黃群張傳濤、2劉業(yè)方、3

1.成都中醫(yī)藥大學 成都 610072 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 3.成都市郫縣中醫(yī)院

中醫(yī)“實脾”理論治療現(xiàn)代肝病的理論及實踐

黃群1張傳濤1、2劉業(yè)方1、3

1.成都中醫(yī)藥大學 成都 610072 2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 3.成都市郫縣中醫(yī)院

[目的]探尋“實脾”理論的內(nèi)涵及其與現(xiàn)代肝病的關(guān)系，為臨床應(yīng)用“實脾”理論治療現(xiàn)代肝病提供充實依據(jù)。[方法]查閱歷代文獻，從起源及歷代醫(yī)家經(jīng)驗等角度研究“實脾”理論，根據(jù)生理功能、臨床表現(xiàn)等特點論證現(xiàn)代醫(yī)學的肝臟與中醫(yī)“脾臟”的關(guān)系，確定治療肝病的具體“實脾”法則，并舉兩驗案佐證。[結(jié)果]“實脾”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，被譽為“上工之舉”，“實脾”理論具有深厚的歷史淵源?，F(xiàn)代醫(yī)學的肝臟是中醫(yī)“脾臟”的重要內(nèi)容之一，“實脾”治療現(xiàn)代肝病具有充分的理論及實踐依據(jù)。具體“實脾”法則，包括補氣調(diào)中、消食化積、祛濕利水、祛瘀養(yǎng)血。兩則驗案，充分佐證了運用中醫(yī)“實脾”理論治療現(xiàn)代肝病的正確性。[結(jié)論]中醫(yī)“實脾”是治療現(xiàn)代肝病的重要方法，應(yīng)用于臨床有望取得較好療效。

肝病；實脾；黃帝內(nèi)經(jīng)；臨床；醫(yī)案；經(jīng)驗；中醫(yī)文獻

現(xiàn)代肝病是指以解剖學肝臟器官為基礎(chǔ)的一類疾病,主要有病毒性肝病、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病等一系列肝臟疾患，其病理改變以肝細胞損傷、肝纖維化等為主。肝病是重要的公共健康問題之一，我國每10萬人中有80.63人患有乙型病毒性肝炎[1]，非酒精性脂肪肝病全球發(fā)病率高達25.24%，且呈上升趨勢[2]，嚴重影響患者生存質(zhì)量，威脅人類生命健康。目前，西醫(yī)治療肝病仍面臨巨大挑戰(zhàn)，中醫(yī)治療肝病積累了豐富的經(jīng)驗，尤其是“實脾”理論更是歷代醫(yī)家治療肝病的經(jīng)典理論，對臨床治療肝病療效的提高具有指導意義。

1“實脾”理論歷史淵源

“實脾”雛形源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風起大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。”《難經(jīng)·七十七難》曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪?！笔状翁岢觥皩嵠ⅰ钡母拍?。張仲景從臟腑辨證整體觀出發(fā)，在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中又進一步強調(diào)：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！闭J為“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”，“實脾”被認為是后世治療肝病的經(jīng)典治則。

“實脾”被譽為“上工”之舉，一直深受歷代醫(yī)家推崇。金·李杲《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之?！鼻?尤怡在《金匱要略心典》指出：“故治肝實者，先實脾土，以杜滋蔓之禍；治肝虛者，直補本宮，以防外侮之端……”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》亦述：“良醫(yī)知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實。時旺脾實則知不受肝邪，不須補脾，直治已病之肝；若時衰脾虛，則知肝必傳脾，先補未病之脾，兼治已病之肝。”葉天士言“風木一動，必乘脾胃”，認為“木能疏土而脾滯以行”，并在肝脾關(guān)系基礎(chǔ)上提出“肝胃同治法”，認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，治療上常強調(diào)“治肝不應(yīng)，當取陽明，制其侮也”。清·張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中語：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理……”又云：“見肝之病，當先實脾，二句從未解者，謂肝病當傳脾，實所以防其傳，如此解法固是，而實不知實脾，即所以理肝也?！辈⒏鶕?jù)“實脾”理論，進一步提出“升降脾胃”的“實脾”方法治療肝病。由此可見，從“脾”論治肝病具有深厚的歷史淵源。

2 現(xiàn)代肝病可從“實脾”論治

“實脾”的理論基礎(chǔ)是“藏象脾”，中醫(yī)“脾”的概念廣泛，在具體臟器上沒有明確的定義。中醫(yī)五臟強調(diào)的是“功能集團”，中醫(yī)“脾”與消化、內(nèi)分泌、循環(huán)、免疫、生殖等各系統(tǒng)均有密切聯(lián)系，現(xiàn)代醫(yī)學的肝臟是中醫(yī)“脾臟”的重要內(nèi)容之一[3-4]，治療現(xiàn)代肝病應(yīng)從“脾”論治。

生理功能方面，脾主運化，包括運化水谷和水液?！端貑枴び駲C真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”《素問·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為肝臟是最大的消化腺，具有消化、合成、代謝等生理功能，與中醫(yī)脾的功能非常相似。脾主統(tǒng)血，具有統(tǒng)攝血液，使之正常運行而不溢出脈外。清·沈明宗《金匱要略編注》言：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”現(xiàn)代醫(yī)學認為參與凝血因子大多在肝內(nèi)合成，這與中醫(yī)“脾主統(tǒng)血”極為一致[5]。

疾病癥狀方面，現(xiàn)代臨床常見慢性肝病患者主要表現(xiàn)有消化吸收不良，如食欲減退、惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，還包括水腫、腹水、黃疸、蜘蛛痣、肝掌及各種出血傾向的體征[6]。中醫(yī)認為，脾失運化，影響水谷精微吸收，氣血生化乏源可出現(xiàn)倦怠乏力、納差、腹脹、便溏、消瘦等臨床表現(xiàn)，影響水液代謝，水濕內(nèi)?？梢娝[、腹水、泄瀉等。脾不統(tǒng)血，則會出現(xiàn)面色萎黃、消瘦、乏力及各種出血傾向?！督饏T·黃疸病》篇云：“脾色必黃，瘀熱以行?！庇纱丝梢姡F(xiàn)代肝病的疾病表現(xiàn)與中醫(yī)脾病的表現(xiàn)基本一致[7]。

3“實脾”法釋義

“實脾”被廣泛認可是治療肝病的重要原則之一，但具體的“實脾”方法，歷代醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，衍生出更加豐富的“實脾”法，如化食、消積、除濕、祛痰、理氣、補氣、溫陽、理血等[8-10]，為臨床治療肝病提供了豐富的思路。筆者認為，由于“脾常不足”，脾失健運，不能運化水谷及統(tǒng)攝血液，易產(chǎn)生食、濕、瘀等病理產(chǎn)物，故概括總結(jié)“實脾”法如下。

3.1 補氣調(diào)中以“實脾” 脾主運化，為后天之本、氣血生化之源。金·李杲曰：“脾胃內(nèi)傷，百病由生?！睔v代醫(yī)家多認為“實脾”之關(guān)鍵即“補脾”，即所謂“四季脾旺不受邪”，脾氣健旺則氣血生化有源，肝體得濡而肝氣沖和條達。清·葉天士云：“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也。”用藥上，仲景《金匱要略》原文指出：“夫肝之病……益用甘味之藥調(diào)之。”甘藥緩急、補虛，《素問·至真要大論》曰，“甘先入脾……久而增氣”，臨床多用甘味藥補氣健脾，如人參、黃芪、白術(shù)等?！鹅`樞》云：“若肝脈盛者，先救脾，宜加減建中湯?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》載：“夫木郁土位，古人制肝補脾，升陽散郁，皆理偏就和為治?！?/p>

3.2 消食化積以“實脾”《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！备尾髌?，脾運失健，飲食積滯，中焦氣機受阻，或飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、嗜食偏食等損傷脾胃，脾虛食積內(nèi)停，肝疏泄失常，“土壅木郁”，進一步加重肝病?！端貑枴じ怪姓摗份d:“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名曰鼓脹……治之以雞矢醴……其時有復發(fā)者何也？此飲食不節(jié)，故時有病也。”臨床常見噯氣吞酸、厭食嘔惡、脘腹脹滿等癥，治療多用山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食除積，使氣機通利，脾氣健旺。元·朱震亨《丹溪心法》亦言：“凡積病不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當用消積藥使之融化，則根除矣?！敝鲝堄蒙介郴e以“實脾”來達到治療肝病的目的。

3.3 祛濕利水以“實脾”《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼旱纳向v下達均賴脾之轉(zhuǎn)輸，若肝橫逆犯脾，脾不健運，水液代謝障礙，津液停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，則“土濕木郁，肝不條達”。仲景說“水在肝，脅下支滿”、“黃家所得，從濕得之”，臨床常見脅痛、腹水、黃疸、泄瀉等表現(xiàn)，治療上多用茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、車前子等藥物淡滲利濕，水濕去則脾健可復運化之功?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”清·尤在涇注解言：“茵陳散結(jié)熱，五苓利水去濕也。”明·張景岳在《景岳全書·腫脹》中強調(diào)，“水惟畏土，故其制在脾”，提出治療應(yīng)清利水濕，認為“溺清則黃自退”。

3.4 祛瘀養(yǎng)血以“實脾” 《難經(jīng)·四十二難》言：“（脾）主裹血，溫五臟?！逼⒔y(tǒng)血，肝病傳脾，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外而成瘀，或脾虛水液代謝失常，產(chǎn)生痰飲等阻遏脈絡(luò)，血液運行不暢而成瘀。《靈樞·五邪》篇言：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)?！鼻宕鷱埪酚裨凇稄埵厢t(yī)通·腹?jié)M》指出：“蓄血成臌，腹上青筋見，或手足有紅縷赤痕。”臨床常見有肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、嘔血、黑便等表現(xiàn)，治療以丹參、白芍、桃仁、龜板、鱉甲理血祛瘀，使氣機通利，氣血運行無阻。著名中醫(yī)肝病專家關(guān)幼波[11]提出肝病的基本病機是本虛標實，痰瘀阻絡(luò)為其標，創(chuàng)“榮肝湯”，方中以山楂、澤蘭、王不留行化瘀，當歸、白芍養(yǎng)血，祛邪扶正，標本兼顧。

4 病案

4.1 病案1 李某，男，42歲。2014年3月10日初診。右脅肋部不適3月余，否認飲酒史，形體肥胖，面色萎黃，神倦乏力，腹脹納差，舌淡苔薄黃，脈弦滑。BMI:32kg/m2。 輔 助 檢 查 ：TG 7.25mmol/L,CHOL 3.34mmol/L，ALT 56IU/L，AST 63IU/L，GGT 108IU/L，HDL-C 0.48mmol/L。B超診斷：中度脂肪肝，F(xiàn)ibroscan提示CAP值為368。診斷：非酒精性脂肪肝。擬方加味楂曲飲加減：焦山楂30g，生山楂30g，神曲20g，荷葉20g，姜黃15g，澤瀉10g，佛手15g，蒼術(shù)20g。水煎服，日1劑。囑患者清淡飲食，避免熬夜，多運動。2014年4月7日復診，訴右脅肋部不適明顯改善，精神良好，納尚可，偶有腹脹，舌淡紅苔薄白，脈弦。在前方基礎(chǔ)上加炒麥芽30g。2014年6月18日復診，患者無明顯不適，復查肝功能、血脂均正常，B超診斷輕度脂肪肝，F(xiàn)ibroscan提示CAP值為值278。遵前方不變，繼續(xù)調(diào)治1月，復診，患者無明顯不適，復查肝功能、血脂均正常，B超診斷輕度脂肪肝，F(xiàn)ibroscan提示CAP值為238.

按語：脅痛之病因主要有情志不遂、飲食不節(jié)、跌仆損傷、久病體虛?！毒霸廊珪っ{痛》：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！逼馓撊?，失于運化，痰濕內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，發(fā)為脅痛。上方中以焦山楂、生山楂、神曲健脾助運，姜黃活血祛積，荷葉、澤瀉、蒼術(shù)祛濕，佛手疏解肝氣，肝脾兩調(diào)。藥后脅痛好轉(zhuǎn)，但脾虛日久，加用炒麥芽健運脾氣，調(diào)理氣機，通過消食健脾，使癥狀改善，疾病緩解。

4.2 病案2 辜某某，女，52歲。2014年9月10日初診。腹脹1年余，伴雙下肢浮腫5天，乙肝病史10余年。癥見：倦怠乏力，腹脹，納差，胸悶氣短，小便量少，大便干結(jié)，3日1行，舌淡胖，邊有齒痕，脈弦細。查體：慢性肝病面容，腹脹澎隆，腹壁青筋暴露，移動性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，TP 48g/L，ALB 28g/ L，PT 19.5sec，ChE 1850U/L。在西醫(yī)保肝、利尿的基礎(chǔ)上，擬方實脾飲加減：炒白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，附子10g，干姜10g，厚樸15g，陳皮15g，焦山楂30g，生山楂30g，雞內(nèi)金（合藥沖服）20g，茯苓20g，澤瀉10g，柴胡10g，郁金15g。水煎服，日1劑。2014年9月23日復診，訴雙下肢水腫較前明顯減輕，仍偶有腹脹，納差，舌暗苔薄白，脈弦。在前方基礎(chǔ)上去澤瀉，加炒麥芽30g、炒谷芽30g、桃仁10g、紅花5g。2015年11月4日復診，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，復查ALB 33 g/L、PT 15.6sec、ChE 3522U/L。

按語：《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》云，“胃雖受谷，脾不輸運，故成痞脹”。脾陽不振，寒水內(nèi)停，發(fā)為鼓脹。治以炒白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜溫脾復運，厚樸、陳皮、茯苓、澤瀉利水行氣、燥濕健脾，焦山楂、生山楂、雞內(nèi)金消食助運，柴胡、郁金和絡(luò)理氣。藥后患者脾虛癥狀改善，加炒二芽健運脾氣。久病必瘀，加桃仁、紅花活血化瘀，標本兼顧，疾病向愈。

5 小結(jié)

慢性肝病是現(xiàn)代臨床的難點之一，中醫(yī)藥在其治療上具有明顯優(yōu)勢，尤其是中醫(yī)“實脾”理論的提出及應(yīng)用，為臨床治療慢性肝病提供新思路與方法。起源于《內(nèi)經(jīng)》的“實脾”思想源遠流長，是中醫(yī)的經(jīng)典理論之一，從“脾”論治肝病備受歷代醫(yī)家推崇，具有長期的臨床實踐基礎(chǔ)。結(jié)合現(xiàn)代肝病生理及臨床表現(xiàn)的特點，筆者認為現(xiàn)代醫(yī)學的肝臟是中醫(yī)“脾臟”的重要內(nèi)容之一，現(xiàn)代之肝與中醫(yī)“脾”具極為相似，提出治療現(xiàn)代肝病應(yīng)以“實脾”為主。根據(jù)“脾”易虛，且易被積、濕、瘀所困的特點，認為現(xiàn)代肝病的“實脾”法需以補氣調(diào)中、消食化積、祛濕利水、祛瘀養(yǎng)血為主，祛邪扶正，標本兼顧。臨床實踐必須辨證論治，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量，密切觀察患者病情變化，酌情隨時加減，取效甚好。

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Theory and Practice on Nourishing Spleen Theory Treating Modern Liver Diseases

HUANG Qun1,ZHANG Chuantao2,LIU Yefang1,31.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu(610072);2.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine;3.Chengdu Pixian Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Objective]In order to provide a basis for treatment,the article discussed the meaning of Nourishing Spleen Theory and its relationship with clinical liver disease.[Methods]Reviewing the ancient Chinese literature,the paper discussed the Nourishing Spleen Theory from the origin and practice of ancient physicians.By studying the physiological and symptoms,the author discussed the relationship between the liver and traditional spleen,and found the principles of nourishing spleen for treating liver diseases.[Results]Originated in(Huangdi Neijing),the Nourishing Spleen Theory is known as superior，and has a long history.The liver of modern medicine is one of the important contents of traditional Chinese"spleen".There is full theoretical and practical basis in treatment of liver disease by nourishing spleen.And the treatment including replenishing qi,promoting digestion,draining water,activating blood. [Conclusion]Nourishing spleen is an important method for the treatment of liver disease,and it is expected to achieve a good effect in clinic.

liver disease;nourishing spleen;Huangdi Neijing;clinic;cases;experience;TCM documents

R575

A

1005-5509（2017）03-0223-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.013

2016-06-14）

國家自然基金（81206224、81102720）;四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技研究專項（2016C013）

Fund projects:National natural foundation(81206224,81102720);special study item of TCM sci-tech of Sichuan Provincial TCM Administration（2016C013）

張傳濤，E-mai：664958917@qq.com