范月瑩 綜述，裴 潔 李晉福 王小兵 審校

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形外科 山西 太原 030001；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院醫(yī)療美容科 山西 太原030001；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 上海 200001）

瘢痕性色素脫失是一種常見并發(fā)癥，尤其是有創(chuàng)傷或燒傷史的患者和經(jīng)歷了外科手術(shù)深度或中度換膚的患者。全世界每年約有1 100萬人接受燒傷后期治療[1]，隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究的不斷進(jìn)步，燒傷患者的死亡率在過去幾十年里大大降低[2]，但尋求醫(yī)學(xué)手段來改善燒傷后遺留瘢痕的患者數(shù)量日漸增多，需求主要體現(xiàn)在瘢痕的結(jié)構(gòu)問題和色素異常的改善。國內(nèi)外學(xué)者通過對現(xiàn)有的治療瘢痕性色素脫失的方案及其可行性、有效性進(jìn)行綜合評估，認(rèn)為改善瘢痕的色素脫失外觀仍然是瘢痕后遺癥治療的巨大挑戰(zhàn)之一[3]。現(xiàn)有的治療瘢痕性色素脫失的方法主要有瘢痕的手術(shù)切除或整復(fù)、皮膚移植、化妝品遮蓋、表面文身、擦皮法、化學(xué)剝脫、各種形式的光療及ReCell細(xì)胞自體體外再生技術(shù)，但這些方法療效有限[4-11]。隨著激光治療瘢痕的進(jìn)展，點(diǎn)陣激光作為治療瘢痕性色素脫失的新方法，在臨床治療過程中不斷展現(xiàn)出優(yōu)勢。

Massaki等[3]運(yùn)用不同功率的UV對瘢痕進(jìn)行照射，通過組織病理評價發(fā)現(xiàn)色素脫失的瘢痕內(nèi)存在部分不活躍的黑素細(xì)胞。Reszk等[12]運(yùn)用Q開關(guān)窄譜UVB治療瘢痕性色素脫失，隨訪12個月，治療區(qū)域色素沉著良好。研究表明，選擇性光熱分解作用（fractional photothermolysis, FP）克服了傳統(tǒng)剝脫性激光換膚的副作用和非剝脫性激光療效的局限性等缺陷[10]。點(diǎn)陣激光系統(tǒng)產(chǎn)生許多的微熱治療區(qū)域帶(microscopic thermal zones，MTZs)被正常組織環(huán)繞，使得完整的真皮和表皮細(xì)胞遷移至損傷區(qū)域，促進(jìn)快速愈合[14-15]。點(diǎn)陣式光熱作用在面部皺紋、痤瘡瘢痕、外科瘢痕、瘢痕性色素脫失、黑斑、光老化皮膚等方面均展示出不同程度的療效[13,16-17]。

1 瘢痕性色素脫失的形成與機(jī)制

創(chuàng)傷可造成皮膚基底層的黑素細(xì)胞受損和功能障礙，黑素細(xì)胞死亡、黑素合成障礙、黑素細(xì)胞與其他皮膚細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙均影響正常的色素沉著[18]。此外，瘢痕組織作為一種異常的病理組織也阻礙了黑素的傳遞和黑素細(xì)胞的遷移[19]。部分患者創(chuàng)面愈合后瘢痕區(qū)出現(xiàn)白斑，與白癜風(fēng)的外觀極為相似，但瘢痕性色素脫失的病理改變又不同于白癜風(fēng)。深度創(chuàng)傷損傷了表皮全層和部分真皮，導(dǎo)致黑素細(xì)胞大量缺失，僅殘余少量毛囊黑素細(xì)胞，色素脫失區(qū)病理切片僅見少量黑色素顆粒和大量纖維結(jié)締組織，因此瘢痕性色素脫失是一種永久性改變，而白癜風(fēng)的色素脫失機(jī)制是由于機(jī)體的免疫紊亂使黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸酶活性降低或消失而不能正常合成黑色素[18]。因此，白癜風(fēng)可以采取外用藥物治療調(diào)節(jié)促進(jìn)黑素細(xì)胞的色素顆粒合成，而瘢痕性色素脫失的治療需要進(jìn)行黑素細(xì)胞移植或刺激黑素細(xì)胞的遷移與新生。

有研究表明酪氨酸參與黑色素的形成，有效的刺激可激活酪氨酸酶，加速黑色素形成[19]。京薩等[22]在治療過程中發(fā)現(xiàn)取皮的薄厚與術(shù)后移植皮片的色素沉著與否有直接關(guān)系，帶極少量真皮組織的超薄皮片移植術(shù)后色素沉著的發(fā)生率比單純表皮皮片的發(fā)生率低，分析其原因考慮直接切取表皮皮片對生發(fā)層組織的刺激較切取稍帶真皮層組織的皮片要大，可能由此引起酪氨酸酶的激活，從而導(dǎo)致色素沉著。故建議取此類皮片時帶少許真皮組織，以求最大限度地減輕移植皮片色素沉著的發(fā)生。

2 點(diǎn)陣激光治療瘢痕性色素脫失

2.1 點(diǎn)陣激光的原理及應(yīng)用優(yōu)勢：點(diǎn)陣激光的治療主要是基于選擇性光熱作用原理，與傳統(tǒng)的激光一樣，根據(jù)被水的吸收程度及是否對皮膚具有氣化作用，點(diǎn)陣激光可分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光主要包括10 600nm CO2點(diǎn)陣激光和2 940 nm鉺點(diǎn)陣激光[20-21]。前者穿透能力強(qiáng)，熱損傷大，因此，治療后皮膚重塑療效好，但持久性紅斑和色素沉著等不良反應(yīng)較常見；2 940nm鉺點(diǎn)陣激光穿透皮膚能力差，且缺乏止血功能[23]。非剝脫性點(diǎn)陣激光主要是波長1 320～1 550nm的遠(yuǎn)紅外線激光，此類點(diǎn)陣激光能穿透至真皮深層，刺激皮膚產(chǎn)生新的膠原蛋白，但不引起表皮氣化破壞，治療的同時保留角質(zhì)層和表皮的完整性。因此，具有治療后感染機(jī)會小，愈合時間短，炎癥后色素沉著少等優(yōu)點(diǎn)，但此類激光的療效常比剝脫性點(diǎn)陣激光差[24]。隨著人們對點(diǎn)陣激光認(rèn)識的不斷深入，其適應(yīng)證已經(jīng)從除皺及抗光老化的治療逐漸拓展至瘢痕治療領(lǐng)域。點(diǎn)陣激光通過以微小柱狀的微熱光造成損傷帶，穿過表皮直達(dá)真皮層，并在真皮層形成對周圍組織影響較小的微熱治療區(qū)。微熱治療區(qū)將表皮角質(zhì)形成細(xì)胞、表皮交界處黑素顆粒及部分真皮組織裂解成碎片，最終由吞噬細(xì)胞吞噬分解。受損組織被清除后，皮損部位的表皮再生化及真皮膠原的重塑[25]。點(diǎn)陣激光治療瘢痕是通過程序性控制激光光束照射瘢痕組織，產(chǎn)生特定的分布均勻的熱損傷帶，避免照射區(qū)域重疊，在保留正常皮膚的同時保證瘢痕組織快速愈合，具有微創(chuàng)、治療效果明顯、不良反應(yīng)小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢。而傳統(tǒng)激光采用脈沖方式發(fā)射能量，誘導(dǎo)熱能集中于靶組織，形成淺表層熱損傷帶，治療創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長[26]。

2.2 點(diǎn)陣激光對色素脫失瘢痕的治療現(xiàn)狀：近年來，不斷有學(xué)者嘗試采用點(diǎn)陣激光治療瘢痕性色素脫失，早期的病例報道和系列病例結(jié)果表明點(diǎn)陣式光熱作用在燒傷性、外傷性及痤瘡性瘢痕性色素脫失中的改善顯著。王曉紅等[27]運(yùn)用點(diǎn)陣激光聯(lián)合光療治療白癜風(fēng)：使用JZ-2超脈沖10 600nm的點(diǎn)陣激光機(jī)在掃描模式下對白斑及白斑邊緣0.3cm內(nèi)的正常皮膚處進(jìn)行整體掃描，結(jié)痂脫落后予UVl 000L型NB-UVB光療儀照射。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在點(diǎn)陣激光磨削后1個月，白斑周邊及白斑內(nèi)部黑色毛發(fā)周圍開始出現(xiàn)點(diǎn)狀色素沉著，光療后色素沉著點(diǎn)連成小片狀，色素沉著發(fā)生位置與點(diǎn)陣激光柱狀光束治療區(qū)域相吻合；另外，也有部分色素從白斑邊緣正常表皮中移行而來。這一臨床發(fā)現(xiàn)與筆者研究瘢痕色素脫失的治療理念相一致，為筆者使用點(diǎn)陣激光治療瘢痕性色素脫失及進(jìn)一步的病理研究提供了新思路。理論上，任何原因包括黑素過少癥以及光學(xué)因素造成的瘢痕性色素脫失，均可以通過促進(jìn)黑色素產(chǎn)生來進(jìn)行治療。點(diǎn)陣激光治療瘢痕性色素脫失的作用機(jī)制目前尚不明確，最可能的機(jī)制是微治療區(qū)邊緣短遷徙路徑、毛囊無色素性黑素細(xì)胞的激活和膠原化質(zhì)地的改善：①首先，是通過點(diǎn)陣模式治療色素脫失性區(qū)域皮膚，遷移途徑短，正常的黑素細(xì)胞可以從色素沉著、正常的皮膚區(qū)域遷移到色素脫失的區(qū)域，引起整體的色素沉著[34]。但還需要進(jìn)一步的病理學(xué)研究闡明愈合過程和黑色素細(xì)胞向治療區(qū)域移動的機(jī)理；②也有學(xué)者認(rèn)為毛囊外毛根鞘中的毛囊無色素性黑素細(xì)胞是復(fù)色過程中最重要的黑素細(xì)胞貯存庫和提供者[27]，通過特定因子激活，黑素細(xì)胞反應(yīng)性增高，沿毛囊自下而上移行至表皮水平，橫行至脫色區(qū)繼而促進(jìn)色素再生。點(diǎn)陣激光的色素脫失治療有助于解釋這一機(jī)理，并進(jìn)一步研究點(diǎn)陣激光對黑素細(xì)胞反應(yīng)性變化的影響；③點(diǎn)陣換膚也可以通過膠原的重排和膠原產(chǎn)物的上調(diào)來改善瘢痕質(zhì)地，使皮膚質(zhì)地變光滑，引起顏色的改變，減少色素脫失的突兀感[34]。

學(xué)者們對剝脫性及非剝性點(diǎn)陣激光治療瘢痕領(lǐng)域均進(jìn)行了探索。先前報道顯示非剝脫式點(diǎn)陣激光治療均會明顯改善色素脫失[28-32]。Behroozan等[28]報道了下頦部外傷后色素脫失瘢痕經(jīng)過1 550nm飛梭SR單次治療后的整體改善顯著。2007年，Glaich和他的同事[29]使用1 550nm點(diǎn)陣激光治療7例面部色素脫失患者，6例患者治療2～4次后有51%～75%的改善，最后一次治療3個月后仍有持續(xù)改善。2014年，Stephanie等[30]使用1 540nm點(diǎn)陣激光對1例皮膚Fitzpatrick Ⅳ型的28歲女性患者治療3次，每2次治療間隔4周，3次治療參數(shù)均設(shè)定為55mJ、15ms，患者在第2次治療后即對療效表示滿意，第3次鞏固治療后色素脫失又進(jìn)一步改善。Kono等[33]對非剝脫性Fraxel點(diǎn)陣激光治療后出現(xiàn)炎癥性色素沉著(postinflammatory hyperpigmentation，PIH)不良反應(yīng)的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)增加點(diǎn)陣激光密度比增加能量更易產(chǎn)生PIH，低點(diǎn)陣密度可以減少表皮-真皮連接的破裂，從而減少PIH的發(fā)生。另外，日曬也被證實(shí)是PIH的高危因素。在點(diǎn)陣激光的治療參數(shù)方面，基于以上因素，筆者可采用高密度、低能量點(diǎn)陣激光治療白斑，使表皮輕損傷形成點(diǎn)狀焦痂，待剝脫后結(jié)合光照射，加重組織PIH，從而改善瘢痕性色素脫失。2010年，Emily等[34]第一次報道了使用剝脫式點(diǎn)陣激光治療色素脫失病例，發(fā)現(xiàn)使用剝脫式點(diǎn)陣激光技術(shù)，在3次治療后即可達(dá)到色素脫失的快速改善，同時，在頸胸部使用剝脫式點(diǎn)陣激光會引起這些區(qū)域背景皮膚的明顯改善，使頸胸部皮膚顏色更加柔和、勻稱。在Tierney[35]的研究中，比較了點(diǎn)陣激光與(pulsed dye laser，PDL)對外科瘢痕治療的改善情況，證明點(diǎn)陣激光的效果更好。15例瘢痕的治療一半使用1 550nm鉺激光，一半使用595nm PDL。國外學(xué)者Waibel等[36]對1例35歲全身燒傷20個月后的女性瘢痕性色素脫失患者進(jìn)行1 550nm飛梭治療，對面部及手部燒傷瘢痕分別使用40～45mJ、30～35mJ的能量進(jìn)行了5次規(guī)律治療后改善顯著。

3 小結(jié)與展望

目前，如何有效地改變瘢痕組織中黑素細(xì)胞的反應(yīng)，仍然是治療瘢痕性色素脫失的重點(diǎn)和難點(diǎn)。毛囊黑素干細(xì)胞（melanocyte stem cells，MSCs）構(gòu)建的組織工程皮膚無疑也是治療色素脫失的一種方法。近年來，人們采用多種方法分離和培養(yǎng)MSCs，以期更好地構(gòu)建含色素人工皮膚，拓展組織工程皮膚代用品的應(yīng)用范圍，提高色素脫失皮膚病的治療水平[37]。點(diǎn)陣激光作用于黑素細(xì)胞產(chǎn)生的改變可能為脫色素瘢痕的治療開拓了一個新領(lǐng)域。有學(xué)者推測剝脫性點(diǎn)陣激光可刺激多種細(xì)胞因子和相關(guān)酶的激活，誘導(dǎo)膠原纖維的增生和重建，促進(jìn)真皮重塑，使用剝脫性點(diǎn)陣激光可以更好地達(dá)到真皮深度，有效刺激位于皮損部位真皮內(nèi)的黑素干細(xì)胞。但還需要剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光的臨床對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[38－39]。

此外，點(diǎn)陣激光通過制造數(shù)千個微小柱狀的損傷帶，使創(chuàng)傷被未治療的區(qū)域環(huán)繞，縮短了角化細(xì)胞遷徙途經(jīng)，促進(jìn)表皮在24h內(nèi)新生，修復(fù)迅速，故而大大降低了感染和熱損傷的風(fēng)險。點(diǎn)陣激光治療瘢痕性色素脫失療效確切，但形成色素沉著的穩(wěn)定性及持久性需要更多學(xué)者對更大樣本量進(jìn)行研究以及長期隨訪評估。此外，治療瘢痕性色素脫失的激光設(shè)備種類、治療參數(shù)、深度多樣，臨床效果評價仍然缺乏統(tǒng)一指標(biāo)，需進(jìn)一步深入細(xì)化研究，力求為臨床治療提供切實(shí)可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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