診斷OCRL。該患者腦脊液改變是顱內感染引起還是眼腦腎綜合征疾病的表現尚不清楚。由于該病極為少見，初步診斷較困難，因此臨床醫(yī)生應給予重視，盡早診斷和治療對患者的預后及生活質量具有重要意義。

[1]Lowe CU, Terrey M, Mac LE. Organic-aciduria, decreased renal ammonia production, hydrophthalmos, and mental retardation; a clinical entity[J]. AMA,1952,83(2):164-184.

[2]Loi M. Lowe syndrome[J].OJRD，2006, 1(16):1-5.

[3]Addis M, Loi M, Lepiani C, et al. OCRL mutation analysis in Italian patients with Lowe syndrome[J].Hum Mutat,2004, 23(5):524-525.

[4]Cho HY, Lee BH, Choi HJ, et al. Renal manifestations of Dent disease and Lowe syndrome[J]. Pediatr Nephrol (Berlin, Germany), 2008,23(2):243-249.

[5]Chabaa L, Monnier N, Dahri S, et al. Oculo-cerebro-renal Lowe syndrome: clinical,biochemical and molecular studies in a Moroccan patient[J]. Ann Biol Clin,2006, 64(1):53-59.

[6]Maia ML，do Val ML,Genzani CP et al.Lowe syndrome: report of five cases[J].J Bras Nefrol,2010,32(2):216-221.

[7]Charnas L, Bernar J, Pereshkpour GH, et al. MRI findings and peripheral neu-ropathy in Lowe syndrome[J].Neuro-pediatrics, 1988, 19(1):7-9.

[8]Holtgrewe JL, Kalen V. Orthopedic manifestations of the Lowe (oculocerebrorenal) syndrome[J]. J Pediatr Orthop,1986,6(2):165-171.

(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.018

570102 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科二病區(qū)

王淑榮：wsr8977@188.com

R747.9

D

1006-2963(2017)03-0225-02

2016-10-17)