馬習(xí)習(xí) 周恩超

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

淺析周恩超教授益腎法治療慢性腎病

馬習(xí)習(xí) 周恩超

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]總結(jié)周恩超教授使用益腎法治療慢性腎病的經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)跟隨周恩超教授門診、查房，整理其治療慢性腎病的醫(yī)案，閱讀其相關(guān)著作、論文，從病因病機(jī)、主要治法、用藥特點(diǎn)等方面，總結(jié)其運(yùn)用中醫(yī)中藥治療慢性腎病的經(jīng)驗(yàn)，并舉驗(yàn)案佐證。[結(jié)果]周恩超教授認(rèn)為腎虛是慢性腎病發(fā)病的根本病機(jī)，并常與脾失健運(yùn)有關(guān)，而感受外邪則是其加重的誘因，久病入絡(luò)，遂致濕瘀交結(jié)，病勢(shì)纏綿。臨證注重平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)、健脾和胃、行氣通絡(luò)、使用對(duì)藥等辨證治療慢性腎病，常取得較好療效。[結(jié)論]周恩超教授使用益腎法治療慢性腎病療效顯著，其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得推廣運(yùn)用。

慢性腎??；腎虛；益腎健脾；藥對(duì)；醫(yī)案；周恩超；經(jīng)驗(yàn)

周恩超教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任中醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事兼副秘書(shū)長(zhǎng)，第二屆“全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)”，江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”及“江蘇省首批衛(wèi)生拔尖人才”培養(yǎng)對(duì)象。師承全國(guó)著名中醫(yī)腎病學(xué)家鄒燕勤教授，從醫(yī)20余載，積累了豐富的中西醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腎系疾病的辨證論治有獨(dú)特的領(lǐng)悟和見(jiàn)解。余有幸跟隨學(xué)習(xí)，通過(guò)周師授業(yè)解惑，略有所得，現(xiàn)將其心得淺述一二。

1 腎虛為本，平衡陰陽(yáng)，貴在顧護(hù)腎氣

腎為先天之本，五臟之根，寄真陰，蘊(yùn)元陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)互根互用。腎的藏泄功能正常是腎中精、氣、陰、陽(yáng)共同作用的結(jié)果，保護(hù)好腎的功能，才能促進(jìn)水液代謝、廢物和毒素的排出，減少疾病發(fā)生，提高身體素質(zhì)，卻病延年。腎之精氣充盈和腎之陰陽(yáng)平衡，水液得以正常排泄，精微固攝，才能避免發(fā)生腰酸乏力、蛋白尿、血尿等癥。先天不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等內(nèi)因及風(fēng)邪外襲、濕毒浸淫、藥毒傷腎等外因損傷人體臟器的生理功能，使腎精匱乏，無(wú)以充盈，腎之陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致腎的藏泄功能失常，精微不固，從而出現(xiàn)腰酸乏力、水腫、血尿、蛋白尿等癥狀。故腎病的初發(fā)即以腎虛為本，腎虛包括腎陰虛、腎陽(yáng)虛。腎陰虛和腎陽(yáng)虛的臨床癥狀不同，其虛損程度也不同，但需牢記腎虛為其內(nèi)因之本，治療慢性腎臟病主要側(cè)重點(diǎn)在于補(bǔ)腎益腎、充養(yǎng)腎精、平衡陰陽(yáng)，使正氣內(nèi)守，邪自不可干。腎虛證作為慢性腎病的主要表現(xiàn)，貫穿于腎病的整個(gè)病期[1]。故對(duì)治療腎病而言，應(yīng)以顧護(hù)腎氣最重要，治療上要“平補(bǔ)緩補(bǔ)”，平補(bǔ)陰陽(yáng)，根據(jù)癥狀不同選擇合適的補(bǔ)益藥物，且以藥性輕平為佳?！端貑?wèn)·至真要大論》中云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在，以平為期。”維護(hù)腎氣應(yīng)從三個(gè)方面來(lái)考慮：（1）在辨證用藥時(shí)不可一味滋補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)患者的陰陽(yáng)虧損程度來(lái)選擇補(bǔ)腎益腎之品；（2）根據(jù)“陰陽(yáng)互根”原理于溫腎陽(yáng)藥中加入補(bǔ)腎陰之品，如菟絲子、制首烏、生地黃、山茱萸等，以達(dá)“陰中求陽(yáng)”；在滋腎陰藥中加入溫腎陽(yáng)之品，如仙靈脾、淡附片、巴戟天、肉桂等，以達(dá)“陽(yáng)中求陰”；（3）藥尚輕靈，輕藥重投，避免寒涼、辛熱、滋膩之品使用太過(guò)而損傷脾胃陽(yáng)氣、克伐正氣，或滋膩礙胃阻滯氣機(jī)。

2 脾腎相關(guān)，健脾補(bǔ)腎，要在以運(yùn)為健

黃坤載《四圣心源》中說(shuō)，“脾為生血之本，腎為化生之源”，“土之所以升降失職者，木邢之也，木生于水而長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁”，“皆以氣而不以質(zhì)也”。脾腎兩臟功能上相互影響，相互協(xié)調(diào)，息息相關(guān)。《雜病源流犀燭》云：“蓋以腎為先天之本，胃為后天之本，胃強(qiáng)則后天強(qiáng)，而先天予以補(bǔ)助，胃絕而后天絕。”百病以脾胃氣衰為先，故善治五臟之病者當(dāng)先治脾胃。張景岳言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也，能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也。”中土健運(yùn)，可資氣血之源，可充腎元之本，可敷布補(bǔ)藥至病所。補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰之品多有滋膩礙胃之嫌，故通過(guò)調(diào)理脾胃，可使“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”，故“補(bǔ)腎必健脾”[2]。用藥方面，脾以運(yùn)為健，如東垣之法，可補(bǔ)中益氣、調(diào)中益氣、升陽(yáng)健脾等，常選太子參、黨參、生黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、淮山藥、小紅棗等；胃以通為補(bǔ)，通胃宜降，如和胃降逆、清熱和中、溫中散寒等，常選用旋覆花、代赭石、吳茱萸、半夏、黃芩、黃連、肉桂、生姜、干姜等。

3 氣血沖和，百病莫生，重在行氣通絡(luò)

人體經(jīng)絡(luò)是上下內(nèi)外運(yùn)行氣血的通路，經(jīng)絡(luò)相貫，如環(huán)無(wú)端，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，則百病不生。是故《靈樞》曰：“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！逼⑽柑澨?，濕邪久蘊(yùn)，不得排泄，而成濁毒，濁毒蓄積，郁久化熱，阻塞人體經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)不利，腎病氣化失司，水液代謝失常，外溢肌膚，加劇水濕的形成。百病皆生于氣，朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉?！敝委熒蠎?yīng)行氣利水，可在補(bǔ)腎藥物中佐以行氣之品，臨證多加用木香、大腹皮行氣以利水。腎病水液代謝失常，可見(jiàn)中焦?jié)褡铓鈾C(jī)、脾失運(yùn)化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，在辨證中可輔以陳皮、枳殼、半夏、厚樸行氣以化濕。氣行則血行，故通過(guò)行氣以活血，常用川芎、木香、香附、郁金等。張仲景云：“血不利則為水?！甭阅I病久病入絡(luò)，皆有血?dú)怵鰷j(luò)脈運(yùn)行不暢、腎絡(luò)閉塞不通的病理變化，故治療腎病還應(yīng)注意活血和絡(luò)，臨證時(shí)運(yùn)用活血和絡(luò)之品每能收意外之效。活血類藥根據(jù)瘀血程度，分為以下三類：（1）和血類：當(dāng)歸、丹皮、丹參、生地黃、赤芍、雞血藤；（2）活血類：川芎、紅花、三七、郁金、大黃等；（3）破血類：水蛭、土鱉蟲(chóng)、桃仁、莪術(shù)、三棱等。此外，周師認(rèn)為，腎病瘀血阻絡(luò)者，必然痰瘀膠結(jié)，必要時(shí)可加入生牡蠣、海藻、昆布之類化痰軟堅(jiān)，使“瘀”邪孤立。

4 合理用藥，注重配伍，常用對(duì)藥增效

周師臨證中注重辨證治療，提倡使用對(duì)藥，即常兩味或數(shù)味并用，取其性味相近或相反，相須相使、相反相成之原理，使其功效大增[3]。清熱利濕藥對(duì)如知母配黃柏、萹蓄和瞿麥、椿根皮配蜀羊泉，均可治療下焦?jié)駸?，石韋配貓爪草治療濕熱蛋白尿多者，車前草配荔枝草治療血尿，蒲公英配紫花地丁治療尿路感染；滲利泄?jié)崴帉?duì)如蒼術(shù)配薏苡仁暢氣機(jī)化水濕，茯苓皮配車前子利水行氣，半夏配生姜和胃蠲飲，鳳尾草配六月雪迫濁下泄、助邪外出；補(bǔ)腎藥對(duì)如制首烏配菟絲子平補(bǔ)腎元，太子參配生黃芪補(bǔ)脾肺腎之氣，川續(xù)斷配桑寄生補(bǔ)腎壯腰，玄參配麥冬、女貞子配旱蓮草補(bǔ)肺腎之陰。同時(shí)應(yīng)注意，腎病久虛，不宜大劑量、長(zhǎng)期使用苦寒、辛熱、滋膩類藥物，亦不可長(zhǎng)期使用一些現(xiàn)代藥學(xué)研究有腎毒性的中西醫(yī)藥物，包括含馬兜鈴酸成分的中藥，包括關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴、天仙藤、益母草、雷公藤、斑蝥、青木香等[4]。

5 案例

饒某，男，28歲，教師，江蘇南京人，門診號(hào)Z03836241，2004年8月4日來(lái)診?；颊哐虬榈鞍啄?0年，腎穿刺活檢為IgA腎病，未經(jīng)系統(tǒng)治療。就診時(shí)見(jiàn)形體偏瘦，腰痛怕冷，納谷欠香，寐安，大便日3～4次，不成形，受涼食辣則水樣便，夜尿1～2次，舌體胖大，齒印明顯，舌質(zhì)淡，苔薄少，脈沉細(xì)。查體：雙下肢輕度水腫。尿檢示蛋白2+～3+，紅細(xì)胞223/μL，24h尿蛋白定量2g～4g之間。證屬脾腎氣虛、中焦失固，治擬益氣健脾、化濕和胃：生黃芪50g,太子參15g,山藥12g，白術(shù)12g，蒼術(shù)12g，生苡仁12g，茯苓12g，白扁豆15g，砂仁6g，芡實(shí)15g，炒谷麥芽各15g，金櫻子15g，防風(fēng)10g，僵蠶10g，石韋15g，莪術(shù)15g，景天三七30g。每日1劑，守方調(diào)理4月后，患者腹瀉發(fā)作次數(shù)逐漸減少，尿檢蛋白逐漸轉(zhuǎn)陰，紅細(xì)胞正常。隨訪近10年，鮮有再發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

使原理，選用對(duì)藥增效，避免使用腎毒藥物，如關(guān)木通、廣防己、馬兜鈴、天仙藤、益母草、雷公藤、斑蝥、青木香等，合理使用中藥。益腎法包括平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)、健脾益氣、行氣通絡(luò)、對(duì)藥增效等，可在很大程度上提高治療慢性腎病的療效，值得臨床廣泛推廣學(xué)習(xí)。

周恩超教授認(rèn)為腎臟虧虛是慢性腎病發(fā)病的根本病機(jī)，并常與脾失健運(yùn)有關(guān)。腎虛日久，久病入絡(luò)，產(chǎn)生水濕、痰濕、濕熱、瘀血等標(biāo)實(shí)之邪，遂至濕瘀膠結(jié)，病勢(shì)纏綿難愈；脾胃氣衰，中焦不利，脾失健運(yùn)，后天供養(yǎng)不足，加劇病情惡化，治療更頗為棘手。周師提倡治療慢性腎病應(yīng)注重益腎補(bǔ)腎，該法的側(cè)重點(diǎn)在于充養(yǎng)腎精、平衡陰陽(yáng)、健脾助運(yùn)，從而正氣內(nèi)守，邪自不可干。同時(shí)，治療慢性腎病應(yīng)以顧護(hù)腎氣為主，根據(jù)發(fā)病的病因病機(jī)，辨證論治選用藥性平和之品，治療上要“平補(bǔ)緩補(bǔ)”[5]，陰陽(yáng)并補(bǔ)；根據(jù)藥物相須相

[1]李亞妤，王永鈞.慢性原發(fā)性腎臟病129例臨床診治分析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,36(3):249-251.

[2]朱曉雷,仲昱.鄒燕勤治療慢性腎衰竭之孟河學(xué)術(shù)思想探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2016,48(2):20-22.

[3]梁婧.周恩超治療糖尿病腎病藥對(duì)舉隅[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,36(3):883-885.

[4]潘歡歡，張?chǎng)?，劉飛,等.對(duì)地方中藥材標(biāo)準(zhǔn)中含馬兜鈴酸類中藥的研究[J].中藥與臨床，2016,7(3):5-8.

[5]易嵐.鄒燕勤治療慢性腎小球腎炎的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2015,47(12):11-13.

ZHOU Enchao's Experience in Treating Chronic Kidney Disease

MA Xixi1,ZHOU Enchao21.The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029),2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]The article summarizes the experience of professor ZHOU Enchao in treating Chronic Kidney Disease.[Methods]The article discuses the clinical experience of professor ZHOU Enchao in the treatment on Chronic Kidney Disease from the methods of learning from his daily treatment in inpatient and outpatient department,reading relative books and articles,recognition from the study of ancient classics,from etiology and pathogenesis,treatment,drug characteristics,illustrating Professor’s medication experience in the treatment of Chronic Kidney Disease and one case.[Results]Professor ZHOU Enchao believes that the disease is caused by kidney deficiency,mixed with wet,Fengxie and blood stasis.Pro.ZHOU Enchao treats Chronic Kidney Disease by Reinforcing Kidney,Strengthening Spleen,Promoting Qi,pairing drugs.And these usually lead to good curative effect.[Conclusion]Professor Zhou's clinical experience in treating Chronic Kidney Disease from yishen is well worth extending in clinic for it always has significant effect.

chronic kidney disease;kidney deficiency;reinforcing kidney and strengthening spleen;drug pairs;meidcal records;ZHOU Enchao;experiences

R692

A

1005-5509（2017）03-0226-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.014

2016-10-09)

江蘇省第四期 “333人才工程”科研項(xiàng)目資助計(jì)劃 （BRA2015486）；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院基金項(xiàng)目（y15002）

Fund projects:Program supported by phase-4"333 Talent Project"sci-research item in Jiangsu Province(BRA2015486); program of foundation of hosptial affiliated to Nanjing TCM University(y15002)

周恩超，E-mail：snk110@163.com