師贊景

（曹縣人民醫(yī)院ICU，山東 菏澤 274400）

·病例分析·

2例失血性休克后并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合癥搶救體會(huì)

師贊景

（曹縣人民醫(yī)院ICU，山東 菏澤 274400）

失血性休克；毛細(xì)血管滲漏綜合癥；搶救體會(huì)

1 病例資料

例1：患者董某，男15歲、因“左腹部刀刺傷后疼痛3小時(shí)”入院。初步診斷為：腹部開放性損傷，左腹部刀刺傷，急性局限性腹膜炎。于當(dāng)日在靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)少量血性滲液，未見腸內(nèi)容物，左側(cè)側(cè)腹膜外血腫形成，大小約10*4 cm左右，告知家屬，家屬要求保守治療。術(shù)后第2日因血紅蛋白下降給予輸血及血漿。第3日病人突然血壓下降，四肢濕冷，精神差。血紅蛋白最低時(shí)僅62 g/L，考慮失血性休克。給予急癥剖腹探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)腹膜后血腫形成，約15*20 cm，張力高，表面滲血，切開后腹膜見多處滲血，刀刺傷口內(nèi)側(cè)見一處肌間動(dòng)脈活動(dòng)性出血，給以縫扎止血，創(chuàng)面明膠海綿壓迫止血。術(shù)中清理血凝塊約1000 mL。手術(shù)當(dāng)日輸注O型去白懸浮紅細(xì)胞8 μ（800 mL）；病毒滅活冰凍血漿1100 mL；冷沉淀凝血因子10 μ（1000 mL）。術(shù)后帶著經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。

轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，病人氣管插管內(nèi)涌出大量血性泡沫痰，血氧飽和度低，雙肺廣泛濕羅音，心率152次/min。血壓90/50 mmHg。四肢涼。測(cè)血?dú)庵笜?biāo)為：PH 7.29、PO233 mmHg、PCO247 mmHg、Lac10 mmol/L、Hb 112 g/L。入ICU后，給予SIMV模式機(jī)械通氣治療（吸氣壓力12 cm H2O、呼吸末正壓PEEP逐漸增加到22 cmH2O，）、控制感染、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)。連續(xù)三天氣管內(nèi)均吸出類似血水樣分泌物，且病人出現(xiàn)胸腔、腹腔積液，顏面及下垂部位水腫，中心靜脈壓12～14 cmH2O?？紤]病人合并毛細(xì)血管滲漏綜合癥，給予輸注血、血漿、補(bǔ)液及血管活性藥物應(yīng)用維持血壓；烏司他丁20萬單位持續(xù)靜脈泵入；血必凈50 mL靜脈點(diǎn)滴；機(jī)械通氣（PEEP最高時(shí)達(dá)20 cmH2O）并在不停用呼吸機(jī)情況下吸痰（密閉式吸痰）；控制感染；甲潑尼龍80 mg靜脈點(diǎn)滴，Bid，病情緩解后減量、營養(yǎng)支持等治療。4天后病人水腫、肺內(nèi)濕羅音逐漸好轉(zhuǎn)，且PEEP逐漸降低。第7天病人撤機(jī)。第8天氣管拔管轉(zhuǎn)入普通病房。

例2：患者趙某，男，18歲，因“下腹部擠壓傷后疼痛2小時(shí)余”來我院急診，經(jīng)骨科會(huì)診后初步診斷為“骨盆骨折、失血性休克”，積極給予補(bǔ)液、輸血等治療，血壓好轉(zhuǎn)后收入ICU。入ICU時(shí)查體：血壓106/51 mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分。神志尚清，右肺下部呼吸音稍低。聞及濕羅音。下腹部腹肌緊張，明顯有壓痛，骨盆擠壓癥陽性，雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚擦傷，右側(cè)腹股溝區(qū)血腫，會(huì)陰區(qū)腫脹、皮下血腫。檢驗(yàn)見血紅蛋白最低時(shí)56 g/L，入院24小時(shí)內(nèi)輸血及血漿1600 mL。傷后第二天復(fù)查CT示：雙側(cè)胸腔積液；左腎包膜下血腫；腹腔、盆腔積液；雙側(cè)恥骨、坐骨多發(fā)骨折、右側(cè)髂骨骨折；髂內(nèi)肌區(qū)軟組織腫脹。第三天病人下腹部腫脹進(jìn)一步加重，無尿，呼吸窘迫，頻率大于30次/分，血氧飽和度下降，低于80%。給予氣管插管，吸出血性泡沫痰，后為淡黃色痰液。檢驗(yàn)復(fù)查示：總膽紅素18 μmol/L，總蛋白48.5 g/L，白蛋白34.6 g/L，BUN14.95 mmol/L，Cr289 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶699 U/L，肌酸激酶32595 U/L，乳酸脫氫酶649 U/L，肌酸激酶同工酶444 U/L，肌鈣蛋白0.5 ng/mL，腹腔抽出不凝血性液，心電圖示竇性心動(dòng)過速，未見ST-T改變?？紤]病人合并毛細(xì)血管滲漏綜合癥、肌溶解綜合征并發(fā)急性腎衰。治療上給予輸血、血漿、補(bǔ)液、血管活性藥物應(yīng)用及機(jī)械通氣（模式SIMV）、抗感染、血液濾過、烏司他丁10萬U持續(xù)靜脈泵入q8 h、利尿劑速尿100 mg微量泵靜脈泵入，營養(yǎng)支持等綜合措施。機(jī)械通氣PC 15 cmH2O、PEEP最大時(shí)達(dá)到22 cmH2O病人血氧分壓才維持60 mmHg左右），且行不間斷呼吸機(jī)吸痰，持續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣10天才撤機(jī)，第11天拔除氣管插管，檢驗(yàn)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。第15天病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做骨盆手術(shù)。

2 討 論

毛細(xì)血管滲漏綜合癥（CLS）是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙。引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭。2014年Tachon等人[1]研究發(fā)現(xiàn)失血性休克的微循環(huán)并沒有隨著大循環(huán)的改善而改善，在出血控制，大循環(huán)改善后，舌下微循環(huán)紊亂仍持續(xù)72小時(shí)以上。CLS同樣可以累及肺泡及肺間質(zhì)，引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。如果不及時(shí)正確治療，極易危及病人生命。2016年我們收治的2位并發(fā)CLS的青少年病人均搶救成功。取得一些經(jīng)驗(yàn)，分析如下：首先，對(duì)于失血性休克病人，由于缺血缺氧易出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致通透性增加，在糾正休克過程中易并發(fā)毛細(xì)血管滲漏，在治療休克的同時(shí)還應(yīng)盡量注意輸液速度，一旦發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合癥，應(yīng)盡早的給予白蛋白及聯(lián)合烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等藥物治療全身炎癥反應(yīng)和改善毛細(xì)血管功能；其次，及時(shí)干預(yù)病人呼吸窘迫，必要時(shí)有創(chuàng)機(jī)械通氣，并給予適當(dāng)?shù)腜EEP支持。PEEP是治療ARDS的重要方法，合適的PEEP除了可以改善肺的氧和，還可以促進(jìn)塌陷肺泡的復(fù)張，減輕肺的應(yīng)力及變力，有助于減輕機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷[2]。本文兩例病人需要較高PEEP（＞20 cmH2O）才能達(dá)到所需的氧合，在高PEEP支持通氣期間，采取了密閉式吸痰法，降低了因吸痰導(dǎo)致的肺萎陷傷。建議病人PEEP高于10 cmH2O時(shí)盡量采取密閉吸痰法進(jìn)行吸痰。

[1] Guillaume T, Anatole H, Sebastien T, et al. Microcirculatory alterations in traumatic hemorrhagic shock. Crit Care Med, 2014,42(6): 1433-1441.

[2] Slutsky AS,Ranieri VM.Ventilator-Induced Lung Injury.N Eengl J Med, 2013,369:2126-2136.

The salvage experience of two cases of hemorrhagic shock with capillary leakage syndrome

SHI Zan-jing
(Cao county people's hospital ICU, Shandong Heze 274400,China)

R542.2

A

ISSN.2095-6681.2017.24.196.02

本文編輯：劉帥帥

師贊景（1966.07-），男，山東曹縣人，內(nèi)科副主任醫(yī)師，本科，研究方向：呼吸內(nèi)科及危重癥