張俊 周曉虹

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

周曉虹從瘀論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗探究

張俊 周曉虹

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探究周曉虹教授從瘀論治慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic Gastritis，CAG）的臨證經(jīng)驗。[方法]通過探析文獻，溯本求源，跟師臨診，收集相關(guān)病案，從病因病機、治則治法等方面總結(jié)周曉虹教授從瘀論治CAG的診療經(jīng)驗，對其遣方用藥方面的特色予以總結(jié)，并附醫(yī)案佐證。[結(jié)果]周曉虹教授認為瘀血是CAG的基本病理因素，在本病的發(fā)生、發(fā)展中占有重要的地位，活血化瘀應貫穿于臨床辨證施治的全過程。活血化瘀藥的辨證應用、辨病應用、經(jīng)驗應用以及結(jié)合現(xiàn)代研究針對性選擇用藥，可促進胃黏膜修復，局部炎癥吸收，增強和改善胃粘膜屏障功能，減輕腺體萎縮程度，防止癌變，明顯提高臨床療效。[結(jié)論]周曉虹教授治療CAG有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解，從瘀論治CAG臨床療效顯著，值得學習和推廣。

CAG；胃脘痛；痞滿；瘀血；活血化瘀；醫(yī)案；臨證經(jīng)驗

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸上皮化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病，病勢纏綿，且病情復雜頑固，在CAG基礎上伴發(fā)的腸上皮化生和異型增生則是胃癌的癌前病變。中醫(yī)藥治療本病具有辨證論治、靈活加減、毒副作用小等特點，目前尤其是活血化瘀法的應用，使中醫(yī)藥對本病的治療顯示出獨特優(yōu)勢，久病必瘀，從瘀論治已成為治療CAG的重要治則[1]。

周曉虹教授是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）主任中醫(yī)師，臨證30余載，擅長脾胃系統(tǒng)疾病的診治，對CAG的治療經(jīng)驗頗豐，見解獨特。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將周師從瘀論治CAG的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 瘀血阻滯是CAG的基本病理

CAG當歸屬于中醫(yī)古籍記載的“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等病證的范疇，以“痞、脹、痛”為主癥，多由飲食不節(jié)、情志所傷和勞逸失當所致，久則脾胃損傷，中氣虧虛，推動無力，氣血運行不暢，而血行瘀滯。氣虛致瘀、氣滯致瘀、久病致瘀。近年來研究表明，刺激性食物的食入以及憂思、惱怒等不良情緒因素與CAG的發(fā)病相關(guān)，其中不良情緒的影響可導致交感神經(jīng)的興奮以及胃腸激素的分泌失調(diào)，從而促使胃、十二指腸黏膜充血，導致胃黏膜微循環(huán)障礙、血流量減少，這與中醫(yī)病因病機中的肝郁氣滯導致血瘀證相吻合[2]。同時，CAG具有病程長、反復發(fā)作、纏綿難愈等特點，久病必瘀，正如《素問·痹證》中“病久入深，營衛(wèi)之行澀”及葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出的“久病入絡”、“久痛入絡”、“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”、“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”等觀點。林慧光教授推崇葉天士的“久病入絡”學說，認為本病若不及時治愈，則邪氣久羈，必然入血入絡，進而瘀血阻滯，病情深重，纏綿難愈[3]。

2 瘀血征象是CAG的常見臨床表現(xiàn)

2.1 CAG的常見癥狀 CAG病變過程中表現(xiàn)出來的胃痛遷延，痛處固定，痛如針刺，按之痛甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀，舌下脈絡瘀紫增粗、迂曲、延長等，均為“血瘀證”的體現(xiàn)。CAG臨床上表現(xiàn)為瘀血證或兼有血瘀證候者甚多，但也有以胃脘痞脹不適為主，《金匱要略》云：“腹不滿，其人言我滿，為有血瘀也”?！吨T病源候論》亦云:“血氣雍實不通而成否也”、“血氣痹塞不通而成痞”，可見，氣血瘀阻不通也可致痞。

2.2 CAG的常見證型統(tǒng)計 安賀軍等[4]將172例CAG患者，進行統(tǒng)計分析，結(jié)果示胃絡瘀血證占29.65%，其中在腸上皮化生及異型增生方面，胃絡瘀血證較其它證型更為嚴重（P＜0.01）。周曉虹[5]將符合標準的189例CAG患者進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)兼夾瘀血證的有148例，占總比率78.31%，可見瘀血存在的普遍性。

2.3 胃鏡下表現(xiàn)及實驗室檢查 CAG胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜毛細血管內(nèi)瘀血，黏膜呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或呈花斑樣改變，血管扭曲，血管壁顯露，黏膜色暗或灰暗，表面凸凹不平，出現(xiàn)腸上皮化生和異型增生等變化，正合中醫(yī)學瘀血阻滯證的微觀病理表現(xiàn)［6］。胃黏膜血流量減少和微循環(huán)障礙可引起細胞物質(zhì)及能量代謝發(fā)生紊亂，細胞結(jié)構(gòu)和完整性遭破壞而使胃黏膜損傷，加重了胃黏膜萎縮病變[7]。血液高黏及高凝狀態(tài)也是胃黏膜細胞萎縮變性的主要因素之一[8]。CAG患者由于血液黏稠度高，導致胃黏膜微循環(huán)障礙引起胃黏膜水腫、糜爛、萎縮、增生或腸化生等病變。在血瘀的病理狀態(tài)下，血液的流變特性發(fā)生改變，血液流變學異常間接反映了臟器瘀血，可作為血瘀證的一個客觀指標[9]。

3 活血化瘀是治療慢性萎縮性胃炎的基本治法

瘀血是CAG的基本病機，活血化瘀是CAG的治療大法。臨證時當辨別血瘀證之寒熱虛實，分別論治。

3.1 辨證用藥

3.1.1 益氣活血 適用于脾胃氣虛而兼血瘀證。此乃臨床常見證型之一，為病久脾氣虛弱，運血不能而致血瘀證。因氣虛日久及陽,易生內(nèi)寒，故用藥宜溫。方選補中益氣湯、黃芪建中湯合丹參飲加減。常用藥：黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、九香蟲、炒當歸、紅花、桂枝、參三七等。

3.1.2 理氣活血 適用于肝胃不和而兼血瘀證。多為情志不遂，或土虛木乘而致疏泄失常，氣滯而致血瘀，故化瘀必兼行氣。方選柴胡疏肝散、四逆散合失笑散加減。常用藥：柴胡、青皮、延胡索、廣郁金、制香附、川楝子、三棱、蒲黃、五靈脂、莪術(shù)等。

3.1.3 清熱活血 適用于脾胃濕熱兼血瘀證。長期嗜食辛辣、油膩，濕濁蘊久化熱，脾胃運化失司，濕熱中阻，胃腑氣滯血瘀。方選黃芩滑石湯合桃紅四物湯加減。常用藥：黃芩、黃連、滑石、仙鶴草、蒲公英、半枝蓮、生苡仁、沒藥、桃仁、紅花、赤芍、當歸等。

3.1.4 養(yǎng)陰活血 適用于胃陰不足兼血瘀證。胃陰虧耗，不能濡養(yǎng)，血枯致瘀?；霾灰颂^、太燥，方選益胃湯合失笑散加減。常用藥：生地黃、北沙參、麥冬、石斛、玉竹、炒白芍、蘆根、紅花、三七粉、五靈脂、蒲黃、丹參等。

3.2 辨病用藥

3.2.1 胃粘膜糜爛 可將三七粉、白及粉沖服或加入藕粉中調(diào)服。藕有清熱涼血之功，藕粉兼能“護膜”，在藥糊中加入三七粉，有止血行瘀止痛作用；白及粉苦甘澀，有收斂止血、護膜生肌作用，不僅可以保護胃粘膜，而且能促進糜爛愈合，防止出血。三藥相配，護膜生肌，寧絡止血，祛瘀生新，服用方便。

3.2.2 胃腺體萎縮、腸上皮化生 CAG內(nèi)鏡下黏膜高低不平或見小結(jié)節(jié)，病理常提示胃腺體萎縮伴有腸上皮化生，此時治療應以活血化瘀、解毒散結(jié)之法改善胃黏膜腺體血運障礙，積極阻止胃黏膜腺體萎縮以及促進腺體再生，防止病情進一步發(fā)展。可選用莪術(shù)、丹參、石見穿、赤芍、山慈菇、蒲黃、五靈脂、白花蛇舌草等藥物。

3.2.3 胃粘膜異型增生 病理組織學提示有異型增生者，可加用破血逐瘀、軟堅散結(jié)及蟲類藥物。常用藥：三棱、莪術(shù)、王不留行、夏枯草、牡蠣、僵蠶、刺猬皮、炮山甲、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等。

3.3 經(jīng)驗用藥 ①九香蟲：行氣活血，其性微溫而走竄，常用于血瘀兼寒者。本藥化瘀定痛的作用較強，胃痛明顯者用之效佳。以氣滯血瘀為主者，配延胡索、香附、降香等。實驗研究證實九香蟲的乙醇粗提物通過影響細胞周期的影響，可抑制人胃癌SGC-7901細胞生長，從而達到防癌、抗癌的目的[10]。②莪術(shù)：行氣活血，消積止痛，常與三棱同用治療血瘀而成瘕積的病證。血瘀胃痛，兼見痞滿，病位較固定者，用之有效。文獻報道莪術(shù)油具有抗癌、抗凝血、抗氧化和保肝等作用[11]。③石見穿：辛苦而平，具有清熱、祛風、行瘀的作用。胃痛兼血瘀證而食欲不振者，加用石見穿，常有意外之效。CAG伴腸上皮化生或伴有異型增生者，用之亦佳?？佃〉萚12]從石見穿水提取物中分得丹參素和迷迭香酸。丹參素具有抑制血小板聚集、抗菌消炎、增強機體免疫、抗血栓形成等作用，并且具有抑癌作用[13]。④土鱉蟲：性味咸寒，具有破癥逐瘀，通絡活血的作用。胃脘日久時覺刺痛，痛位較固定者可用?，F(xiàn)代研究表明土鱉蟲具有溶解血栓、抗凝血、抗腫瘤、抗突變、耐缺氧等十分廣泛的藥理作用[14]。⑤地龍：即蚯蚓，性味咸寒，有清熱平肝、通絡活血之功用。心下、胸骨后及胃脘部隱痛、灼痛，舌質(zhì)偏紅，久治未愈而屬肝胃郁熱、瘀血內(nèi)停證者可配地龍。研究表明中藥地龍的化學成分有蚓激酶、蛋白質(zhì)、氨基酸、次黃嘌呤等，具有溶血栓和抗凝血、抗癌、增強免疫功能等作用[15]。

4 典型病例介紹

曹某，女，56歲，退休。2015年10月23日初診。胃脘痛間作5年余，今日于我院查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，賁門炎；病理示：輕中度慢性淺表性胃炎，局灶萎縮腸化，灶性糜爛。刻診：胃脘隱痛，痛如針刺、痛有定處、入夜尤甚，燒心，痞滿納差，體倦乏力，大便不成形，夜寐欠安，體重下降，近半年體重下降5Kg，舌淡紫，苔薄白，舌下脈絡瘀紫，脈澀。四診合參，證屬脾胃氣虛而兼血瘀證，治以健脾益氣化瘀法，處方如下：黨參12g、炒白術(shù)12g、姜半夏10g、陳皮10g、枳殼12g、丹參15g、烏賊骨20g、仙鶴草15g、蛇舌草30g、莪術(shù)10g、土鱉蟲10g、白及6g、干姜5g、焦六曲12g、合歡皮15g，14劑，水煎服，每日1劑，每日2次，每次200mL。

2016年2月8日二診：服藥三個多月后病情好轉(zhuǎn)，胃脘隱痛、痞滿、燒心較前減輕，納谷增多，口干，夜寐欠安，大便不成形，日1~2次。守前方，改干姜為3g，改合歡皮為30g，加麥冬10g，配半夏理氣而不傷陰，服法同前。

2016年2月23日三診：藥后病情好轉(zhuǎn)，胃脘隱痛、燒心緩解，納谷增多，乏力較前好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，大便成形，日一次，守前方，去干姜，改黨參為15g增強健脾益氣。

2016年3月9日四診：癥狀基本消失，囑其注意生活調(diào)攝，飲食清淡，繼服上方4個月以鞏固療效，控制病情。

后患者堅持服藥積極配合治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。隨訪結(jié)果：患者于2016年6月10日復查胃鏡示：慢性胃炎，賁門炎；病理示：輕度慢性非萎縮性胃炎。

按語：患者為中年女性，病程遷延達5年之久，久病多虛，胃脘刺痛痞滿，納差乏力，大便不成形，舌淡紫、舌下脈絡瘀紫，均為氣虛血瘀之征，治當益氣活血化瘀?！秴轻t(yī)匯講》云，“蓋脾主運化，其用在于健運”，所以治療脾胃虛弱，當以健運脾胃為先。方中黨參、白術(shù)相伍以益氣健脾，扶正固本；半夏、陳皮、枳殼以理氣化滯；患者納差，焦六曲以消食和胃，因患者胃粘膜糜爛，加煅烏賊骨制酸止痛，與白芨相伍護膜生??；根據(jù)李東垣“脾胃不足，皆為血病”和葉天士“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡”等觀點，加用丹參養(yǎng)血活血，莪術(shù)行氣活血，土鱉蟲破癥逐瘀、通絡活血，少佐干姜辛散、溫通以達“氣血分消”之效；仙鶴草健脾補虛，行瘀止痛，蛇舌草清熱解毒、抗胃癌前病變；患者夜寐欠安，合歡皮以解郁安神。諸藥相合，共奏益氣健脾、理氣活血之功?；颊吆笥锌诟砂Y狀，氣陰不足，加用麥冬以養(yǎng)陰潤燥、益胃生津。

5 結(jié)語

脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，胃腑與外界相通，最易受戕。外感六淫、情志不遂、飲食不節(jié)、勞倦過度、素體虛弱等眾多因素均可損傷脾胃，影響氣血的正常運行，瘀血由內(nèi)而生。瘀血是CAG的重要病理因素，也是致病因素，伴隨于CAG整個疾病發(fā)展過程，活血化瘀是其重要治療法則，臨床治療上當辨證施治，活血化瘀應貫穿于CAG治療的始終?，F(xiàn)代研究論證了活血化瘀藥可改善血液流變學、調(diào)節(jié)免疫、增加胃黏膜血流量，促進局部炎癥吸收，從而促進胃粘膜萎縮、腸化、乃至異型增生逆轉(zhuǎn)，阻止其向胃癌轉(zhuǎn)變，達到祛瘀生新的目的[16-17]。治療上配以益氣、疏肝、養(yǎng)陰、清熱、化濕等法，同時還應兼顧飲食、情緒、生活起居等多個方面。囑患者注意保暖，保持情緒舒暢，多進食新鮮蔬菜，勿進食辛辣刺激、熏炸、腌制、霉變、濃茶咖啡、生冷油膩之品，戒煙限酒，樹立信心，堅持治療，定期復查胃鏡。

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Treating Chronic Atrophic Gastritis from Blood Stasis

ZHANG Jun1,ZHOU Xiaohong21.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu Province(201129),China;2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore the clinical experience of Professor ZHOU Xiaohong in treating chronic atrophic gastritis(CAG)from blood stasis.[Methods] Through the analysis of literature,tracing the source of the disease,following the teacher clinic and collecting relevant medical records,Professor ZHOU Xiaohong's clinical experience in treating CAG from blood stasis is summarized from the aspects of etiology,pathogenesis,treatment and so on.At the same time,the characteristics of the prescription of herbal are summarized,and exemplify that.[Result]Professor ZHOU Xiaohong thinks that blood stasis is the basic pathological factor of CAG.It plays an important role in the occurrence and development of this disease,and blood circulation and blood stasis should be carried through the whole process of clinical syndrome differentiation and treatment.ZHOU attachs importance to the application of drugs for promoting blood circulation to remove blood stasis,such as syndrome differentiation,disease differentiation,experience.In addition,another key view is the selection of drugs that can activate blood circulation to remove blood stasis,combining with modern research.The ultimate result is to promote restoration of the gastric mucosa and absorption of local inflammation,enhance and improve the function of gastric mucosal barrier,reduce the degree of glandular atrophy,prevent cancer,and,thus significantly improve clinical efficacy.[Conclusion]Professor ZHOU Xiaohong has rich clinical experience and unique opinion in treatment of CAG.The clinical curative effect of CAG from the treatment of blood stasis is significant,which is worth learning and popularizing.

chronic atrophic gastritis；epigastric pain；epigastric fullness;blood stasis；promoting blood circulation to remove blood stasis；medical cases; clinical experience

R256.3

A

1005-5509（2017）03-0232-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.016

2016-10-10）

周曉虹，E-mail：zxh01112@hotmail.com