楊永靜 陳恩田 王霞

·護理園地·

肺癌患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的臨床護理

楊永靜1陳恩田2王霞1

支氣管肺癌； 呼吸衰竭； 臨床護理

肺癌是中老年人最常見的原發(fā)性惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤病死率首位，研究顯示，70歲以上肺癌患者所占比例為47%左右[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network )推薦，外科手術(shù)是治療早期肺癌的首選方案，尤其針對Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期肺癌[2]。隨著外科手術(shù)水平的提高，越來越多的老年肺癌患者尋求外科治療，但是老年患者由于自身肺功能差、合并慢性支氣管炎肺氣腫、哮喘、糖尿病等不同程度慢性疾病，導致心肺功能減退，應(yīng)激性和耐受性差，抵抗力低下，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，而呼吸衰竭是老年患者肺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，且預(yù)后差和病死率高。因此，預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭是護理的關(guān)鍵，必須針對性采取預(yù)防措施，以減少呼吸功能衰竭的發(fā)生率?，F(xiàn)將我院最近三年對肺癌患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的護理進行總結(jié)如下。

臨床資料

選擇我院2013年1月至2015年12月收治的70例肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的患者為研究對象，其中男41例，女29例，年齡58～81歲，平均年齡69.5歲。70例患者中有9例發(fā)生胸膜感染，4例發(fā)生支氣管胸膜瘺，6例肺不張、肺功能不全，27例發(fā)生呼吸衰竭(男性18例，女性9例)，12例低氧血癥，2例發(fā)生膿胸；所有患者均完成肺部腫瘤切除術(shù)，有完整的術(shù)后病理報告。呼吸衰竭評定標準:患者靜息狀態(tài)下吸空氣時PaO2<60 mmHg，伴有或不伴有 PaCO2>50 mmHg，并排除繼發(fā)于其他系統(tǒng)或臟器功能衰竭而發(fā)生的呼吸衰竭[3]。

護理措施

一、密切觀察生命體征，預(yù)防呼吸衰竭

術(shù)后嚴密觀察呼吸、心率、心律、血壓等情況。對于術(shù)后呼吸頻率改變和呼吸道分泌物多，咳痰無力，呼吸頻率>30次/min者要及及時采取措施，必要時早期行氣管切開和輔助呼吸。

二、早期活動，促進肺復(fù)張

麻物麻醉失效或氣管導管拔除后即可變換體位，術(shù)后2～3 d可在床旁站立或少量活動，以后逐漸增加活動量和范圍，促進肺部擴張及加強肺功能鍛煉；保持胸腔閉式引流通暢，鼓勵患者做深呼吸或吹氣球運動，能使膈肌肌力逐漸加強，減少肺血管和小氣道阻力，促進肺擴張，增加肺順應(yīng)性，改善肺功能。

三、加強呼吸道管理

術(shù)后早期給予鼻導管或面罩吸氧，動脈血氧分壓<90% 應(yīng)采用呼吸機輔助呼吸。嚴密觀察生命體征，后期缺氧改善后可給予患者小流量持續(xù)吸氧，保證氧濃度及選擇性應(yīng)用機械通氣是預(yù)防呼吸衰竭和降低病死率的關(guān)鍵[4]。氣管切開者，保持氣管套管固定通暢，當吸道內(nèi)有較多分泌物阻塞時，應(yīng)及時給與人工吸痰。

四、協(xié)助排痰、鍛煉肺功能

鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，咳痰無力者使用藥物或者按壓頸部氣管誘發(fā)咳嗽來協(xié)助咳痰；當痰多黏稠并且有痰鳴音時，提示呼吸道有分泌物阻塞，可用鼻導管或纖支鏡協(xié)助吸痰。肺功能鍛煉應(yīng)在護士指導下進行，采取深而慢的呼吸方式，鼻吸氣、縮唇呼氣，同時進行體能鍛煉，每天散步50 m，或原地做蹲起運動，做腹式呼吸。

五、呼吸衰竭護理

首先保持呼吸道通暢，其次給氧，對Ⅰ型呼吸衰竭無CO2潴留者，根據(jù)缺氧程度來調(diào)節(jié)吸氧濃度，對Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸中樞對二氧化碳的敏感性降低，只能持續(xù)低流量吸氧，氧流速度為1～2 L/min。對不能自主呼吸者，應(yīng)行機械通氣，對上呼吸機者應(yīng)密切觀察生命體征，每日行1～2次血氣分析，防止誤吸，并及時糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂。

討 論

由臨床觀察可知，對肺癌患者采取根治性手術(shù)后經(jīng)常伴發(fā)呼吸衰竭, 可能與多種因素影響有關(guān)。發(fā)生這種現(xiàn)象通常與吸煙、手術(shù)方式、術(shù)前肺功能、肺部感染和慢性疾病等因素有較大關(guān)聯(lián)。老年患者呼吸系統(tǒng)解剖生理退化改變是導致呼吸衰竭的主要因素，心肺功能代償?shù)拖?，肺通氣不足、彌散障礙、通氣血流比例失調(diào)，所以術(shù)后更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，因此在術(shù)前準備時要有針對性，能有效減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率[5]。

“吸煙致癌”已得到全世界公認，研究表明，吸煙是引發(fā)肺癌的極為重要的致病因素[6]。長期吸煙的患者因為吸煙導致支氣管黏膜纖毛上皮受損，呼吸道內(nèi)部滯留分泌物增加，排痰困難，痰液隨之增多，阻塞支氣管流通，引起肺部感染從而導致患者發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭。所以，囑咐患者在術(shù)前要嚴格禁煙一個月，術(shù)后要加強呼吸道管理，可使用呼吸機完成輔助呼吸，有助于預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生和降低肺部感染機會。

肺部切除手術(shù)對肺功能一般有兩方面的影響：①切除手術(shù)會損傷支氣管、胸壁及肺組織從而減弱機體呼吸運動影響咳痰；②減少肺容量。因此，老年肺癌患者圍術(shù)期應(yīng)對其身體狀況、腫瘤大小及并發(fā)癥進行嚴格評估，并選擇合適的手術(shù)方式，這樣可把并發(fā)癥降低到最小化。肺部感染和其他系統(tǒng)的慢性疾病或并發(fā)癥如高血糖、高血壓、高血脂等均會增加術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率，所以應(yīng)在術(shù)要做好充分準備，控制好血糖、血壓等有助于預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生[7-10]。

總之，肺癌術(shù)后衰竭的發(fā)生率與年齡、長期吸煙、手術(shù)方式、肺部感染和慢性疾病等因素有關(guān)，因此應(yīng)在術(shù)前根據(jù)患者個體差異做好圍手術(shù)期準備，術(shù)后嚴密監(jiān)測各項相關(guān)生理指標，加強呼吸道管理，才能有效地預(yù)防和減少肺癌術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生。

1 Owonikoko TK, Ragin CC, Belani CP, et al. Lung cancer in elderly patients:an analysis of the surveillance, epidemiology, and end-results data-base[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(35): 5570-5577.

2 Ettinger DS, Akerley W, Borghaei H, et al. Non-small cell lung cancer, version 2. 2013[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2013, 11(6): 645-653.

3 王耿杰, 馬良贊, 林勇龍, 等. 肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素分析及預(yù)防探討[J]. 河北醫(yī)學, 2014(1): 100-103.

4 雷新寧, 李曉銀. 老年肺癌術(shù)后呼吸衰竭原因分析及護理對策[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2011, 29(21): 141-142.

5 張磊, 代廣權(quán), 高雷. 老年肺癌患者術(shù)后發(fā)生急性呼吸功能衰竭易患因素分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2014, (23): 121-122.

6 Iwamoto T. Clinical application of drug delivery systems in cancer chemotherapy: review of the efficacy and side effects of approved drugs[J]. Biol Pharm Bull, 2013, 36(5): 715-718.

7 高立平, 劉俊峰, 尹希. 肺癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭影響因素分析及靜息肺功能臨床評估價值研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013, 16(15): 1722-1725.

8 宋署光. 老年非小細胞肺癌術(shù)后呼吸衰竭易患因素分析[J].中國老年保健醫(yī)學, 2016, 14(2): 70-71.

9 郭玉梅, 李政霖, 祁恒旭, 等. 肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者使用呼吸機輔助通氣治療的臨床研究[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2016, 13(31): 8-10,15.

10 杜珂. 低肺功能肺癌病人術(shù)后呼吸衰竭原因分析[J]. 中國保健營養(yǎng), 2016, 26(8): 195.

(本文編輯：黃紅稷)

楊永靜，陳恩田，王霞. 肺癌患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的臨床護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 114-115.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.035

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科1636000 四川，四川省巴中市中心醫(yī)院2

王霞，Email: djdl1979@yeah.net

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2016-07-29)