韓冬林，楊曉霞，周小英

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院富恒社區(qū)健康服務(wù)中心(深圳，518126)

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超聲造影鑒別診斷原發(fā)性小肝癌
與肝硬化再生結(jié)節(jié)的應(yīng)用研究

韓冬林，楊曉霞，周小英

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院富恒社區(qū)健康服務(wù)中心(深圳，518126)

目的 分析小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線集中和離散趨勢(shì)， 探討小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別診斷的有意義參數(shù)， 提高早期診斷小肝癌的準(zhǔn)確率。方法 小肝癌病灶(A組)和肝硬化再生結(jié)節(jié)病灶(B組)各53例， 均行超聲造影檢查， 通過分析ACQ時(shí)間-強(qiáng)度曲線， 獲取病灶造影的相關(guān)參數(shù)以及曲線的集中、 中位數(shù)和4分位數(shù)等離散趨勢(shì)。結(jié)果 ① 經(jīng)比較， A組和B組的到達(dá)時(shí)間和峰值時(shí)間無明顯差異(P>0.05)， 但組間峰值強(qiáng)度和增強(qiáng)斜率差異顯著(P<0.05)。② 經(jīng)比較， A組的中位數(shù)顯著高于B組， 差異顯著(P<0.05)， 但組間四分位數(shù)不存在明顯差異(P>0.05)。結(jié)論超聲造影中的中位數(shù)和增強(qiáng)斜率可以作為鑒別小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)的有效參數(shù)， 能夠提高小肝癌早期診斷的準(zhǔn)確率。

超聲造影； 鑒別診斷； 原發(fā)性小肝癌； 肝硬化再生結(jié)節(jié)

原發(fā)性肝癌是肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 病死率占我國惡性腫瘤的第二位[1]。超聲檢查是目前篩查肝癌的首選方法。肝細(xì)胞肝癌(HCC)常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生， 肝硬化合并小肝癌時(shí)， 早期診斷小肝癌有時(shí)較困難[2-3]。多年來應(yīng)用不同超聲造影劑、 采用不同的信號(hào)檢測(cè)技術(shù)在肝腫瘤的應(yīng)用研究已多有報(bào)道。為了探討小肝癌和肝硬化再生結(jié)節(jié)鑒別診斷的有意義參數(shù)， 提高早期診斷小肝癌的準(zhǔn)確率， 我院進(jìn)行了回顧性研究， 具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年6月—2016年6月住院就診的53個(gè)小肝癌病灶(A組)和53個(gè)肝硬化再生結(jié)節(jié)病灶(B組)資料， 其中A組經(jīng)手術(shù)或穿刺確診， B組則經(jīng)穿刺或增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI確診， 且兩組的病灶直徑均<3 cm。A組男性47例， 女性6例； 年齡為32～82歲， 平均為(58.63±12.37)歲。B組男性39例， 女性14例； 年齡為35～76歲， 平均為(49.56±12.49)歲。

1.2 研究方法

所有病灶均行超聲造影檢查， 具體方法為： 用Sequoia Paregon彩色多普勒超聲儀， 配有增強(qiáng)脈沖序列(Contrast Pulse Sequencing， CPS)造影軟件和自動(dòng)追蹤增強(qiáng)定量(Autotraking Contrast Quantification， ACQ)分析軟件， 4C1-S探頭， 頻率1.5 MHz。選用第二代超聲造影劑SonoVue。首先通過灰階和彩色多普勒超聲觀察病灶的大小、 形態(tài)、 邊界、 回聲和血流等情況。然后啟動(dòng)CPS， 經(jīng)肘部淺靜脈注入造影劑24 mL，隨即尾隨5 mL生理鹽水沖洗。實(shí)時(shí)觀察病灶的造影增強(qiáng)方式， 以動(dòng)態(tài)視頻的形式儲(chǔ)存造影的過程。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

由2名CEUS經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師運(yùn)用ACQ分析軟件及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析造影資料， 獲得到達(dá)時(shí)間、 達(dá)峰時(shí)間、 峰值強(qiáng)度、 增強(qiáng)斜率及病灶各時(shí)刻點(diǎn)灌注強(qiáng)度的中位數(shù)和4分位數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲造影檢查結(jié)果比較

經(jīng)比較，A組和B組的到達(dá)時(shí)間和峰值時(shí)間無明顯差異(P>0.05)， 但組間峰值強(qiáng)度和增強(qiáng)斜率差異顯著(P<0.05)。詳見表1。

組別到達(dá)時(shí)間(s)峰值時(shí)間(s)峰值強(qiáng)度增強(qiáng)斜率A組(n=53)3．51±3．3721．03±17．9028．74±2．412．26±0．82B組(n=53)3．39±3．1822．66±18．2022．32±7．110．74±0．34t值0．1890．4656．22612．466P值>0．05>0．05<0．05<0．05

2.2 中位數(shù)和四分位數(shù)比較

經(jīng)比較， A組的中位數(shù)顯著高于B組， 差異顯著(P<0.05)， 但組間四分位數(shù)不存在明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

組別中位數(shù)4分位數(shù)A組(n=53)27．65±5．786．07±4．69B組(n=53)22．21±4．945．29±3．75t值5．2090．946P值<0．05>0．05

3 討論

隨著肝硬化病情的進(jìn)展， 它會(huì)逐漸發(fā)展為肝硬化再生結(jié)節(jié)， 然后進(jìn)入低度異型增生結(jié)節(jié)階段， 再逐步發(fā)展為高度異型增生結(jié)節(jié)， 同時(shí)還包括肝癌中心的異型增生， 最后逐漸演變?yōu)楦伟┘?xì)胞， 這就是肝癌的病理變化過程， 所以， 肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[5-6]。臨床研究證實(shí)， 在結(jié)節(jié)性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的小肝癌， 在早期并不存在特異性的癥狀， 20%左右的小肝癌病灶都會(huì)出現(xiàn)高回聲表現(xiàn)， 導(dǎo)致小肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)在臨床鑒別中存在較大難度[7-8]。

目前， 超聲造影在小肝癌的早期診斷中被廣泛應(yīng)用， 可以提高其診斷的準(zhǔn)確率， 有效鑒別肝硬化再生結(jié)節(jié)。這是因?yàn)樵缙谛「伟┖透斡不偕Y(jié)節(jié)的血液供應(yīng)方式存在較大區(qū)別， 后者的血液主要來源于門靜脈， 但是前者的血液主要是由動(dòng)脈提供的[9]。

在超聲造影中， 時(shí)間-強(qiáng)度曲線能夠?qū)⒉≡畹幕厩闆r充分反映出來， 包括其充盈和消退情況。曲線中的重要參考數(shù)據(jù)包括AT、 TTP和PI等， 但是和分析曲線整體發(fā)展趨勢(shì)以及曲線特點(diǎn)有關(guān)的參數(shù)較少。曲線上升過程中的平均增強(qiáng)速度可以用增強(qiáng)斜率表示， 而該曲線的整體集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)則可以采用中位數(shù)和4分位數(shù)來表示， 對(duì)整個(gè)曲線的特點(diǎn)進(jìn)行描述[10]。

在本次研究中， A組和B組的PI和增強(qiáng)斜率存在顯著差異， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 但組間AT和TTP指標(biāo)則無明顯差異(P>0.05)。該結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果基本一致。增強(qiáng)斜率的計(jì)算公式為PI/(TTP-AT)， 所以該指標(biāo)能夠?qū)⒃煊皠┰鰪?qiáng)的平均速度反映出來。門靜脈是肝硬化血液供應(yīng)的主要來源， 而肝癌病灶部位的動(dòng)脈供血和血竇分布豐富， 和肝硬化再生結(jié)節(jié)相比， 微血管密度(Microvessel Densiyt, MVD)更高。

MVD是評(píng)價(jià)腫瘤血管形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 在血管灌注的評(píng)價(jià)中是一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)， 而且和PI、 增強(qiáng)斜率呈正相關(guān)， 所以會(huì)對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生重要影響。A組和B組之間的AT和TTP不存在明顯差異(P>0.05)， 導(dǎo)致該結(jié)果出現(xiàn)的主要原因可能是： 零點(diǎn)時(shí)間的設(shè)置具有較強(qiáng)的主觀性， 病灶和肝動(dòng)脈主干之間的距離并不一致， 而且患者個(gè)體也存在一定的差異。

同時(shí)， 本次研究結(jié)果還表示， A組的中位數(shù)顯著高于B組， 差異顯著(P<0.05)， 但組間4分位數(shù)不存在明顯差異(P>0.05)。這是因?yàn)椋?中位數(shù)主要是指： 將若干個(gè)變量按照從小到大的順序進(jìn)行排列后， 居于中間位置的數(shù)值。所以中位數(shù)能夠較好地反映出曲線的集中趨勢(shì)。而4分位數(shù)則是將所有的變量值分成四個(gè)部分， 通過第3個(gè)4分位數(shù)減去第1個(gè)4分位數(shù)的方法得到4分位之間的間距， 它反映的是曲線的離散趨勢(shì)。病灶各時(shí)刻點(diǎn)的灌注強(qiáng)度構(gòu)成病灶灌注的時(shí)間-強(qiáng)度曲線。中位數(shù)和4分位數(shù)可以反映時(shí)間-強(qiáng)度曲線整體的集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)， 從而顯示整條曲線的特征。

綜合上述分析可知， 小肝癌于肝硬化再生結(jié)節(jié)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線中， 兩者的集中差異顯著， 但是4分位數(shù)等離散趨勢(shì)分布均衡， 造影強(qiáng)度、 增強(qiáng)斜率以及中位數(shù)在兩種疾病的臨床診斷和鑒別中具有重要意義， 可以作為有效參數(shù)， 提高超聲造影檢查在小肝癌診斷中的準(zhǔn)確性。

[1] 樓益義, 龔建兵. CT灌注成像在原發(fā)性小肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)鑒別中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2013, 21(2): 211-212.

[2] 韋柳, 李智賢, 彭濤, 等. 超聲造影鑒別診斷肝硬化背景下的小肝癌與不典型增生結(jié)節(jié)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(6): 1140-1143.

[3] 張建剛, 王霞, 張愛紅, 等. 肝硬化背景下小肝癌超聲造影與增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層掃描的表現(xiàn)特點(diǎn)[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù), 2015, 22(5): 532-535.

[4] 符火, 林尤仕. 失代償期肝硬化患者全血細(xì)胞減少的臨床病因與血象、骨髓象分析[J]. 中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2016, 26(1): 90-92(+97).

[5] 賈淑芳, 程君, 蘇倩, 等. 慢性乙型肝炎病毒感染胸苷激酶1表達(dá)差異及其對(duì)原發(fā)性肝癌早期診斷價(jià)值研究[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015, 35(12): 1015-1018.

[6] 張麗麗, 顧金花, 齊云峰, 等. 不同肝背景下原發(fā)性肝癌超聲造影灌注特征的定量分析[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2016, 42(1): 164-167.

[7] 姚豫桐, 安志明, 羅蘭云, 等. 乙肝相關(guān)性肝癌術(shù)前乙型肝炎病毒DNA載量與圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(1): 19-24.

[8] 孫金萍, 李海, 宋國新, 等. 原發(fā)性肝血管肉瘤6例臨床病理分析[J]. 診斷病理學(xué)雜志, 2016, 23(1): 19-22,26.

[9] 李汛, 孟文勃, John Fung. 肝移植在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用[J]. 蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2015, 41(6): 1-11.

[10] 曹國輝, 戴偉川, 冉啟川, 等. 彩色多普勒超聲診斷脂肪肝中低回聲病灶91例分析[J]. 人民軍醫(yī), 2016, 59(2): 193-194.

The application of Contrast-enhanced Ultrasound in Differential Diagnosis of Primary Small Hepatocellular Carcinoma and Liver Cirrhosis Regenerative Nodule

HAN Donglin, YANG Xiaoxia, ZHOU Xiaoying

Fuheng Community Health Service Center of Baoan Central Hospital in Shenzhen City (Shenzhen, 518126)

Objective Analyze the centralized and discrete trend in the time-intensity curve of small hepatocellular carcinoma (SHCC) and liver cirrhosis regenerative nodule, and explore the meaningful parameters in the differential diagnosis of SHCC and cirrhosis regenerated nodular in order to improve the accuracy in the early-stage diagnosis of SHCC. Methods There were 53 cases in both SHCC group (group A) and cirrhosis regenerative nodules group (group B), who were examined by contrast-enhanced ultrasound. By analyzing the ACQ time-intensity curve, the lesion contrast-related parameters, and the centralized and discrete trend of the curve on median and quartile were obtained. Results First, there was no significant difference in arrival time and peak time between group A and group B (P>0.05), but the difference between their peak intensity and the enhanced slope was significant (P<0.05). Then, the median of group A was significantly higher than that of group B (P<0.05), but there was no significant difference between their quartiles (P>0.05). Conclusion The median and enhanced slope of contrast-enhanced ultrasound can be used as effective parameter to identify SHCC and cirrhosis of the liverc, and to improve the accuracy in early-stage diagnosis of small hepatocellular.

contrast-enhanced ultrasound， differential diagnosis， primary small hepatocellular carcinoma， liver cirrhosis regenerative nodule

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.04.008

韓冬林，E-mail:haoboshi520@163.com

RT35.7

A

1674-1242(2016)04-0210-03

2016-07-06)