文／宋福興

金融是實(shí)體經(jīng)濟(jì)的血脈，為實(shí)體經(jīng)濟(jì)服務(wù)是金融的天職和宗旨。健康保險(xiǎn)作為現(xiàn)代金融業(yè)的重要組成部分，能夠發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會(huì)管理、給付方和健康管理等功能，提高人民群眾的醫(yī)療保障和健康水平。因此，必須處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，深化醫(yī)療健康領(lǐng)域的體制機(jī)制改革，為健康中國(guó)建設(shè)保駕護(hù)航。

推動(dòng)商保經(jīng)辦醫(yī)保管理服務(wù)

國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，支持具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與各地基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。但是,目前保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理基本醫(yī)保的比重較低，僅占1％左右。因此，必須加快引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，構(gòu)建市場(chǎng)化的經(jīng)辦管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“政府效率最高、成本最優(yōu)、老百姓保障水平更高、服務(wù)水平更好”。

從我國(guó)情況看，保險(xiǎn)業(yè)積極開展受政府委托的基本醫(yī)保經(jīng)辦、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等服務(wù)，但經(jīng)辦管理的領(lǐng)域較窄，發(fā)揮的功能作用有限。具體來(lái)說(shuō)，一是我國(guó)醫(yī)療保障制度仍然以市、縣級(jí)統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次不高、共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差。二是東部和中部、西部等不同區(qū)域間的籌資水平和保障待遇存在明顯差異。三是公務(wù)員、行政事業(yè)單位人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平和內(nèi)容不同、不一致，公平性問(wèn)題較為突出。四是大病保險(xiǎn)的雙向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制有待進(jìn)一步落實(shí)，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況不可持續(xù)，不利于國(guó)家惠民政策的有效落實(shí)。

因此，應(yīng)構(gòu)建政府委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)化經(jīng)辦管理機(jī)制，按照政事分開、管辦分離的原則，加快推進(jìn)醫(yī)保管理和保障體制改革。一是加快商業(yè)健康保險(xiǎn)開展委托經(jīng)辦服務(wù)，同時(shí)明確保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用來(lái)源，經(jīng)辦費(fèi)用由財(cái)政專項(xiàng)列支；二是盡快解決當(dāng)前不同群體和不同區(qū)域的醫(yī)療保障水平差距問(wèn)題，體現(xiàn)制度的公平性，各地可根據(jù)財(cái)政狀況，由保險(xiǎn)公司提供相應(yīng)的附加或補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)；三是完善大病保險(xiǎn)的雙向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，確保參保群眾的利益的同時(shí)形成更加成熟、更加定型、更可持續(xù)的運(yùn)行管理體制；四是完善頂層設(shè)計(jì)，將護(hù)理保險(xiǎn)納入我國(guó)社會(huì)保障體系統(tǒng)籌規(guī)劃，并交由專業(yè)健康保險(xiǎn)公司專營(yíng)；五是把扶貧基金、民政救助基金和“五險(xiǎn)一金”中的醫(yī)療、生育、工傷保險(xiǎn)等，實(shí)施市場(chǎng)化運(yùn)行，放大基金效能，提高使用效率。

實(shí)現(xiàn)“基本+商?！钡臒o(wú)縫鏈接

商業(yè)健康保險(xiǎn)具有保障方式靈活、保障領(lǐng)域全面、服務(wù)形式多樣等特點(diǎn)，能夠發(fā)揮精算、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)基本醫(yī)保起到重要的補(bǔ)充作用，實(shí)現(xiàn)二者的無(wú)縫鏈接，為群眾提供更全面的健康保障。針對(duì)個(gè)人和家庭，通過(guò)對(duì)接基本醫(yī)保，提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療、疾病、護(hù)理、失能等保障，降低群眾基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分和目錄外自費(fèi)部分的醫(yī)療支出，提升保障范圍和水平。針對(duì)企事業(yè)團(tuán)體，實(shí)施管理式醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)提供健康保障和健康管理服務(wù)，由原來(lái)的被動(dòng)理賠向主動(dòng)醫(yī)療管理轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本、改善員工健康狀況、提升勞動(dòng)效率。

因此，應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充作用，實(shí)現(xiàn)“基本+商?！钡臒o(wú)縫鏈接，打造全方位的保障鏈條，增強(qiáng)群眾的獲得感和幸福感。具體方式：一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，放大政府投入的保障效應(yīng)，提高群眾的保障水平；二是改變健康保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)狀，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)監(jiān)管、專屬經(jīng)營(yíng)，解決市場(chǎng)秩序混亂、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重等問(wèn)題，做大做強(qiáng)健康保險(xiǎn)板塊；三是進(jìn)一步完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策，提高優(yōu)惠額度，簡(jiǎn)化操作流程，擴(kuò)大保障覆蓋面，提高國(guó)家惠民政策的落實(shí)效果。

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度融合

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，具有連接服務(wù)提供方和需求方的天然優(yōu)勢(shì)，是深化“醫(yī)”“?！焙献鞯闹匾叭诤掀鳌?。健康保險(xiǎn)通過(guò)對(duì)基本醫(yī)保的科學(xué)管理，能夠有效管控成本，提高效率；通過(guò)支付醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，不僅能對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行管控，抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲，還能拓寬醫(yī)院的收入；通過(guò)參與家庭醫(yī)生建設(shè)，能夠有效推動(dòng)分級(jí)診療的有效實(shí)施。目前，在我國(guó)醫(yī)療管理體制下，政府與商業(yè)保險(xiǎn)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制尚未建立。

因此，應(yīng)構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)管理的市場(chǎng)化機(jī)制，強(qiáng)化其作為支付方和管理者的角色定位，用市場(chǎng)的手段，有效平衡政府、醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)公司各方利益。一方面支持健康保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，創(chuàng)新管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，提升醫(yī)院和醫(yī)生的收益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉；另一方面，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)參與“家庭醫(yī)生”建設(shè)，配合國(guó)家盡早實(shí)現(xiàn)“將家庭簽約服務(wù)擴(kuò)大到85％以上的城市”的目標(biāo)，建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與家庭醫(yī)生簽約量、服務(wù)量掛鉤的績(jī)效分配制度，提高家庭醫(yī)生收入；第三方面是加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在全國(guó)推廣按病種、按人頭等復(fù)合付費(fèi)，完善實(shí)時(shí)審核、智能監(jiān)控等現(xiàn)代化控費(fèi)手段；第四方面，建立商業(yè)健康保險(xiǎn)支付目錄，與基本醫(yī)保目錄無(wú)縫鏈接，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)行差異化的報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)“小病到小醫(yī)院、大病到大醫(yī)院”，推進(jìn)分級(jí)診療，提高患者的滿意度和獲得感。

加快推進(jìn)搭建生態(tài)圈

2020年，我國(guó)健康服務(wù)總產(chǎn)值要達(dá)到8萬(wàn)億元（目前約為4萬(wàn)億元左右），2030年達(dá)到16萬(wàn)億元，健康服務(wù)業(yè)將迎來(lái)發(fā)展的黃金機(jī)遇期。健康保險(xiǎn)具有整合資源的天然優(yōu)勢(shì)，可以將健康產(chǎn)業(yè)上下游資源有機(jī)地串聯(lián)起來(lái)，提高人民健康水平，節(jié)約社會(huì)總成本。

因此，應(yīng)構(gòu)建以健康保險(xiǎn)為主導(dǎo)的醫(yī)療健康資源整合機(jī)制，積極推進(jìn)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合，推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。一是加快健康中國(guó)法制化進(jìn)程，從法律的層面進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，落實(shí)相關(guān)領(lǐng)域的責(zé)任，保障人民獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)；二是加強(qiáng)健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)建設(shè)，建立統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建健康保險(xiǎn)主導(dǎo)型的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式，打造一批國(guó)際知名品牌和良性循環(huán)的產(chǎn)業(yè)集群；三是支持健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)和休閑療養(yǎng)機(jī)構(gòu)開展合作，開發(fā)高端醫(yī)療、特色?？啤⒅嗅t(yī)保健、康復(fù)療養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等系列產(chǎn)品，打造健康旅游產(chǎn)業(yè)基地。

構(gòu)建醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫(kù)

醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)是國(guó)家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，通過(guò)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，能夠帶來(lái)醫(yī)療健康模式的深刻變化，提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。我國(guó)保險(xiǎn)公司與社保、醫(yī)院的信息系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)對(duì)接，居民健康醫(yī)療信息碎片化問(wèn)題較為突出。

因此，應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略布局，建立大數(shù)據(jù)開放、保護(hù)等法規(guī)制度，形成適應(yīng)國(guó)情的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展模式。一是加快構(gòu)建數(shù)據(jù)資源共享共用的格局。支持健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)保、醫(yī)療等系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享，在此基礎(chǔ)上形成國(guó)家層面的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫(kù)。二是支持醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)與健康保險(xiǎn)的融合應(yīng)用，將精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)與保險(xiǎn)保障相結(jié)合，延伸和豐富服務(wù)內(nèi)容，更好地滿足群眾健康醫(yī)療需求。三是利用云計(jì)算等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建線上服務(wù)平臺(tái)，在健康咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約就診、移動(dòng)支付等方面，為群眾精準(zhǔn)匹配服務(wù)內(nèi)容，讓健康數(shù)據(jù)“多跑路”，讓人民群眾“少跑腿”，提高服務(wù)便捷性。