葛國(guó)嵐

鄭州兒童醫(yī)院中醫(yī)科 鄭州 450053

傷寒論273條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也……大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！睂?duì)桂枝加大黃湯的理解，爭(zhēng)議頗多。主要觀點(diǎn)有三條：1、主治太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，認(rèn)為以桂枝湯解表、大黃通里[1]；2、主治太陰、陽(yáng)明合病，認(rèn)為以桂枝加芍藥湯建中補(bǔ)脾、以大黃通下陽(yáng)明[2]；3、主治太陰里實(shí)證，認(rèn)為病機(jī)為通下之后，脾氣受傷，而致經(jīng)脈氣血瘀滯的里證、實(shí)證[3]，以桂枝加芍藥湯理脾家氣血不和，大黃祛氣血之瘀滯。經(jīng)方義理深?yuàn)W，對(duì)部分條文的理解、臨床應(yīng)用，注家見仁見智，筆者認(rèn)為以上三家觀點(diǎn)，對(duì)本方的臨床應(yīng)用均有指導(dǎo)意義。本人在臨床中應(yīng)用桂枝加大黃湯或加減應(yīng)用本方，治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陰陽(yáng)明合病、太陰里實(shí)證的發(fā)熱、濕疹、腹痛、便秘等兒科病例取得佳效，現(xiàn)將部分病例總結(jié)分析如下。

1 外感發(fā)熱

張某，男，2歲，2016年4月10日就診。主訴：發(fā)熱4d?；純?d前發(fā)熱，熱峰38℃，每日1到2個(gè)熱峰，伴流清涕，易汗出，納少，平素大便干結(jié)，近3d大便未排。診見：精神一般，面色白，咽不紅，納食少，身有汗出，舌淡、苔白厚，脈緩。查血常規(guī)示：病毒感染。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱。中醫(yī)證：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)明積滯。治法：發(fā)汗解肌，通下導(dǎo)滯。處方：桂枝加大黃湯加減。方藥：桂枝6g，白芍6g，生姜6g，炙甘草3g，大棗6g，大黃3g。中藥顆粒劑2劑，每日1劑，分2次服，開水沖服。4月12日復(fù)診，體溫正常，大便下，稍干。偶咳嗽，與桂枝加厚樸杏子湯2劑，諸癥愈。

按：本例患兒，發(fā)熱、汗出、脈浮緩，為太陽(yáng)中風(fēng)；苔厚、大便干結(jié)為陽(yáng)明積滯，病屬表里同病。桂枝加大黃湯，方中芍藥量大，不利解表。本案減芍藥用量，取桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏風(fēng)解表，使外邪得散，以大黃通下導(dǎo)滯，祛宿停之積，可達(dá)表里雙解之功。方中桂枝湯為汗法緩劑，可解外邪，以免大黃瀉下，使表邪入里，變癥叢生，亦可免過汗傷及氣陽(yáng)，損耗陰津，加重陽(yáng)明之積熱，使大便難下。因患兒無(wú)正虛之象，汗、下同用，祛邪于一役，病得速愈。

2 濕疹

李某，男，9個(gè)月，2017年3月10日就診。主訴：皮膚濕疹3個(gè)月。患兒3個(gè)月來(lái)反復(fù)皮膚濕疹，于皮膚科就診，每用激素外涂，濕疹退后幾日反復(fù)。曾服用清熱利濕中藥，服后患兒腹瀉，未再服用。診見：精神煩躁，易哭鬧，面色黃，面部、軀干可見淡紅色濕疹，汗出多，納食少，易腹脹，大便干，排出不暢，舌淡、苔白厚膩稍黃，指紋淡紅。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)證：太陰脾虛，陽(yáng)明積熱、營(yíng)衛(wèi)不和。治法：發(fā)汗解肌，通下導(dǎo)滯。處方：桂枝加大黃湯加減。方藥：桂枝 6g，白芍 12g，生姜 6g，炙甘草3g，大棗10g，大黃3g，黃芩10g，苦參10g。中藥顆粒劑2劑，1劑，分2次服，開水沖服。2017年3月14日復(fù)診：皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，濕疹減少、消散，納食增加，汗出稍減，大便排出，仍稍干，守上方3劑。2017年3月21日3診：服后濕疹消退，納食可，汗出明顯減少，大便正常，舌淡紅、苔白。與上方去大黃、苦參，加黃芪10g、當(dāng)歸10g，3劑。2個(gè)月后因感冒復(fù)診，家屬訴中藥難以服用，未再來(lái)診，服藥后，面部偶有少量濕疹，可自行消退，納食、大便、出汗均正常。

按：慢性濕疹，多為虛實(shí)夾雜之證，或以正虛為主，常見脾虛、血虛之癥兼夾濕邪為患。本例患兒面色黃、納少、易腹脹均為脾虛之象。脾失健運(yùn)，濕自內(nèi)生，濕邪郁久化熱，濕熱蘊(yùn)表見皮膚淡紅色濕疹，濕熱上擾心神見煩躁、易哭鬧；脾失健運(yùn)，飲食停滯化熱，見便干、苔厚；脾虛營(yíng)衛(wèi)化源不足，營(yíng)衛(wèi)失和，見汗出，營(yíng)衛(wèi)郁滯亦可見皮膚瘙癢；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》說(shuō)“四季脾旺不受邪”，脾虛衛(wèi)表不固則易感風(fēng)邪，使?jié)裾罘磸?fù)。本例患兒，太陰脾虛為本，濕熱、陽(yáng)明積滯、營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)表不固為標(biāo)。

桂枝加大黃湯，方中桂枝湯加芍藥，內(nèi)可和中健脾，補(bǔ)太陰之虛，外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解太陽(yáng)之表，大黃可祛陽(yáng)明積滯郁熱，且有活血之功，加黃芩清上焦郁熱，苦參清熱利濕止癢以治其標(biāo)。方證對(duì)應(yīng)，取得佳效。3診，濕熱、積滯已除，專與健中養(yǎng)血，留黃芩取陽(yáng)旦湯意，祛余邪，且防補(bǔ)中生熱。

3 便秘

鄭某，男，1歲，2016年9月10日就診。主訴：便秘半年?；純喊肽昵案篂a后出現(xiàn)便秘，癥狀漸加重，大便干結(jié)，難以排出，曾服用乳果糖及中藥瀉下方藥，效不佳，常3~5d用開塞露排便，納少，多食易腹脹，多汗。診見：精神一般，面色咣白，多汗，手足稍涼，舌淡、苔厚，脈無(wú)力。中醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)證：氣虛便秘。治法：健脾益氣，通下導(dǎo)滯。處方：桂枝加大黃湯加減。 方藥：桂枝6g，白芍12g，生姜 6g，炙甘草 3g，大棗 10g，大黃 6g，黃芪 10，白術(shù) 10g，肉蓯蓉10g。中藥顆粒劑3劑，1劑分2日服，開水沖服。2016年9月16日復(fù)診，服藥間大便排出一次，仍干結(jié)，納食稍好轉(zhuǎn)，汗出減少。守上方3劑。2016年9月22日復(fù)診，大便2到3日可自行排出，頭稍干。上方大黃減為3g，3劑。2016年9月28日復(fù)診，大便1到2日可自行排出，不干，納食增加、出汗正常。上方去大黃，再服3劑，大便正常。

按：《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！贝竽c傳導(dǎo)異常多與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，與之影響最為密切的為脾之升清與胃之降濁功能。本例患兒腹瀉傷正，脾氣虛弱、脾陽(yáng)受損，見納少、食易腹脹、多汗、肢涼；脾氣不升、升降失衡，久則胃氣不降，積滯內(nèi)停，通下無(wú)力；脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，陰血、津液不足則大便失潤(rùn)難下。醫(yī)者常以攻下藥物治之，雖可取一時(shí)之效，但苦寒攻下耗傷氣陽(yáng)，損及陰津，故停藥后癥狀再發(fā)，加重。

桂枝加大黃湯，太陰、陽(yáng)明兼顧。方中桂枝湯，外證得之調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之合陰陽(yáng)，可健脾和胃，養(yǎng)血生津，使中焦得運(yùn)，氣復(fù)、津生，加芍藥量，可養(yǎng)血、滋陰、通便。配伍通下、苦寒之大黃，即可使補(bǔ)而不滯，又可使通下而不傷正氣，可為溫下之良方[4]。在應(yīng)用此方治療脾胃虛寒為本，陽(yáng)明積滯為標(biāo)之便秘時(shí)，應(yīng)酌加原方中大黃劑量，多有良效。對(duì)氣虛著者，可加黃芪、人參、白術(shù)之品，大便燥結(jié)重者，可加肉蓯蓉、當(dāng)歸等潤(rùn)便之品。

4 腹痛

趙某，男，4歲，2017年3月10日就診。主訴：白血病化療后腹痛3d?；純喊籽』熀蟾雇?，時(shí)有隱痛，且有陣發(fā)性劇痛，熱敷、按揉可稍減輕，大便干結(jié)，難以排出，因大便不通，進(jìn)食后腹脹、疼痛，暫禁食。診見：精神差，面色黃，易汗出，腹稍脹，大便3d未排，舌淡暗、苔白厚，脈緩無(wú)力。中醫(yī)診斷：腹痛。中醫(yī)證：太陰脾虛，氣血瘀滯，陽(yáng)明積滯。治法：溫中健脾，調(diào)和氣血，通下導(dǎo)滯。處方：桂枝加大黃湯。 方藥：桂枝 6g，炒白芍 12g，生姜 6g，炙甘草 3g，大棗 6g，大黃3g。中藥顆粒劑3劑，每日1劑，分2次服，開水沖服。服藥第2d，腹痛明顯緩解，大便排出。2017年3月13日復(fù)診，偶有腹痛，進(jìn)食無(wú)腹痛。與上方去大黃，加當(dāng)歸10g。3劑，腹痛止，大便正常。

按：患兒有基礎(chǔ)疾病，氣血不足,化療藥物為攻伐之品，易傷脾陽(yáng)，損及營(yíng)血。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，則進(jìn)食腹脹，溫通無(wú)力則便秘、腹痛；營(yíng)血不足，筋脈失養(yǎng)，腹部隱痛，肝木犯脾，氣血瘀滯，則腹部攣急劇痛[5-6]。脾失健運(yùn)，飲食內(nèi)停致，陽(yáng)明積滯，加重腹脹、腹痛。本患兒病機(jī)為太陰里實(shí)、合病陽(yáng)明積滯。桂枝加大黃湯，方中芍藥用量倍于桂枝，取小建中湯之意，可溫中補(bǔ)虛、養(yǎng)血柔肝、緩急止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥堅(jiān)積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，故加大黃可活血化瘀、泄腑通便，且與桂枝湯配伍，可防大黃破氣、苦寒傷正之弊。全方扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，對(duì)諸多陽(yáng)氣虛弱、氣血瘀滯及合并陽(yáng)明積滯所致腹痛有良效。

5 結(jié)語(yǔ)

桂枝加大黃湯方,方中桂枝湯既可主太陽(yáng)中風(fēng)，有解表祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，又可平補(bǔ)太陰，有辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰之用；大黃既可入血分活血祛瘀，又可入陽(yáng)明通下導(dǎo)滯；且姜、桂可去大黃之寒，大黃可防姜桂之熱。因此方組方表里兼顧、寒溫并用、補(bǔ)泄同施，且有調(diào)和氣血之功，故靈活應(yīng)用本方可治療多種疾病，如治療脾氣受傷、氣血瘀滯的腹痛，及脾陰虛夾有積滯腹痛[7]及脾陰虛所致便秘[8]。筆者在臨癥時(shí)減芍藥量以治療桂枝湯所主太陽(yáng)表虛證合病陽(yáng)明積滯或氣血瘀滯證，如發(fā)熱、皮疹、咳喘等諸多病癥；加減大黃及白芍劑量則可治療太陰虛寒而致便秘、腹痛、厭食、腹瀉、便血等病癥。張仲景在《傷寒論·序》中講：“……雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能循余所集，思過半矣?！鄙钊雽W(xué)習(xí)傷寒論，一方面可以極大提高中醫(yī)師的臨癥思能力，做到“見病知源”；另一方面，如能遵循方證對(duì)應(yīng)原則去應(yīng)用經(jīng)方原方或據(jù)六經(jīng)證思路靈活加減應(yīng)用經(jīng)方，則可擴(kuò)大經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍，可愈大多疾病。對(duì)于有爭(zhēng)議的條文，可以在六經(jīng)辨證的指導(dǎo)下，按照注解進(jìn)行臨床試用，此正為活用經(jīng)方之時(shí)，能加深醫(yī)者對(duì)經(jīng)方的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)，也常取佳效。

[1] 葉明，馬佳維，李榮群.張仲景治“表不解，而兼里結(jié)”證探析[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39(6):129-130.

[2] 曾子蕓,陳明.《傷寒論》太陰病中權(quán)變治法探析[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(1):162-163.

[3] 裴永清.太陰腹?jié)M腹痛證析[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1995,10（5）：306-308.

[4] 南京中醫(yī)學(xué)院.傷寒論譯釋(上冊(cè))[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980：92.

[5] 劉渡舟.劉渡舟醫(yī)學(xué)全書[M].臺(tái)灣:啟業(yè)書局,1998:548-550.

[6] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:311-312.

[7] 危美紅.張喜奎教授運(yùn)用桂枝加芍藥湯治療脾陰虛腹痛的經(jīng)驗(yàn)[J].國(guó)醫(yī)論壇，2015,30(2):17-19.

[8] 祝諶予.若干古方之今用[J].中級(jí)醫(yī)刊，1979,1:45.