北京大學深圳醫(yī)院心血管外科 （廣東 深圳 518036）

歐陽春 韓 振 任明明 許志鋒 吳永前

序貫式不停跳冠脈搭橋與非序貫式不停跳冠脈搭橋的對比研究

北京大學深圳醫(yī)院心血管外科 （廣東 深圳 518036）

歐陽春 韓 振 任明明 許志鋒 吳永前

目的通過多項指標對比序貫式不停跳冠脈搭橋與非序貫式不停跳冠脈搭橋臨床療效。方法隨機選取于2009年1月至2015年1月在我院接受冠狀動脈旁路移植手術的非序貫式不停跳冠脈搭橋手術患者與序貫式不停跳冠脈搭橋手術患者各28例為研究對象，總計56例。將行非序貫式不停跳冠脈搭橋患者記為對照組，行序貫式不停跳冠脈搭橋患者記為觀察組。對比兩組術后1天(A1)以及術后2天(A2)的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)濃度、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)活性、氨基酸末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)濃度以及橋血管使用數(shù)目、手術時間、出血量、住院費用。結果行序貫式不停跳冠脈搭橋患者組(觀察組)在A1、A2時刻的cTnI、CK-MB、NT-proBNP低于行非序貫式不停跳冠脈搭橋患者組(對照組)。此外，觀察組在橋血管使用數(shù)目、手術時間、出血量、住院費用顯著低于對照組。結論序貫式OPCABG術對心肌損傷的程度小于非序貫式OPCABG，并且序貫式OPCABG術橋血管使用少，手術時間短，住院費用更低，尤其對于主動粥樣斑塊較多，橋血管缺乏，基礎狀態(tài)較差的病人優(yōu)于非序貫式OPCABG,極大地增加了OPCABG手術適應癥。

序貫式不停跳冠脈搭橋術；心肌損傷；對比研究

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病極大地威脅人類健康，是全球人類十大死亡原因之一。它是指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，進而心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。故此國際上已達成共識：盡早重新恢復有狹窄或堵塞病變的冠狀動脈血運，最大程度的降低心肌缺血缺氧，防止心肌因長時間缺血缺氧而發(fā)生梗死加重或者再發(fā)新的梗死。冠狀動脈旁路移植術主要適用于嚴重冠狀動脈病變，不能接受介入治療或治療后復發(fā)，并且合并有梗死后嚴重并發(fā)癥的患者。臨床研究表明冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的效果確切[1]。非體外循環(huán)冠脈旁路移植術，能最大化減輕心肌缺血缺氧導致的心肌損傷[2]。而序貫式不停跳冠脈搭橋手術能更加有效保護心肌，減輕心肌在手術中損傷，能盡快恢復狹窄嚴重冠脈區(qū)段的血流及其支配區(qū)域的心肌血運。本文通過對比研究多個心肌損傷指標評估序貫式OPCABG與非序貫式OPCABG心肌損傷程度，及對比橋血管使用數(shù)目，住院時間，住院費用等指標研究序貫式OPCABG與非序貫式OPCABG治療效果及社會效益。

1 資料和方法

1.1 臨床資料隨機選擇從2009年1月至2015年10月在我院行冠脈搭橋手術的病人56名，其中隨機選取行非序貫式OPCABG手術和序貫式OPCABG手術各28例作為研究樣本。包括男性患者34例，女性患者22例。年齡在33歲至65歲之間，平均年齡(43.5±3.8)歲。納入標準：須同時符合以下三條標準。標準1：出現(xiàn)冠狀動脈三支病變，三支狹窄均≥75%的血管病變。標準2：行擇期手術的病人。標準3：沒有嚴重腦血管病、肝腎功能不全、糖尿病。將行非序貫式OPCABG手術組記為對照組，行序貫式OPCABG手術組記為觀察組。其中觀察組男性患者18例，女性患者10例。年齡在34歲至63歲之間，平均年齡(44.1±3.3)歲。對照組男性患者16例，女性患者12例。年齡在33歲至65歲之間，平均年齡(41.7±3.7)歲。組間年齡、性別對比無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法全麻成功后，常規(guī)氣管插管，呼吸機輔助通氣，呼吸模式相同。正中切開胸骨。游離左乳內動脈，根據擬搭橋的數(shù)目進行選擇，游離并取下大隱靜脈、橈動脈作為橋血管備用。大隱靜脈及橈動脈均置于含罌粟堿的生理鹽水內保存。給予病人肝素化(1mg/kg)處理，之后維持活化凝血時間(ACT)300s左右。調節(jié)手術室中央控制系統(tǒng)保持手術室內溫度在25攝氏度左右，變溫毯保持患者體溫。在非體外循環(huán)心臟不停跳情況下進行冠狀動脈旁路移植手術。開胸后變動體位暴露病變嚴重血管。游離左乳內動脈與左前降支吻合；若使用游離橋血管，則行主動脈前壁荷包，橋血管近端與升主動脈端側吻合，遠端再與左前降支吻合。另一條橋血管近心端均采用6-0 Prolene線連續(xù)縫合與升主動脈壁吻合。遠心端的吻合觀察組采用“序貫式”搭橋，依次為對角支或鈍緣支-左室后支-右冠狀動脈后降支。放置“哈巴狗”鉗阻斷吻合口近端和遠端的血流，用7-0 Prolene線作連續(xù)縫合，每完成一個吻合口的縫合即松開“哈巴狗”鉗，使該段血管支配的區(qū)域及時恢復血流灌注。對照組運用大隱靜脈或橈動脈進行“非序貫式”吻合搭橋，每個狹窄血管均采用單獨血管橋進行搭橋，具體縫合方法等都與觀察組相同。

1.3 療效評價及觀察指標(1)在A1、A2時刻快速采集患者靜脈血標本，分別測定cTnI、CK-MB、NT-proBNP。(2)兩組均記錄下手術使用橋血管數(shù)目、手術時間，出血量，住院時間，住院費用

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組在不同時刻cTnI、CK-MB、NT-BNP對比兩組患者在臨床治療過程中表現(xiàn)出術后早期逐漸上升，隨著治療進行又出現(xiàn)逐漸降低的趨勢。并且觀察組在A1、A2時刻的cTnI和CK-MB，NT-BNP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組橋血管使用數(shù)目、手術時間、出血量、住院時間、住院費用對比觀察組在橋血管使用數(shù)目，手術時間、出血量、住院時間、住院費用顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表2-3。

3 討 論

盡早重新恢復有狹窄或堵塞病變的冠狀動脈血運，最大程度的降低心肌缺血缺氧，防止心肌因長時間缺血缺氧而發(fā)生梗死加重或者再發(fā)新的梗死是治療冠心病的國際共識。心肌在缺血、缺氧的條件下無氧呼吸，會導致線粒體腫脹[3]，進而功能喪失。心肌梗死后梗死灶的心肌細胞得到血液灌注后會生成氧自由基，易形成再灌注損傷，使心肌遭到嚴重損傷[4-5]。近年來國內外開展大量的OPCABG手術治療冠心病，發(fā)現(xiàn)序貫式OPCABG能有效保護心肌，減少心肌在手術中損傷，序貫式OPCABG簡單、快速，高效。更有利于多支、多處血管病變，血管鈣化，主動脈粥樣斑塊較重，搭橋手術術區(qū)或橋血管缺乏，病人一般狀態(tài)差等急危重癥需進行CABG的患者。

本研究中觀察組與對照組的對比得到結果：觀察組A1、A2時刻的心肌損傷相關標記物水平均低于對照組，說明序貫式OPCABG手術對心肌損傷程度低于非序貫式OPCABG。在對比兩組患者橋血管使用數(shù)目、手術時間，出血量、住院時間，住院花費上觀察組也明顯優(yōu)于對照組。在臨床上，OPCABG手術過程中變換體位會影響血流動力學[6]，吻合時阻斷冠脈血供導致的冠脈缺血也會造成心肌缺血。術中的降壓過程導致冠脈灌注減少，這些都會造成冠脈搭橋手術的心肌損傷，所以如何盡量較少這些因素的影響顯得尤為重要，多數(shù)手術術者習慣于先行橋血管遠端與目標冠狀動脈吻合，再將橋血管的近端與主動脈吻合[7-8]。當患者血管病變較多，有多個吻合口需要吻合時，該方法對血管阻斷時間長，心肌損傷重。即使一些術者想到采用橋血管近段對心肌灌注多次，同時檢查吻合口是否通暢或漏血；但是該方法心肌灌注效果難以保證，還極大的增加了手術時間，心肌損傷重。而序貫式OPCABG很好的解決了上述問題，又盡早地恢復了冠脈的血供又極大的縮短了手術時間：吻合完一個吻合口就可恢復該段區(qū)域心肌血運，吻合口越多，就能更加縮短時間，從而減輕心肌缺血。因此序貫式OPCABG能有效避免或減少對心肌細胞傷害[9]。cTnI、CK-MB作為心肌損傷的重要指標已成為國際共識，cTnI反應靈敏，且持續(xù)時間長[10]。CK-MB能輔助診斷心肌疾病，而且數(shù)值的高低與心肌損傷呈正相關。而NT-proBNP作為心功能衰竭程度的評價指標已成為共識，且反應極為靈敏。此外，本研究在對手術使用橋血管數(shù)目、手術時間，出血量、住院時間、住院費用對比研究發(fā)現(xiàn)觀察組顯著低于對照組。另外，序貫式OPCABG能減少在主動脈壁上吻合口，既省時又減少或避免損傷，尤其是對對主動脈硬化或較多硬化斑塊者更明顯[11-12]。序貫式OPCABG吻合血管采用的側一側吻合對血流更加通暢，減少其他吻合方法因血管直徑不匹配導致的血流不通暢。這一方法使得OPCABG創(chuàng)傷性更小，適應度更廣，極大地拓寬OPCABG的手術適應證。

表1 兩組在不同時刻cTnI濃度、CK-MB活性、NT-BNP對比(例，±s)

表1 兩組在不同時刻cTnI濃度、CK-MB活性、NT-BNP對比(例，±s)

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 觀察組(n=28) 對照組(n=28) T值 P值1 CTnI T0.86±0.09* 1.37±0.09 18.521 0.000T1.38±0.07* 1.72±0.08 16.492 0.0002CK-MB T23.84±1.35* 26.76±2.07 5.075 0.0001T215.68±1.28* 20.92±1.49 12.574 0.000NT-BNP T11991.18±166.21* 2209.64±108.93 6.16 0.000T785.50±64.84* 9270.11±108.75 8.839 0.000

表2 兩組手術時間、出血量、住院時間、住院費用對比（例，±s）

表2 兩組手術時間、出血量、住院時間、住院費用對比（例，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間 出血量 住院時間 住院費用觀察組 28 2.35±0.13* 296.21±19.05* 10.18±1.12* 14.1±2.1*對照組 28 3.25±0.15 399.11±15.21 14.86±1.43 18.3±2.9T值 - 25.523 26.665 15.588 10.211P值 - 0.000 0.0000.026 0.000

表3 兩組橋血管數(shù)目對比（例，±s）

表3 兩組橋血管數(shù)目對比（例，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 橋血管數(shù)目觀察組 28 2.35±0.55*對照組 28 3.57±0.57T值 - 9.363P值 -0.000

綜上所述，序貫式OPCABG相比于非序貫式OPCABG，心肌保護的優(yōu)勢更明顯，更好地減輕心肌在手術中損傷，能盡快恢復缺血部分心肌血運，而且減少對主動脈的損傷，橋血管與冠脈血管血流更通暢。再者手術時間，住院費用更低，減輕患者及社會負擔，社會效益更高。因此，序貫式OPCABG適用性更廣，基本上適用于所有冠心病患者，尤其對于橋血管數(shù)目取材有限，主動脈粥樣硬化斑塊較多，心功能差，手術耐受力差的急危重癥病人，序貫式OPCABG優(yōu)勢更明顯。

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Comparative Study of Sequential Type of OPCABG and Non-sequential Type of OPCABG

OUYANG Chun, HAN Zhen, REN Ming-ming,et al., Department of Cardiovascular Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518036, China

ObjectiveThe clinical effect of sequential type of OPCABG and non-sequential type of OPCABG was compared by a number of indicators.MethodsFrom 2009 January to 2015 January underwent coronary artery bypass graft operation in our hospital were randomly selected for sequential type of OPCABG and non-sequential type of OPCABG patients all 28 patients as research object, a total of 56 cases. According to different operation modes, the non sequential OPCABG patients were recorded as the control group, and the sequential OPCABG was recorded as the observation group, compared the two groups of anesthesia induced by 5Min after operation (T0), 1d after operation (T1) and 2d (T2) of myocardial troponin I (cTnI) concentration, creatine kinase isoenzyme (CK-MB) activity, the concentration of blood glucose and the number of vessels used in the bridge, operation time, bleeding volume, hospitalization expenses.ResultsTwo groups of patients with cTnI, CK-MB, NT-proBNP on T0 moment, any time the level of IL-6 were no difference (P＞0.05), in T1, T2 moments CTnI, CK-MB, NT-proBNP were lower than the control group In addition, the use of the number of the observation group in the bridge, the operation time, blood loss, hospitalization costs were signifcantly lower than the control group.ConclusionThe degree of myocardial injury in the sequential OPCABG is less than the non sequential OPCABG. The use of bridge vessel in sequential OPCABG is less, the operation time is shorter, the cost of hospitalization is lower, especially for the the patients with Aortic atherosclerosis, and the patients with lack of the bridge vessel, which greatly increased the OPCABG surgical indications.

Sequential Type of OPCABG; Myocardial Injury; Comparative Study

R542.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.001

2016-06-06

歐陽春，男，漢族，江西九江人，醫(yī)師，主要從事心血管外科的臨床研究工作。

韓 振