魯偉 傅曉青? 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

加速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

魯偉 傅曉青? 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

加速康復(fù)外科（enhanced recoverary after sugery，ERAS）最早由丹麥哥本哈根大學(xué)教授Henrik Kehlet提出并倡導(dǎo)，是指在圍手術(shù)期綜合應(yīng)用快速通道麻醉（FTA）、微創(chuàng)技術(shù)（MIS）、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期運(yùn)動(dòng)等一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后加快康復(fù)［1］。ERAS理念目前已廣泛應(yīng)用于骨科、普外科等，尤其在結(jié)直腸手術(shù)中已較為成熟，明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［2］。在胸外科，ERAS也已逐漸滲入臨床各個(gè)環(huán)節(jié)，但基本是照搬普外科的方案，仍未形成契合胸外科特點(diǎn)的體系，現(xiàn)對其應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前宣教 胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。有學(xué)者［3］對食管癌患者手術(shù)前后C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿皮質(zhì)醇（Cor）等應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行研究，ERAS組患者術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教及心理疏導(dǎo)，而對照組患者僅進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后CRP、Cor均較前增加，但ERAS組術(shù)后CRP、Cor水平明顯低于對照組。證明醫(yī)師與患者及家屬及時(shí)溝通，全面術(shù)前宣教，能減輕患者心理壓力，取得患者配合，降低應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

1.2 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)做法認(rèn)為術(shù)前禁食12h、禁水6h，可以提高手術(shù)麻醉安全性，降低反流誤吸率。但近年來有研究［4］認(rèn)為過早禁食禁水易導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮、饑餓、口渴，誘發(fā)術(shù)后低血糖與胰島素抵抗，加重應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，在患者胃腸功能正常的情況下，進(jìn)食固體食物6h、流質(zhì)食物2h后，即可達(dá)到胃排空的目的。歐洲及美國麻醉協(xié)會(huì)發(fā)布指南指出，麻醉6h前禁固體食物，2h前仍可進(jìn)食清流質(zhì)。有研究［5］表明麻醉前2 h內(nèi)飲用富含碳水化合物的液體可減輕術(shù)后饑餓和口渴感，緩解焦慮，降低胰島素抵抗，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

2 術(shù)中措施

2.1 應(yīng)用腔鏡技術(shù) 電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）安全可行，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，VATS術(shù)中出血量減少，術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率下降，住院天數(shù)明顯縮短。Deen SA等［6］研究發(fā)現(xiàn)VATS增加手術(shù)材料費(fèi)，降低藥費(fèi)，而總體住院費(fèi)用差別不大，甚至還略有降低。范平明等［7］通過對170例VATS肺葉切除術(shù)和70例開胸肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示VATS組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、胸引管帶管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，且對患者免疫功能的抑制更輕，在一定程度上維持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)包括3個(gè)切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔，因副操作孔切口需經(jīng)過背闊肌等肌群，術(shù)后可出現(xiàn)上肢輕度感覺、活動(dòng)障礙，國內(nèi)外已有單操作孔VATS甚至單孔VATS下成功完成肺楔形切除術(shù)的報(bào)道。張勇等［8］通過觀察47例單操作孔VATS肺楔形切除術(shù)，結(jié)果所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，自覺切口疼痛較輕，無上肢活動(dòng)障礙，證明單操作孔VATS手術(shù)的安全性和可行性。有Meta分析顯示單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌比傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)安全性較好。

2.2 優(yōu)化麻醉方案 ERAS要求術(shù)中麻醉效果穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕，麻醉后恢復(fù)快，全身麻醉時(shí)強(qiáng)調(diào)使用起效快、半衰期短的藥物，如異丙酚、七氟醚、地氟烷、芬太尼、瑞芬太尼等短效麻醉藥，能使患者術(shù)后快速蘇醒，減輕麻醉不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)。研究［9］表明全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外阻滯可有效減低患者圍手術(shù)期應(yīng)激水平，并減少麻醉藥使用劑量，從而減輕藥物引起的相關(guān)并發(fā)癥。為避免因全身麻醉氣管插管單肺通氣產(chǎn)生的非通氣側(cè)肺損傷［10］，有學(xué)者提出以胸段硬膜外麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+迷走神經(jīng)阻滯的麻醉方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)全身麻醉應(yīng)用于非氣管插管VATS手術(shù)中，可避免氣管插管帶來的并發(fā)癥，減輕患者術(shù)中免疫功能的損傷及應(yīng)激反應(yīng)［11］。Guo Z等［12］通過對15例非氣管插管肺段切除術(shù)的回顧性研究，結(jié)果提示手術(shù)均順利完成，術(shù)中無輸血、無中轉(zhuǎn)開胸，無圍術(shù)期死亡病例。但非氣管插管VATS的實(shí)用性、安全性仍缺乏前瞻性多中心大樣本臨床研究，限制該技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用。

3 術(shù)后恢復(fù)

3.1 胸腔引流管管理 胸外科術(shù)后常需要留置胸腔引流管以引流胸腔內(nèi)氣體、液體，同時(shí)可以根據(jù)引流情況及時(shí)了解胸腔內(nèi)的情況和變化，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］，患者術(shù)后切口疼痛常與胸腔引流管刺激胸膜及壓迫損傷肋間神經(jīng)有關(guān)，且有限制患者咳嗽咳痰、早期康復(fù)訓(xùn)練等諸多不便。為減輕患者因留置胸腔引流管帶來的痛苦，少留管、留細(xì)管、甚至不留管成為臨床研究的熱點(diǎn)。Gomez-Caro等［14］通過對119例行肺葉切除或雙肺葉切除患者進(jìn)行隨機(jī)對照觀察，隨機(jī)分為單引流管60例和雙引流管59例，結(jié)果表明兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、病死率及引流效果方面均無明顯差異；Pawelczyk等［15］通過觀察183例行肺葉切除術(shù)患者，其中單引流管組93例，雙引流管組90例，結(jié)果顯示兩組在總引流量、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但單引流管組在術(shù)后應(yīng)用阿片類及非甾體類藥物時(shí)間上明顯短于對照組，且術(shù)后第4天起疼痛明顯較輕；證明術(shù)后應(yīng)用單引流管的臨床效果相當(dāng)甚至優(yōu)于雙引流管，同時(shí)單引流管對胸膜的刺激小，術(shù)后引流量少，疼痛輕，便于翻身活動(dòng)，患者又能有效配合咳嗽、咳痰，有利于患者快速康復(fù)。目前漏斗胸微創(chuàng)矯正（NUSS）術(shù)及胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后已常規(guī)不放置胸腔引流管，葉雄等［16］通過對20例行VATS術(shù)后不留置胸腔引流管患者恢復(fù)情況觀察表明，全部患者均無圍術(shù)期死亡，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后平均住院時(shí)間3.5d，1周后X線胸片復(fù)查均正常。作者認(rèn)為部分VATS肺部分切除術(shù)，在術(shù)中精細(xì)操作及徹底止血、排凈殘留氣體的基礎(chǔ)上，術(shù)后不留置胸腔引流管是安全可行的，且患者術(shù)后痛苦更輕、康復(fù)更快。傳統(tǒng)胸腔引流管多采用28F聚氯乙烯（PVC）材質(zhì)管，其本身硬度較高、需要縫線固定、拔管后部分需要縫合，目前臨床上已有用16號胃管、16F尿管、19F硅膠管等代替28F PVC管的研究［17-19］，研究結(jié)果表明細(xì)管徑引流管和28F胸腔引流管術(shù)后引流效果相當(dāng)，但在減少術(shù)后疼痛和促進(jìn)切口愈合方面具有優(yōu)勢，因此，選擇合適的胸腔引流管既可減輕患者疼痛，又可保證引流效果。

肺葉切除術(shù)后常規(guī)拔除胸腔引流管指征為術(shù)后每日胸腔引流量≤100ml、術(shù)側(cè)肺膨脹良好且無肺漏氣。胸膜腔液體由壁胸膜濾出，經(jīng)壁胸膜間皮細(xì)胞間的小孔重新吸收，成人每天產(chǎn)生200ml胸液可自行吸收［20］。張衛(wèi)強(qiáng)等［21］通過研究胸外科手術(shù)患者166例，改進(jìn)組88例（胸腔引流液≤300ml、顏色淡紅且無肺漏氣時(shí)拔除引流管），常規(guī)組78例（胸腔引流液≤100ml、顏色淡紅且無肺漏氣時(shí)拔除引流管）發(fā)現(xiàn)，胸腔引流量≤300ml時(shí)拔除引流管與胸腔引流量≤100ml時(shí)拔管無明顯差異，肺葉切除術(shù)后胸腔引流量為300ml/24h時(shí)拔管不增加氣胸、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，Cerfolio［22］研究發(fā)現(xiàn)，24h非乳糜性引流液≤450ml且無肺漏氣時(shí)拔管不增加相關(guān)并發(fā)癥。目前多項(xiàng)研究表明，既往拔管指征相對保守，24h引流量≤300ml時(shí)拔管不增加氣胸、胸腔積液、管口滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早拔管具有可行性和安全性，但相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)仍較少，最佳拔管標(biāo)準(zhǔn)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛 胸外科術(shù)后切口劇烈疼痛直接限制患者呼吸及咳嗽、咳痰功能，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上能夠保證患者呼吸的穩(wěn)定，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰和早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)患者余肺復(fù)張，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法包括口服阿片類藥物、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍等，其中PCIA應(yīng)用較為普遍，但靜脈應(yīng)用阿片類藥物易抑制患者的呼吸及咳嗽反射，不利于余肺復(fù)張，有研究［23］通過對比PCIA和PCEA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度，發(fā)現(xiàn)兩種方法均能有效鎮(zhèn)痛，但PCEA鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少，能從生理和心理上獲得更高的舒適度。Dumans-Nizard研究［24］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后良好的PCEA患者，可早期拔出胸腔引流管，縮短住院天數(shù)。ERAS倡導(dǎo)有效鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，單純使用PCIA會(huì)增加阿片類藥物使用量，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，因此目前臨床上多采用多模式鎮(zhèn)痛方案［25］。周時(shí)蓓等［26］將28例VATS術(shù)后患者隨機(jī)分為肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（INB+PCIA組）和靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組），發(fā)現(xiàn)行INB+PCIA鎮(zhèn)痛方式能減輕胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)的急性疼痛，且能減少靜脈自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的累積用量。Iodice FG等［27］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)合使用嗎啡類、COX-2抑制劑、非甾體類抗炎藥的多模式鎮(zhèn)痛，能夠促進(jìn)患者早期拔管及術(shù)后恢復(fù)。近年引入國內(nèi)的肋間神經(jīng)冷凍止痛技術(shù)主要通過冷凍肋間神經(jīng)，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能而止痛，且神經(jīng)功能多可在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)［28］，研究［29-30］表明肋間神經(jīng)冷凍對因肋間神經(jīng)及分支的擠壓和損傷引起的術(shù)后疼痛有穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，避免靜脈自控鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，且患者術(shù)后肺功能恢復(fù)較快。

加速康復(fù)外科理念在外科臨床應(yīng)用越來越廣泛，涉及到多科室及醫(yī)護(hù)、醫(yī)患協(xié)作，部分先進(jìn)觀念不易為患者及部分醫(yī)護(hù)人員接受，與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理相比ERAS胸外科圍術(shù)期管理縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，但尚未形成體系，難以在臨床廣泛開展應(yīng)用?，F(xiàn)階段主要目標(biāo)包括選擇性地部分應(yīng)用，采用個(gè)體化管理方案，加強(qiáng)圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作，通過大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步豐富胸外科ERAS理念。

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浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃青年人才基金項(xiàng)目（2017ZQ022）；浙江省中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目（2015ZA1160）；浙江省重大科技專項(xiàng)重大社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2013C03044-3）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（魯偉）

310007 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院（傅曉青 楊勇董禮文 王軍 謝柏勝）

*通信作者