徐露露 趙文勝?

·綜述·

經(jīng)皮穴位電刺激在結核病患者肺部手術中的應用

徐露露 趙文勝?

結核病是一種慢性傳染病，除艾滋病外，結核病仍然是傳染病的首要死亡原因［1］，2014年全世界新發(fā)肺結核960萬例，其中150萬人死亡［2］。我國仍是結核病高負擔國家之一，活動性肺結核患病率高，且耐藥性強［3］。肺結核隨著病情進展，病變范圍擴大，加之病程長期遷延反復可致肺組織廣泛纖維化，胸膜增厚，繼而肺活量受限，產生限制性通氣功能障礙［4］。當經(jīng)過正規(guī)內科治療后患者出現(xiàn)耐藥或嚴重并發(fā)癥及肺功能降低時，則須外科治療。通過手術切除病變及無功能組織，減少血液分流，減輕肺泡通氣/血流比例失調［5］，改善肺功能［6］。經(jīng)皮穴位電刺激［7］（TEAS）是一種將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與中醫(yī)經(jīng)絡穴位療法相結合的新型療法。較多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激可輔助鎮(zhèn)痛、減少術中麻醉藥用量、減少全身麻醉手術的相關毒副作用［8］，提高患者免疫功能［9］，且對重要臟器具有保護作用［10］。針藥復合麻醉可以降低圍術期不良應激反應，且在減少肺內分流實現(xiàn)肺臟保護方面較傳統(tǒng)全身麻醉更具優(yōu)勢［11-12］。本文對肺結核患者術前及術中病理生理改變及經(jīng)皮穴位電刺激在肺部手術中的應用和機體保護效應作一綜述。

1 肺結核患者術前及術中的病理生理改變

1.1 免疫功能 結核病誘發(fā)的免疫反應以T細胞介導的細胞免疫為主，T細胞可分為兩個亞群，即輔助性T細胞（CD4+）和細胞毒性T細胞（CD8+），這兩種細胞亞群的動態(tài)平衡影響結核病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸。Scanga等［13］指出CD4+細胞的耗竭可快速激活持續(xù)潛在的感染，顯著增加器官中細菌數(shù)量，加重肺部病理變化。而CD8+含量越高，免疫抑制越強，CD4+/CD8+值降低表明細胞免疫處于免疫抑制狀態(tài)［14］。有研究顯示，與健康者比較，初治活動性肺結核患者外周血的CD8+T細胞數(shù)升高，CD4+/CD8+降低，差異有統(tǒng)計學意義［15］。馬維蘭［16］對48例進展期、50例好轉期肺結核患者及48例健康人群的T淋巴細胞亞群進行檢測，數(shù)據(jù)表明，無論是肺結核進展期或是好轉期，患者CD8+均顯著高于對照組健康人群，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著低于對照組健康人群，且與好轉期相比，進展期CD8+較高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較低?？梢?，肺結核患者其外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+減少而CD8+增加，在免疫學上表現(xiàn)為免疫功能的低下，且隨著疾病進展，表現(xiàn)更加明顯。

1.2 炎癥反應 肺結核是結核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病。當結核分枝桿菌引起顯性感染后，可使機體產生炎性及變態(tài)反應，繼而引起組織損傷和破壞。黃斌［17］各選取98例肺結核患者及健康體檢者，在肺結核患者入院后第2天、化療4周后及健康者體檢當天抽取靜脈血2ml，測定其血清中IL-6和IL-10水平，發(fā)現(xiàn)肺結核患者化療前促炎因子IL-6及抑炎因子IL-10均高于健康者，化療后IL-6雖有顯著下降，但仍高于健康體檢者，IL-10水平恢復正常水平，認為結核分枝桿菌侵襲下，機體炎癥反應強烈，導致大量的促炎因子及抑炎因子產生，經(jīng)抗結核化療后，結核分枝桿菌被抑制或者殺滅，炎癥反應減弱，促炎因子及抑炎因子產生隨之減少。此外肺結核患者行肺部手術時，術中多采用單肺通氣技術（OLV）。即使未行任何手術操作，單肺通氣后支氣管肺泡灌洗液中炎性細胞因子亦顯著增加，且肺萎陷后氧化應激反應增強，手術操作及機械通氣本身更可導致彌漫性肺泡損傷，這些損傷包括間質水腫、出血、肺不張、中性粒細胞浸潤等［18］。萎陷肺復張后還可誘導萎陷肺細胞炎癥因子、促炎細胞因子、TNF-α、IL-1β的表達［19］。雖然各研究對具體炎癥因子的檢測不同，但均提出結核患者體內炎癥因子水平升高，而手術更可誘導炎癥或促炎因子的增加。

1.3 肺表面活性物質 肺泡表面活性物質是維持肺泡形態(tài)及功能的重要物質，由豐富的磷脂和四種表面活性蛋白（SPA、SP-B、SP-C和SP-D）構成，其中疏水性的SP-B及SP-C主要參與降低肺泡表面張力，親水性的SP-A和SP-D作為肺防御的第一道防線，可以阻礙細菌和病毒的入侵，還可以通過減少炎癥因子的產生抑制炎癥反應［20-21］。當肺部發(fā)生嚴重損傷（如纖維化）或感染時，肺泡上皮細胞合成及分泌SP-D、SP-A減少，肺泡毛細血管通透性增加，進而已合成的SP-D、SP-A可釋放入血，造成血清中SP-D、SP-A水平增高［22-23］。胡華等［24］對101例肺結核患者、85例健康人及30例COPD患者的痰液SP-A和SP-D進行檢測，發(fā)現(xiàn)三組SP-A表達差異無統(tǒng)計學意義，考慮由于數(shù)據(jù)未排除抗結核治療產生的影響引起。而遲晶宇等［25］對51例結核菌陰性肺結核和85例健康人的血清SP-A進行檢測，發(fā)現(xiàn)結核患者SP-A表達水平明顯高于健康人群。胡華［26］、徐勇［27］等，還對肺結核患者及健康人群痰液及血清中SP-D進行檢測，發(fā)現(xiàn)與健康人群比較，結核患者痰液中SP-D水平明顯降低而血清中明顯升高，考慮由于SP-D與結核桿菌結合及肺血管通透性增加引起。因此肺結核患者血清中SP-D、SP-A升高的表現(xiàn)較為明確，提示肺結核患者存在肺泡毛細血管膜屏障功能受損，而痰液由于干擾因素較多，測量誤差較大，其SP-D、SP-A的升高或降低尚無一致的結論，有待進一步研究。

2 TEAS的使用方法

根據(jù)大量針藥復合麻醉的臨床實踐，術前30min開始刺激才能充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［28］。就刺激頻率而言，2Hz/100Hz的疏密波在降低肺切除術的應激反應，減少藥物用量及調控免疫功能方面綜合效果最顯著，故目前大多推薦使用2Hz/100Hz的疏密波［29-30］。電流強度一般取患者開始能感受到微弱刺激時強度的2～3倍，刺激穴位一般選上肢的合谷或下肢的足三里/三陰交，具體可由麻醉醫(yī)師根據(jù)操作目的及穴位作用而定［28］。

3 TEAS的機體保護效應

3.1 輔助鎮(zhèn)痛 根據(jù)中醫(yī)“經(jīng)絡”理論，合谷、內關、足三里是與鎮(zhèn)痛相關的重要穴位，因此大多臨床試驗選用上述穴位或與其他穴位的組合進行刺激行輔助鎮(zhèn)痛治療。Young-Chul等［31］提出，針灸麻醉的鎮(zhèn)痛作用可能與較多信號分子有關，比如阿片類活性肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、膽囊收縮素、γ-氨基丁酸及其它生物活性藥物等。Zhang等［32］通過注射藥物引發(fā)大鼠局部炎癥反應后行對照針刺刺激處理，也表明，電針可誘導外周阿片類物質的釋放從而起到鎮(zhèn)痛作用。朱余明等［33］將85例行開胸手術肺切除患者隨機均分成5組，A組采用常規(guī)全身麻醉，B、C、D分別采用2Hz、2/100 Hz及100Hz電針刺激，E組采用2/100Hz經(jīng)皮穴位電刺激，刺激組均取穴雙側內關、合谷、支溝和后溪，數(shù)據(jù)表明，C、D及E組的芬太尼追加量較A組均有所下降。故此術中經(jīng)皮穴位電刺激對于減少麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量具有顯著效應。

3.2 減少肺內分流，改善氧合 孔最穴是肺經(jīng)經(jīng)氣深聚之處，為肺經(jīng)之郄穴。肺俞穴為足太陽經(jīng)背部的俞穴，是肺氣轉輸、輸注之處，是治療呼吸系統(tǒng)的重要腧穴。因此任秋生等［34］將46例擇期行食管癌根治術及肺葉切除術的患者隨機分為經(jīng)皮穴位電刺激組 （E組）和對照組（C組），對E組行雙側孔最、肺俞穴2/100Hz經(jīng)皮電刺激，數(shù)據(jù)顯示E組PaO2在單肺通氣后明顯高于對照組，肺內分流率兩組在雙肺通氣時無明顯差異，單肺通氣后E組略有增高，而對照組明顯增高。因此認為經(jīng)皮電刺激孔最、肺俞穴可以降低單肺通氣時的肺內分流率，改善肺的氧合作用。徐建?。?1］等用2/100Hz電刺激30例胸腔鏡下肺切除患者的雙側后溪、支溝、內關及合谷穴，并與30例常規(guī)全身麻醉對照，同樣得出針刺復合全身麻醉組單肺通氣后各時間點PaO2顯著高于普通全身麻醉組，且肺內分流率較低?？梢婋姶碳た捎行Ц纳品瓮?血流比，在減少肺內分流率，改善氧合方面具有一定作用。

3.3 抑制炎癥及肺保護 炎性介質IL-1β、IL-8、IL-6對炎癥的發(fā)生和演變起重要調節(jié)作用，白細胞、中性粒細胞是重要的炎性細胞，提示肺損傷的嚴重程度，這些與胸部手術后肺部并發(fā)癥的多少密切相關［35］。有研究表明，針刺足三里可減輕急性肺損傷大鼠的炎癥反應，主要表現(xiàn)為白細胞總數(shù)、中性粒及淋巴細胞計數(shù)較未刺激組明顯降低［36］。任秋生等［37］對42例開胸單肺通氣患者行雙側合谷、足三里經(jīng)皮2/100Hz穴位電刺激隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)刺激組單肺通氣后炎性介質IL-1β和IL-8及白細胞和中性粒細胞總數(shù)比例升高程度明顯低于對照組。由此可得出TEAS可以通過抑制單肺通氣時炎性介質及白細胞、粒細胞的反應而減少肺損傷。3.4 增強免疫功能 機體感染結核分枝桿菌后是否發(fā)病取決于機體的免疫功能狀態(tài)，因此增強機體免疫力是治療肺結核的有效手段［38］。Zhao等［39］通過小鼠實驗，提出交感神經(jīng)在維持機體免疫反應過程中具有重要作用，而電針對免疫功能的調節(jié)可能與外周交感神經(jīng)的參與有關。杜海絨［40］將90例擬行手術治療的肺癌患者分為觀察組和對照組（普通全身麻醉），對照組實行麻醉誘導前30min至術畢，及術后3d，1次/d，30min/次的2/100HZ經(jīng)皮穴位電刺激雙側內關、合谷穴，分別測其術畢，術后24h、48h、72h外周血中CD3、CD4、CD8、NK細胞及IgG、IgM水平，發(fā)現(xiàn)術畢時兩組指標無顯著差異，術后24h、48h、72h刺激組CD3、NK細胞表達及血清IgG、IgM水平較對照組同時間點明顯升高，CD8表達降低；術后48h、72h刺激組CD4、CD4／CD8較對照組明顯升高，從而認為TEAS可以增加外周血中 T淋巴細胞亞群CD3、CD4、NK細胞表達，恢復CD4／CD8比值，提高T淋巴細胞及其亞群在外周血中的活性，增強免疫功能。

4 TEAS的局限及發(fā)展

TEAS在肺部手術的應用中具有較多優(yōu)勢，且作用明確，可以提高患者的免疫力；有利于術后鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量；抑制手術和單肺通氣誘發(fā)的炎癥反應；減少肺內分流，改善肺功能。而肺結核患者免疫力低下，肺功能受損明顯，且疾病本身及手術所致炎癥反應強烈，因此將TEAS用于肺結核患者肺部手術具有重要意義。但目前國內外關于TEAS在肺結核患者的應用未見報道，無先例可循，只能借鑒非結核患者的肺部手術，而TEAS在非結核患者肺部手術的報道也較少，尚缺少TEAS對肺表面活性物質影響的研究，且臨床研究樣本量較小，缺乏遠期療效評價。關于TEAS的穴位選取和組合及刺激頻率和強度的最佳選擇，刺激時間長短的選擇等均還需進一步研究。

［1］ Philippe G,Charalambos S,Katherine F,et al.Global epidemiology of tuberculosis.Cold Spring Harbor perspectives in medicine,2015.

［2］ Zumla A,Oliver M,Sharma V,et al.World TB Day 2016-advancing global tuberculosis control efforts.The Lancet Infectious Diseases,2016, 16(4)：396.

［3］ 王梅.我國肺結核病的流行現(xiàn)狀.大家健康(學術版),2014(01)：36.

［4］ 王巖.肺結核的肺功能檢測分析.中國誤診學雜志,2011(31)：7594.

［5］ 李遠航,陳星.耐多藥肺結核病的外科治療.臨床肺科雜志,2009(2)：247-248.

［6］ Hisaichi T,Akihide M,Meinoshin O,et al.Pneumonectomy for unilateral destroyed lung with pulmonary hypertension due to systemic blood flow through broncho-pulmonary shunts.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2005,49(5)：323-329.

［7］ 高軍龍,李玉蘭.淺談經(jīng)皮穴位電刺激在圍麻醉期的多種作用.中國針灸,2015(03)：269-273.

［8］ 王明山,陳懷龍,畢燕琳,等.經(jīng)皮穴位電刺激對丙泊酚主導的全憑靜脈麻醉的強化作用.臨床麻醉學雜志,2008(08)：726-728.

［9］ 樊文朝,馬文,趙創(chuàng),等.針藥復合麻醉中不同頻率電針對肺切除患者免疫功能的影響.中國針灸,2012(08)：715-719.

［10］ 樊文朝,馬文,趙創(chuàng),等.不同頻率電針在針藥復合麻醉中對肺切除患者心功能的影響.上海針灸雜志,2012(09)：625-627.

［11］ 徐建俊,陳彤宇,周嘉,等.針刺復合麻醉對肺切除術患者單肺通氣期間肺氧合及肺內分流的影響.上海中醫(yī)藥雜志,2016(04)：11-14.

［12］ 呂廣春,陳彤宇,周嘉,等.針刺聯(lián)合硬膜外麻醉在胸腔鏡肺切除手術中應用的隨機對照研究.上海中醫(yī)藥大學學報,2016(4)：35-38.

［13］ Acanga CA, Mohan VP, Yu K, et al. Depletion of CD4(+) T cells causes reactivation of murine persistent tuberculosis despite continued expression of interferon gamma and nitric oxide synthase 2.The Journal of Experimental Medicine,2000,192(3).

［14］ 嚴健,原永明,張舒,等.CD～(3+)、CD～(4+)、CD～(8+)T淋巴細胞亞群在腫瘤患者外周血中檢測的臨床意義.檢驗醫(yī)學,2013(10)：901-903.

［15］ 李月翠,黃小東,唐神杰.流式細胞術檢測肺結核患者血清中T淋巴細胞亞群的變化.浙江臨床醫(yī)學,2006(05)：456-457.

［16］ 馬維蘭,韓芳,牛敏.肺結核患者免疫細胞、炎癥因子及凝血功能的變化及意義研究.海南醫(yī)學院學報,2016：1-8.

［17］ 黃斌.98例肺結核患者IL-10和IL-6表達水平的臨床研究.中外醫(yī)療,2013(3)：27-28.

［18］ Alf K,Thomas S,Christoph R,et al.Increased alveolar damage after mechanical ventilation in a porcine model of thoracic surgery.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2010,24(4)：617.

［19］ T F,YI,N O,et al.Effect of re-expansion after short-period lung collapse on pulmonary capillary permeability and proinflammatory cytokine gene expression in isolated rabbit lungs.British Journal of Anaesthesia,2004,92(4)：558-563.

［20］ SeungHye H,K M R.The Role of Surfactant in Lung Disease and Host Defense against Pulmonary Infections.Ann Am Thorac Soc,2015,12(5)：765.

［21］ M P A,Rae W J,L W K.Immunomodulatory roles of surfactant proteins A and D： implications in lung disease.Proceedings of the American Thoracic Society,2007,4(3)：252.

［22］ 關鍵,羅倩,李敬萍,等.COPD患者血漿SP-A、SP-D水平變化及意義.石河子大學學報(自然科學版),2013(02)：206-209.

［23］ 林慶艷,尹世琦,尹虹雷.血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷診治過程中的臨床意義.中國醫(yī)藥導報,2016(14)：100-102.

［24］ 胡華,鞠云飛,徐勇,等.肺結核患者痰中肺表面活性物質相關蛋白A的研究及意義.中華醫(yī)院感染學雜志,2011(18)：3788-3790.

［25］ 遲晶宇,胡華,楊燕,等.菌陰肺結核患者血清SP-A檢測及其相關因素分析.山東醫(yī)藥,2011(31)：7-9.

［26］ 胡華,徐勇,遲晶宇,等.痰中SP-D水平的改變在肺結核診斷中的價值探討.山東大學學報(醫(yī)學版),2010(09)：79-81.

［27］ 徐勇,胡華,遲晶宇,等.肺結核患者血清SP-D檢測的臨床意義.山東大學學報(醫(yī)學版),2011(05)：125-127.

［28］ 韓濟生.針麻鎮(zhèn)痛研究.針刺研究,2016(05)：377-387.

［29］ Wen-Chao F,Wen M,Chuang Z,et al.Influence of acupuncturedrug compound anesthesia with different frequency electroacupuncture on immune function in patients undergoing pneumonectomy.Zhongguo Zhenjiu,2012,32(8)：715.

［30］ Wen M, Yu-ming Z, Hong Z, et al. Protecting action of acupuncture-drug compound anesthesia with different frequency electroacupuncture on stress reaction in pneumonectomy.Zhongguo Zhen Jiu,2011,22(3)：24-30.

［31］ Young-Chul Y,Hwan O J,Dong K T,et al.Analgesic mechanism of electroacupuncture in an arthritic pain model of rats： a neurotransmitter study.Yonsei Medical Journal,2011,52(6)：1016.

［32］ Zhang GG, Chengsi Y,Wenlin L,et al.Involvement of peripheral opioid mechanisms in electroacupuncture analgesia.Explore： The Journal of Science & Healing,2006,1(5)：365-371.

［33］ 朱余明,周紅,閔屹華,等.不同刺激參數(shù)下針藥復合麻醉對肺切除手術用藥量的影響.上海針灸雜志,2011(07)：436-438.

［34］ 任秋生,王均爐,包峰峰,等.經(jīng)皮穴位電刺激對單肺通氣期間氧合和肺內分流的影響.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2011(03)：250-254.

［35］ Conno ED, Steurer MP, Wittlinger M,et al.Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation. Anesthesiology,2009,110(6)：1316-1326.

［36］ ADS Ferreira, JGME Lima, CMT Lopes, et al. Prophylactic effects of short-term acupuncture on Zusanli (ST36) in Wistar rats with lipopolysaccharide-induced acute lung injury.Zhongxiyi Jiehe Xuebao, 2009,7(10)：969-975.

［37］ 任秋生,王均爐,陳雪琴,等.經(jīng)皮穴位電刺激合谷足三里對單肺通氣所致炎性反應的抑制作用.中華中醫(yī)藥學刊,2011(10)：2326-2328.

［38］ 郝宇.艾灸儀輔助治療肺結核及對患者免疫功能的影響分析.中國農村衛(wèi)生,2015(02)：76-77.

［39］ Zhao J, Zhao X, Liu W,et al.The role of sympathetic mechanism in the effect of electroacupuncture on immunoregulation. Zhen ci yan jiu,1995,20(1)：40.

［40］ 杜海絨.經(jīng)皮穴位電刺激對圍術期肺癌患者免疫功能的影響研究. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2015,24(36)：4010-4013.

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（NO.2013 CB 531903）

310053 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（徐露露）310003 杭州市紅十字會醫(yī)院（趙文勝）*通信作者