黃強(qiáng) 朱成林

·論著·

功能保留性胰腺手術(shù)在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外科治療中的應(yīng)用

黃強(qiáng) 朱成林

目的 探討功能保留性胰腺手術(shù)在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNENs)外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2002年1月至2015年12月收治的28例采用功能保留性胰腺手術(shù)治療的pNENs患者的臨床資料。結(jié)果 28例患者中18例行胰腺腫瘤剜除術(shù)，8例行胰體尾切除術(shù)，2例行中段胰切除術(shù)；總平均手術(shù)時(shí)間為(197±68)min，術(shù)中出血量為(106±99)ml；術(shù)后出現(xiàn)胰瘺7例，腹腔積液4例，切口感染1例，肺部感染2例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，無圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后平均住院時(shí)間為(13±6)d。結(jié)合術(shù)后病理及臨床癥狀，24例為功能性pNENs(其中23例為胰島素瘤，1例為胃泌素瘤)，4例為無功能性pNENs。腫瘤分級：G1級19例，G2級9例；TNM分期均為I期，無血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪4～144個(gè)月，除2例失訪外其余均生存，無糖尿病或低血糖發(fā)生。結(jié)論 功能保留性胰腺手術(shù)治療pNENs是安全、可行的，尤其對分化良好的功能性pNENs。

胰腺腫瘤； 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤； 外科手術(shù)； 功能保留

Fund program:National Naturea Science Foundation of China(81272397)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendo-crine neoplasms, pNENs)是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，為一種較少見的消化道腫瘤，且具有惡性潛能。國外報(bào)道其發(fā)病率為0.32/100 000人，占胰腺惡性腫瘤的1%～2%，近年來顯示出上升趨勢[1]。臨床醫(yī)師對此類腫瘤認(rèn)識有限，手術(shù)是其治療的主要手段，但隨著外科理念的革新以及手術(shù)水平的提升，控制損傷、保留功能等理念越來越受到外科醫(yī)師重視，尤其是在胰腺手術(shù)中。本研究旨在探討功能保留性胰腺手術(shù)在pNENs中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2002年1月至2015年12月經(jīng)病理確診的28例pNENs患者的臨床資料。其中男性8例，女性20例，年齡19～81歲，中位年齡45歲。臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性意識障礙23例，上腹部隱痛不適4例，體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位1例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤學(xué)標(biāo)志物均無異常，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于胰頭部9例，胰頸部7例，胰體尾部12例。

二、手術(shù)方式選擇及標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果決定手術(shù)方式，手術(shù)方式主要有胰腺腫瘤剜除術(shù)、中段胰切除術(shù)及胰體尾切除術(shù)。胰腺腫瘤剜除術(shù)適用于腫瘤體積直徑<2 cm，孤立的，位于胰腺淺表部位，包膜完整，與主胰管間有正常胰腺組織，未侵犯主胰管，術(shù)中冷凍提示低度惡性的腫瘤；中段胰切除術(shù)適用于胰頸、體部腫瘤，遠(yuǎn)端殘胰>5 cm，腫瘤位置深，剜除難度大，或與主胰管關(guān)系密切，術(shù)中冷凍提示低度惡性的腫瘤；胰體尾切除術(shù)適用于腫瘤位于胰體尾部，腫瘤位置深，剜除難度大，或與主胰管關(guān)系密切，術(shù)中冷凍提示低度惡性的腫瘤。

三、手術(shù)步驟

剖腹后切斷胃結(jié)腸韌帶，打開胰腺包膜充分顯露胰腺，結(jié)合術(shù)中B超探查腫瘤位置；分離胰腺上、下緣及胰頭、體尾部；如行中段胰或胰體尾切除時(shí)采用胰下入路游離胰頸并離斷胰體或胰體尾部；切除標(biāo)本常規(guī)送術(shù)中冷凍。腫瘤剜除術(shù)在腫瘤剜除后用4-0薇喬線縫合胰腺創(chuàng)面；中段胰切除術(shù)在切除腫瘤后用4-0薇喬線交鎖縫合、封閉胰腺近側(cè)斷端，遠(yuǎn)側(cè)行胰管空腸端側(cè)吻合；胰體尾切除術(shù)采用保留脾血管 Kimura法，胰腺殘端用4-0薇喬線交鎖縫合、封閉。3種術(shù)式均常規(guī)放置腹腔引流管。切除標(biāo)本均送病理科檢查，采用2010年第4版《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》及2013年《中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識》[2]進(jìn)行病理診斷，包括腫瘤命名、分類及分期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

28例患者中18例行胰腺腫瘤剜除術(shù)，8例行胰體尾切除術(shù)，2例行中段胰切除術(shù)。總平均手術(shù)時(shí)間為(197±68)min，其中腫瘤剜除術(shù)(168±44)min，胰體尾切除術(shù)(225±64)min，中段胰切除術(shù)(340±14)min；術(shù)中總出血量為(106±99)ml，其中腫瘤剜除術(shù)(77±78)ml，胰體尾切除術(shù)(110±59)ml，中段胰切除術(shù)(350±70)ml，術(shù)中均未輸血。

二、術(shù)后并發(fā)癥

按國際胰瘺標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺7例，其中5例為腫瘤剜除術(shù)后，1例為胰體尾切除術(shù)后，1例為中段胰切除術(shù)后。7例胰瘺中A級6例，B級1例。均經(jīng)腹腔沖洗引流治療后痊愈。此外，術(shù)后發(fā)生腹腔積液4例，切口感染1例，肺部感染2例，均經(jīng)抗感染治療后痊愈。無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后平均住院時(shí)間為(13±6)d。

三、病理學(xué)檢查

28例腫瘤最大徑為1.0～6.0 cm，平均2.5 cm，其中胰腺腫瘤剜除的腫瘤直徑約1.9 cm，胰體尾切除的腫瘤直徑約3.3 cm，中段胰切除的腫瘤直徑約為2.3 cm。所有腫瘤均為pNENs，結(jié)合臨床癥狀，24例為功能性pNENs(其中23例為胰島素瘤，1例為胃泌素瘤)，4例為無功能性pNENs。腫瘤分級：G1級19例，G2級9例。TNM分期均為Ⅰ期，無血管、神經(jīng)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

四、術(shù)后生存情況

采用電話和門診復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪，截止時(shí)間為2016年4月31日。26例患者獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間為4～144個(gè)月，平均53個(gè)月。除2例失訪外，其余患者均生存，無糖尿病或低血糖發(fā)生，生活質(zhì)量良好。

討 論

精準(zhǔn)外科理論的核心為“微創(chuàng)技術(shù)、臟器功能保留的損傷控制、術(shù)后加速康復(fù)”，即追求最小的創(chuàng)傷、最大的臟器功能保護(hù)、最快的術(shù)后康復(fù)[4]。但由于胰腺腫瘤的特殊性及手術(shù)的復(fù)雜性，精準(zhǔn)胰腺外科尚處于探索階段。相對于微創(chuàng)、加速康復(fù)理念，保留功能的胰腺手術(shù)因其臨床可控性和操作性強(qiáng)，逐漸受到胰腺外科醫(yī)師的重視。相對于傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)及胰體尾脾臟切除術(shù)而言，功能保留性胰腺手術(shù)并沒有明確的定義[5]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷極大，臟器切除多，消化道重建復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率較高，且大量正常胰腺組織的喪失往往會繼發(fā)胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全，造成患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量極差。現(xiàn)在的胰腺手術(shù)強(qiáng)調(diào)功能保留是在保證腫瘤根治切除的基礎(chǔ)上盡可能多地保留胰腺，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，因此功能保留性胰腺手術(shù)的臨床應(yīng)用越來越多，但其在pNENs中應(yīng)用的安全性及療效鮮有報(bào)道。

功能保留性胰腺手術(shù)目前主要有保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、胰腺腫瘤剜除術(shù)、中段胰切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。本組64.3%(18/28)的患者行胰腺腫瘤剜除術(shù)，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查均證實(shí)腫瘤位于胰腺表面，包膜完整，不侵犯主胰管。剜除腫瘤的難度不大，關(guān)鍵在于術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腫瘤的數(shù)目，防止遺漏，避免患者因功能性癥狀未改善被迫再次手術(shù)。本組有2例術(shù)前影像學(xué)檢查提示單個(gè)腫瘤，但術(shù)中B超探查提示為多發(fā)性，故強(qiáng)調(diào)術(shù)中B超探查及定位的重要性。另外，在剜除腫瘤的同時(shí)為保證根治性切除，術(shù)中需反復(fù)行冷凍檢查，明確腫瘤性質(zhì)及保證切緣無腫瘤細(xì)胞殘留。從遠(yuǎn)期療效來看[6]，對于直徑2 cm左右的pNENs，剜除術(shù)和規(guī)則性胰腺切除療效無差別。對于少見的胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，目前指南[7]不建議行局部剜除術(shù)，故臨床醫(yī)師應(yīng)注意。

本組有8例行保留脾血管的胰體尾切除術(shù)，避免了無辜性的脾切除，且保留脾血管可防止術(shù)后發(fā)生脾梗死。這8例患者中有3例是在腹腔鏡下完成的，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)已被證實(shí)為安全有效[8]。本組有2例腫瘤位于胰頸部胰腺實(shí)質(zhì)深部，與主胰管關(guān)系密切，行中段胰切除術(shù)。對于不能剜除的胰頸、體部腫瘤，中段胰切除是最理想的術(shù)式，不僅可最大限度地保留胰腺內(nèi)、外分泌功能，而且減少了對胃腸道及膽管連續(xù)性的破壞。

胰腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥仍是胰瘺，本組術(shù)后發(fā)生7例，其中A級胰瘺6例，B級胰瘺1例。5例發(fā)生在剜除術(shù)中，因?yàn)樨喑龝r(shí)造成細(xì)小的分支胰管損傷而術(shù)中未發(fā)現(xiàn)所致，因此在腫瘤剜除后需仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無滲液。有學(xué)者建議術(shù)前放置鼻胰管，術(shù)中向主胰管內(nèi)注射染料可避免分支胰管損傷。筆者建議術(shù)中可應(yīng)用B超檢查來避免主胰管的損傷以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。即使發(fā)生胰瘺也多為A級，無需再次手術(shù)，通過生長抑素類似物及通暢引流即可治愈。另外，本組術(shù)后還出現(xiàn)腹腔積液、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥，均經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。

本組pNENs多數(shù)為G1級、TNM-I期，屬于良性或惡性潛能低的腫瘤，是功能保留性胰腺手術(shù)的適應(yīng)證。本組患者平均術(shù)中出血量少，平均住院時(shí)間短，無圍手術(shù)期死亡，除2例失訪外其余患者均生存，無糖尿病或低血糖發(fā)生，說明其療效確切、安全。

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(本文編輯：呂芳萍)

The clinical application of function-preserving pancreatic surgery in treating pancreatic neuroendocrine tumors

HuangQiang,ZhuChenglin.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvinceKeyLaboratoryofHepatopancreatobiliarySurgery,Hefei230001,China

HuangQiang,Email:13505690601@163.com

Objective To explore the clinical application of function-preserving pancreatic surgery for treating pancreatic neuroendocrine neoplasms (pNENs). Methods Twenty-eight patients with pNENs treated by the function-preserving pancreatic surgery at Anhui Province Hospital from January 2002 to December 2015 were analyzed retrospectively. Results Among the 28 patients, enucleation surgery was performed in 18 cases, distal pancreatectomy was performed in 8 cases, and middle pancreatectomy was performed in 2 patients. Total average operation time was (197±68) min, and the blood loss was (106±99) ml. The postoperative pancreatic fistula was observed in 7 patients, seroperitoneum was in 4 patients, incisional infection was in 1 patient, pulmonary infection was in 2 patients, and all the patients were cured by conservative treatment. There was no death during perioperative period. The postoperative hospital stay was (13±6)d. Analysis of pathological examination and clinical symptoms showed that 24 cases were diagnosed as functional pNENs (including 23 with insulinoma and 1 with gastrinoma), and 4 cases were as non-functional pNENs. The tumor grade G1 was categorized in 19 cases, G2 was in 9 cases. The TNM was I stage in all patients. There were no vascular or nerve invasion or lymph node metastasis. The follow-up period ranged from 4 to 144 months. 2 patients were lost, and other patients were all alive. No diabetes or hypoglycemia occurred. Conclusions The function-preserving surgery for pNENs was safe and feasible, especially for well-differentiated functional pNENs.

Pancreatic neoplasms; Neuroendocrine tumors; Surgical procedures, operative; Function-preserving

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.011

230001 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科膽胰病區(qū)，肝膽胰外科安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

黃強(qiáng)，Email：13505690601@163.com

國家自然科學(xué)基金(81272397)

2016-09-28)