梁宜孫晶周杰王晨瑤林咸明方劍喬

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

方劍喬，浙江慈溪人，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，浙江省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室專家,衛(wèi)生部和浙江省有突出貢獻中青年專家,浙江省領(lǐng)軍人才,浙江省“151”人才工程重點資助對象，全國優(yōu)秀院長，全國優(yōu)秀科技工作者，浙江省教學(xué)名師,為衛(wèi)生部臨床重點?？?針灸科)、國家中醫(yī)藥重點學(xué)科(針灸學(xué))、國家特色專業(yè)（針灸推拿學(xué)）、浙江省一流中醫(yī)學(xué)科（針灸推拿學(xué)）、浙江省高?！爸刂兄亍睂W(xué)科(針灸推拿學(xué))、浙江省科技創(chuàng)新團隊(針灸醫(yī)學(xué))、浙江省高校創(chuàng)新團隊（針灸關(guān)鍵技術(shù)研究）帶頭人?，F(xiàn)任中國針灸學(xué)會副會長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)手法專業(yè)委員會副會長，浙江省針灸學(xué)會會長，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事、浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事。從事中醫(yī)針灸臨床工作三十余年，善用針灸治療肩周炎、三叉神經(jīng)痛、風(fēng)濕痛、中風(fēng)后遺痛、帶狀皰疹后遺痛等各類疼痛性疾患，有較深的造詣和豐富的經(jīng)驗。

中醫(yī)學(xué)把疾病的病理機制稱之為“病機”。關(guān)于疼痛的病機論述首見于《素問·舉痛論》，經(jīng)后世醫(yī)家進一步闡釋和發(fā)揮，對于疼痛病機認(rèn)識主要集中歸納為“不榮則痛”和“不通則痛”兩大類。方教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)雖注重外感、內(nèi)傷、勞逸等病因?qū)W說，然而病機認(rèn)識在指導(dǎo)中醫(yī)診治疾病中占有更為重要的地位。他遵循古訓(xùn)，勇于創(chuàng)新，結(jié)合自身豐富的臨床實踐經(jīng)驗，突破傳統(tǒng)中醫(yī)疼痛病機認(rèn)識，提出了從“瘀”“虛”角度認(rèn)識慢性疼痛病機，既豐富了中醫(yī)疼痛病機理論，又更貼近臨床疼痛針灸診療的指導(dǎo)。筆者有幸跟師于先生，特將方教授關(guān)于慢性疼痛病機認(rèn)識及其臨床應(yīng)用體會總結(jié)如下，以飧同道。

1 傳統(tǒng)病機認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)把疼痛的病機較為全面地概括為“不通則痛”和“不榮則痛”，歷代醫(yī)家對這兩大類病機理論做了深入闡釋?！安煌▌t痛”歸屬于實痛病機。早在《素問·舉痛論》便有記載：“……經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”指出氣不通、卒然而痛是“不通則痛”的病機基礎(chǔ)。金元時期著名醫(yī)家李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確提出“通則不痛，痛則不通”之論[1,2]，后世醫(yī)家以此為據(jù)，逐漸形成了“不通則痛”的實痛病機學(xué)說。近代有些學(xué)者將“不通則痛”細(xì)分為“經(jīng)脈之氣不通則痛”和“臟腑之氣不通則痛”[3]，有些學(xué)者認(rèn)為“不通則痛”的病理機制同時還包括經(jīng)絡(luò)踡急、經(jīng)絡(luò)脹滿、氣機不通、氣機紊亂、血瘀不通等[4]432。后世醫(yī)家常論述的“寒凝則痛”亦屬于“不通則痛”病機之列，這是由于寒氣性凝滯，主收引，易致氣血不通，因此“寒凝則痛”是“不通則痛”的主要表現(xiàn)形式之一。《素問·舉痛論》中論述了13條“因寒致痛”的疼痛病機。

“不榮則痛”歸屬于虛痛病機?！端貑枴づe痛論》載曰：“……脈泣則血虛，血虛則痛……”明代溫補學(xué)派著名醫(yī)家張景岳更是突破了以前“痛無補法”的禁區(qū)，提出“補虛治痛”學(xué)說，明確提出“不榮則痛”的理論和虛證疼痛的論治?！顿|(zhì)疑錄·論諸痛不宜補氣》已有“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也”的記載[5]。有學(xué)者提出“不榮則痛”的病理機制同時包括有氣虛不煦和血虛不濡等[4]433。

方教授在長期從事慢性疼痛診療過程中，觀察到慢性疼痛的病機往往錯綜復(fù)雜，不能用單一的“不通則痛”或“不榮則痛”來闡釋，因此，在傳統(tǒng)疼痛病機理論基礎(chǔ)上提出慢性疼痛“虛瘀交錯”病機理論。

2 疼痛致病特點

在“不通則痛”和“不榮則痛”病機理論指導(dǎo)下，疼痛按其性質(zhì)被分為實痛和虛痛。實痛通常痛勢劇烈，以脹痛、刺痛、痛且拒按為多見；虛痛多痛勢較輕，以隱痛、空痛、綿綿而痛、喜溫喜按、時痛時止等為多見。中醫(yī)臨床治療痛證，視其病機異同而對癥下藥，然臨床所見之痛證并非能輕易區(qū)分實痛和虛痛。方教授從數(shù)十年針灸鎮(zhèn)痛臨床實踐經(jīng)驗中總結(jié)出慢性疼痛具有“虛瘀并存”的致病特點，認(rèn)為臨床上不能過度強調(diào)“不通則痛”，更應(yīng)注重慢性疼痛虛實夾雜的復(fù)雜狀態(tài)。一方面，血瘀、氣滯、痰凝等實邪引起的血行不暢會導(dǎo)致“不通則痛”，疼痛局部多表現(xiàn)為劇烈、拒按等實象，然實邪瘀滯日久，可傷及整體氣血致“因瘀而虛”；另一方面，患者正氣不足、氣血虧虛致氣血運行推動無力的“不榮則痛”，隨著病程遷延可引起局部相對瘀滯，“因虛而滯、因滯而瘀”（方教授稱之為“因虛致瘀”），繼而導(dǎo)致疼痛發(fā)生。臨床慢性疼痛患者多見本虛標(biāo)實之征象，疼痛多表現(xiàn)為酸痛、脹痛，此時患者整體是虛的，而局部卻是瘀（實）的。

3 “虛瘀交錯”病機理論

基于數(shù)十年臨床實踐積累，方教授總結(jié)出慢性疼痛的“虛瘀交錯”病機理論，認(rèn)為實證疼痛以“瘀（滯）”為主，日久可因瘀致虛；虛證疼痛則以多因虛致瘀。究其根本，無論“因瘀致虛”或“因虛致瘀”，疼痛的主要病因是“瘀”和“虛”，而“瘀”是導(dǎo)致疼痛的主要病理因素。

方教授指出“不通則痛”和“不榮則痛”疼痛病機理論雖具有較高學(xué)術(shù)理論價值，但在臨床疼痛辨證應(yīng)用中兩者并不是清晰可辨的，臨床上更多見的是虛實夾雜、虛實兼見的慢性疼痛患者。“不通則痛”和“不榮則痛”二者在臨床上很多時候并非涇渭分明，在一定情況下虛瘀交錯，可能是因虛而瘀，也可能是因瘀而虛。單純將慢性疼痛病機歸于“不通則痛”或“不榮則痛”中的某一類，無法滿足臨床實際需求。因此，方教授提出的慢性疼痛“虛瘀交錯”病機理論，在古人疼痛病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際，指導(dǎo)針灸鎮(zhèn)痛辨證施治具有重要臨床意義。

在慢性疼痛“虛瘀交錯”病機理論指導(dǎo)下，方教授提出“虛瘀（滯）交錯，必先化瘀（滯）；結(jié)合補虛，方能止痛”的慢性疼痛治療原則。“虛瘀（滯）交錯，必先化瘀（滯）”，意為臨床鎮(zhèn)痛時，無論是實邪瘀滯引起的“不通則痛”，還是由于體虛所致氣血推動無力而引發(fā)局部瘀滯的“不榮則痛”，抑或是虛實夾雜、虛瘀交錯，“瘀（滯）”始終是導(dǎo)致疼痛發(fā)生的直接原因。因此，臨床針灸鎮(zhèn)痛的首要目的即是“化瘀（滯）”。方教授認(rèn)為“痛必瀉實”，無論虛證疼痛還是實證疼痛，祛瘀去滯之法必定體現(xiàn)?！稑?biāo)幽賦》亦載有“疼痛實瀉，癢麻虛補”的治療原則[6]。因此，化瘀通絡(luò)止痛是臨床鎮(zhèn)痛最常用的治療原則，毫針瀉法疏通經(jīng)絡(luò)、溫針灸法溫陽化瘀、局部電針行氣化瘀等均是方教授臨床針灸鎮(zhèn)痛時常用的化瘀通滯針法。

“結(jié)合補虛，方能止痛”，是方教授針對慢性疼痛“虛瘀交錯”病機提出的具體治療原則及其臨床運用原則。慢性疼痛病人因病程纏綿日久引起因瘀致虛，同時體虛后無力推動氣血運行引發(fā)因虛致瘀，惡性循環(huán)加重疼痛或?qū)е绿弁礋o法痊愈。面對這種實證和虛證夾雜的臨床狀況，方教授提出應(yīng)在化瘀的同時結(jié)合補虛，或先瀉后補，或先補后瀉，發(fā)揮長時強效鎮(zhèn)痛作用。臨床多配合針刺或艾灸氣海、關(guān)元、足三里等補益要穴，行整體調(diào)治、共奏止痛之效。

4 病案舉隅

陳某某，男，62歲，以“左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴肢體活動不利一年余”來院就診?；颊咦允鲆荒昵巴话l(fā)左側(cè)肢體活動不利，伴言語不利，肢體麻木、疼痛。頭顱CT顯示右側(cè)丘腦區(qū)片狀軟化灶。經(jīng)住院治療后，現(xiàn)意識清楚，無言語不利及吞咽困難，可自行站立，近2個月來左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，疼痛呈燒灼樣刺痛，無惡寒發(fā)熱，納飲可，寐安，面色無華，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。

方教授診察后，認(rèn)為該患者為中風(fēng)后遺癥，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。治法上應(yīng)以醒神開竅、通絡(luò)止痛為主，同時根據(jù)其主訴和舌脈辨證應(yīng)注重在“化瘀”的同時，結(jié)合“補虛”。選穴：頂顳前斜線（健）、百會、風(fēng)池（患）、肩髃（患）、肩髎（患）、俠白（患）、曲池（患）、手三里（患）、合谷（患）、后溪（患）、八風(fēng)（患）、八邪（患）、伏兔（患）、血海（患）、解溪（患）、太沖（患）、足三里（患）、三陰交（患）、氣海。操作：患者仰臥位。頭皮針常規(guī)進針0.5寸左右，體針常規(guī)針刺。百會-頂顳前斜線、肩髃-肩髎接電針（2Hz）。足三里、氣海行捻轉(zhuǎn)補法后予以溫針灸，余穴均用瀉法。治療時長45min，結(jié)束后患側(cè)肢體拔充血罐[7]。治療隔日1次，每周治療3次。

治療1周后，患者自覺疼痛減輕，囑其同時結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練以改善肢體活動障礙。堅持治療1月后，患者訴肩部疼痛有明顯好轉(zhuǎn)，偶有麻木，精神狀態(tài)改善良多，言語不利亦有好轉(zhuǎn)。

按語：該患者有右側(cè)丘腦區(qū)片狀軟化灶病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但疼痛癥狀未有明顯改善，于2個月前加重。方教授認(rèn)為從中醫(yī)辨證來看，該患者為瘀血閉阻經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，而病程日久后，氣血虧虛，不榮則痛，又加上血瘀和氣虛交雜，因瘀致虛，因虛致瘀，如不能得到及時有效治療，形成惡性循環(huán)，引起疼痛加重。方教授在治療時先辨明了引起該患者肩關(guān)節(jié)痛的病因有虛有實，因此在治療上選用頭皮針和體針相結(jié)合的療法，以頭皮針醒腦開竅，結(jié)合患側(cè)上肢和下肢部穴位通絡(luò)化瘀止痛，并采用2Hz電針抑制痛感覺傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)運動神經(jīng)元興奮性，有利于鎮(zhèn)痛和改善患者肢體功能。除此以外，方教授根據(jù)“虛瘀交錯”理論，在“虛瘀交錯，必先化瘀”以后，適當(dāng)“結(jié)合補虛”，加用足三里、氣海或關(guān)元等強壯要穴，采用溫針灸療法以補益全身氣血、兼以溫通經(jīng)脈，共奏長效鎮(zhèn)痛之功。

5 結(jié)語

慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論是方劍喬教授在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)疼痛病機理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年針灸臨床鎮(zhèn)痛經(jīng)驗，并反復(fù)臨床實踐驗證后才提出的；是其三十多年來針灸臨床鎮(zhèn)痛經(jīng)驗的高度凝練和全面總結(jié)。慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論源于“不通則痛”和“不榮則痛”傳統(tǒng)疼痛病機理論，又在原有理論基礎(chǔ)上繼承創(chuàng)新、有所發(fā)揚。該理論并非否認(rèn)傳統(tǒng)疼痛病機理論的學(xué)術(shù)價值，而是結(jié)合針灸臨床的特殊性提出的適用于指導(dǎo)臨床針灸鎮(zhèn)痛的一種學(xué)術(shù)觀點。該觀點可能還存在尚欠完善之處，日后將進一步豐富完善，但其對于提高臨床針灸鎮(zhèn)痛效用具有一定指導(dǎo)價值。

“瘀虛交錯”病機理論是針對慢性疼痛患者病程日久、病情虛實夾雜這一特點而提出的，同時充分考慮了患者整體機能狀態(tài)和局部疼痛病變的關(guān)聯(lián)以及疾病消長動態(tài)變化，認(rèn)為實證疼痛以“瘀（滯）”為主，日久也可因瘀致虛；虛證疼痛則以“虛瘀交錯”為多見，多因虛致瘀。“虛瘀（滯）交錯，必先化瘀（滯）；結(jié)合補虛，方能止痛”是在慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論指導(dǎo)下提出的治療原則，該法將祛瘀和補益有機結(jié)合、標(biāo)本兼治，是臨床運用針灸療法治療各類痛證的遵循法則，有利于提高臨床針灸鎮(zhèn)痛療效。慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論從一定程度上豐富和拓寬了中醫(yī)疼痛病機理論的內(nèi)在涵義，尤其是在指導(dǎo)臨床針灸鎮(zhèn)痛施治中有較高的學(xué)術(shù)價值和實際意義。

[1] 齊偉靜,王亞娜,汪衛(wèi)東,等.疼痛的中西醫(yī)理論概述[J].中醫(yī)雜志,2013，54(19):1698-1701.QI Weijing,WANG Yana,WANG Weidong,et al.An overview of pain from the theory of traditional chinese medicine and western medicine[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2013，54(19):1698-1701.

[2] 李杲.醫(yī)學(xué)發(fā)明[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959：9.LI Gao.Yi Xue Fa Ming[M].Beijing:People’s Medical Publishing House,1959：9.

[3] 張蓮,王中男.中醫(yī)痛證病機理論芻議[J].吉林中醫(yī)藥,2008，28(6):397-398.ZHANG Lian,WANG Zhongnan.Theoretical study on pain pathogenesis in TCM[J].Jilin Journal of Traditional Chinese Medicine,2008，28(6):397-398.

[4] 楊建生,周生花.中醫(yī)疼痛的病機以及辨證論治[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014，20(4):432-433.YANG Jiansheng,ZHOU Shenghua.TCM mechanism and syndrome differentiation of pain[J].Chinese Journal of Basic Medicine in TraditionalChinese Medicine,2014，20(4):432-433.

[5] 張景岳.質(zhì)疑錄（與類經(jīng)圖翼、類經(jīng)附翼合訂）[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013:293.ZHANG Jingyue.Zhi Yi Lu (Bound volume with atlas and appendixbook ofClassified Canon)[M].Taiyuan:Shanxi Science and Technology Publishing House,2013:293.

[6] 徐鳳.針灸大全-標(biāo)幽賦[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.1987:33.XU Feng.Encyclopaedia of acupuncture-Biao You Fu[M].Beijing:People’s Medical Publishing House,1987:33.

[7] 方劍喬,王富春.刺法灸法學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:78.FANG Jianqiao,WANG Fuchun.Science of acupuncture and moxibustion technique[M].Beijing:People’s Medical Publishing House,2012:78.