張 薇 王 軍 陳 紅 李 梅

·臨床護理·

手術室護理

手術室規(guī)范化管理在兇險型前置胎盤手術中的應用

The standardized management of the operating room when conducting extremely dangerous placenta precvia operations

張 薇 王 軍 陳 紅 李 梅

通過對兇險型前置胎盤手術的規(guī)范化管理，包括規(guī)范術前患者、儀器、藥品及參與手術多學科人員的管理，保證了搶救工作的有效、順利進行，提高了多學科人員的協(xié)調能力和工作效率，提高了兇險型前置胎盤手術的搶救成功率和患者滿意度。

手術室；前置胎盤；出血；規(guī)范化管理

近年來，隨著剖宮產率的上升，兇險型前置胎盤的發(fā)生率逐年攀升。1993年，Chattopadhyay 等[1]首次報道并定義兇險型前置胎盤:前次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學者建議將既往有剖宮產史、此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位者稱為兇險型前置胎盤[2]。兇險型前置胎盤中胎盤植入和胎盤粘連發(fā)生率是導致產時、產后大出血的主要原因之一，因出血兇險、發(fā)生率高，臨床上易導致患者失血性休克、多器官衰竭和彌散性血管內凝血等并發(fā)癥，導致孕產婦死亡[3]。因疾病危、急、重的特點，術中各類搶救管道、儀器設備、藥品和血液制品種類繁多，手術過程需多學科人員共同參與合作，不僅增加了臨床管理工作的難度，而且會因臨床搶救過程中一個環(huán)節(jié)的處理不當，危及產婦及新生兒的生命安全?？偨Y我科手術中應用規(guī)范化管理的經(jīng)驗，規(guī)范工作流程，降低了搶救風險，提高了搶救效率和手術成功率。報告如下。

1 臨床資料

選取2015年9月-2016年12月在我科因兇險型前置胎盤行剖宮產手術的150例產婦，年齡28～37歲，孕周36+3～38+5周，文化程度：小學及以下29例，初中68例，高中及中專41例，大學及以上12例。通過術前、術中的規(guī)范化管理，提高了患者對手術室護理工作的滿意度。

2 手術室規(guī)范化管理

2.1 術前管理

2.1.1 手術間的準備

接到手術通知，提前進行手術間的準備工作。保證手術間溫度22～24℃、濕度60%～70%。

2.1.2 手術室人員的準備

①巡回護士1～2人，在手術室工作年限15～20年。②器械護士1人，在手術室工作年限5～10年。

2.1.3 手術床的準備

分別取3塊包布(規(guī)格130cm×130cm)平鋪于手術床與兩側腿板下折處。

2.1.4 新生兒復溫臺的準備

提前30 min開啟復溫臺，將新生兒包被平鋪于復溫臺上預熱，避免新生兒娩出后發(fā)生低體溫[4]。

2.2 術中管理

2.2.1 手術體位的管理

兇險型前置胎盤中胎盤植入率高達20%～40%，并且其發(fā)生率隨剖宮產的次數(shù)增加而遞增，2次或2次以上剖宮產后其概率可高達59.2%[5]。胎盤植入是導致產時和產后大出血的主要原因之一。而臨床中針對子宮大出血等并發(fā)癥，通常首選保守的手術方法治療，如：宮腔填塞、Bakri球囊植入[6]、子宮下段縫合術[7]等。兇險型前置胎盤手術體位提倡采用人字位[8]，為提高手術體位的舒適性及適用性，我們將手術體位改良為大字體位，即產婦仰臥，臀部整體下移，產婦坐骨結節(jié)距手術床的腿板下折處5cm，兩腿分開<30°，分別以包布包繞，約束帶固定于膝關節(jié)上方3～5cm，松緊度以能順利通過成人手指為宜。將產婦兩側上肢置于擱手架上，外展<90°。采用大字體位具有以下優(yōu)點：①大字體位患者臀部位于手術床腿板下折處，雙腿分開，在術中大出血需陰道宮腔填塞操作的情況下，避免了因體位的安置不當需術中更換體位引起患者血壓、呼吸功能下降，導致術中出血量增加；②因腹部手術和會陰部手術聯(lián)合消毒鋪巾的要求，減少了術中反復進行消毒鋪巾的操作，也減少了手術感染的風險，利于患者的手術安全和術后恢復；③術前消毒鋪巾后，在患者會陰處給予3M無菌切口粘貼膜(45cm×45cm)[9]進行粘貼，便于在術中及時、精準地核算陰道出血量，便于麻醉師和手術醫(yī)生及時掌控患者的手術狀況，利于手術方式的選擇；④術中發(fā)生大出血，進行經(jīng)陰道填塞操作(Bakri球囊植入)時，大字體位便于手術臺上和陰道操作同時進行，手術醫(yī)生可根據(jù)術中患者子宮出血情況及時調整治療方案，減少手術出血量和手術時間，提高患者的手術安全和存活率[10]。

2.2.2 各類管道、線路的規(guī)范管理

①靜脈通道的管理。取16G留置針于患者左手肘正中及右手橈部建立2組靜脈通道，分別妥善固定[11]。②動脈置管的管理。根據(jù)病情需要，通常選取左手橈動脈行動脈置管，便于術中監(jiān)測患者血壓及進行血氣分析。③髂內動脈球囊導管的管理。剖宮產手術前行雙側髂內動脈球囊置管可顯著減少術中出血量和輸血量[12]。術前將管道固定在手術床尾左側，便于術中注水操作。④負極板的管理。選取產婦右側上臂肱二頭肌處粘貼負極板，便于術中胎兒娩出后手術野止血。⑤咽溫探頭的管理。因預防術中低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，術前常規(guī)放置咽溫探頭，便于術中體溫的監(jiān)測。

2.2.3 儀器放置的規(guī)范管理

麻醉機、監(jiān)護設備和微量泵放置在患者頭部右上側，便于麻醉師觀察及調節(jié)參數(shù)和麻醉用藥劑量；吸引器、電刀、自體血回輸機和雙層器械臺依次放置在患者右側，便于管道的管理[13]及術中手術醫(yī)生、器械護士的操作，輸血加溫器、暖風機放置在患者左側，便于術中持續(xù)加溫和根據(jù)監(jiān)測的體溫數(shù)值進行調節(jié)，預防患者低體溫[14]等并發(fā)癥的發(fā)生；新生兒復溫臺放置于患者右側，便于術中胎兒娩出后，手術醫(yī)生與助產士之間胎兒傳遞；新生兒搶救所需的吸引器和氧氣裝置放置在復溫臺的右前方，便于助產士進行新生兒暢通呼吸道等操作。

2.2.4 多學科人員站位的規(guī)范管理

①針對手術站位的設計：麻醉師位于患者頭側，便于觀察病情、氣管插管和麻醉用藥的管理；主刀醫(yī)生及器械護士位于患者右側，便于手術的開展和配合；手術第一助手和第二助手分別位于患者的左側，便于協(xié)助主刀醫(yī)生進行手術；手術第三助手位于患者兩腿之間，便于進行經(jīng)陰道的止血操作。②針對新生兒搶救站位的設計：麻醉師位于新生兒頭側，便于給氧及進行緊急氣管插管；助產士位于新生兒腳側，便于清理呼吸道；新生兒科醫(yī)生位于助產士右側，便于觀察病情和協(xié)助搶救工作。③針對手術輔助人員站位設計：自體血回輸人員站在患者右側，便于自體血回輸機的管理和血液的洗滌和過濾工作；放射科人員站在患者的左側下肢處，便于髂內動脈球囊置管的管理和根據(jù)術中出血情況進行止血操作；巡回護士站在患者左側，便于協(xié)助麻醉師用藥和輸血的管理。

2.2.5 各類藥品、血液制品分類放置的規(guī)范管理

①準備2個治療車置于手術床的左側，分別放置藥品和血液制品。②術中使用的搶救藥品和縮宮素等藥品需標簽醒目、分類放置，用后保留安瓿[15]，以便核對、記錄。③術中使用的液體和血液制品分類放置，進行輸液、輸血操作時嚴格、規(guī)范執(zhí)行查對制度，按要求保留空血袋，以便記錄和統(tǒng)計。

3 小結

手術室規(guī)范化管理在兇險型前置胎盤手術中的應用，規(guī)避了傳統(tǒng)搶救工作雜、亂和醫(yī)療事故發(fā)生率高的問題。針對患者病情，術前進行充分的準備工作、相關科室間的提前聯(lián)系與溝通、術中各學科人員的分工協(xié)作[16]及手術間各類搶救工作的統(tǒng)籌安排和井然有序的進行，保障了患者的手術安全，提高了手術成功率、患者及新生兒的存活率和患者的滿意度。

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430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

張薇，E-mail:23629983@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.020

2017-04-24)