劉益均，趙 鵬

（榮昌區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，重慶402460）

TAPP與無張力疝修補(bǔ)治療成人腹股溝疝療效比較

劉益均，趙 鵬△

（榮昌區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，重慶402460）

目的對(duì)比分析經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與傳統(tǒng)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝臨床療效。方法回顧性分析該院2015年1～12月收治的48例行TAPP的腹股溝疝患者（觀察組）及90例行傳統(tǒng)腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝患者（對(duì)照組）的臨床資料。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率等。結(jié)果觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均早于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組患者切口感染率、腹股溝血腫及陰囊血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月隨訪腹股溝異物感及復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論TAPP治療成人腹股溝疝安全有效，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹膜； 腹腔鏡； 疝，腹股溝； 手術(shù)后并發(fā)癥； 治療效果

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)切口大，破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，不可避免地出現(xiàn)一些特有并發(fā)癥。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最早于1982年已有報(bào)道，但當(dāng)時(shí)手術(shù)醫(yī)生是直接鉗閉疝囊，沒有用補(bǔ)片加強(qiáng)腹膜前[1]。目前臨床應(yīng)用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是從20世紀(jì)90年代初起步的，目前主要采用經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）及腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)2種手術(shù)方式。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)成為一種微創(chuàng)新技術(shù)為腹股溝疝的治療提供了更多選擇[2-5]。TAPP適用于多種形式的腹股溝疝，如股疝、直疝、斜疝等，并且對(duì)于雙側(cè)疝、復(fù)方疝的治療更有臨床優(yōu)勢(shì)。作者通過對(duì)本院行TAPP及傳統(tǒng)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)價(jià)其臨床效果。以期為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析該院2015年1～12月收治的48例行TAPP患者（觀察組）及90例行傳統(tǒng)腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者（對(duì)照組）的臨床資料。納入對(duì)象均為首次發(fā)現(xiàn)且為單側(cè)腹股溝疝并進(jìn)行TAPP或無張力疝修補(bǔ)術(shù)。觀察組患者中男36例，女12例；平均年齡

（63.87±5.12）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.10±2.13）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ級(jí)40例，ASAⅡ級(jí)8例；左側(cè)12例，右側(cè)36例；斜疝30例，直疝18例。對(duì)照組患者中男67例，女23例；平均年齡（64.67±1.91）歲；平均BMI（23.13±2.01）kg/m2；ASAⅠ級(jí)75例，ASAⅡ級(jí)15例；左側(cè)35例，右側(cè)55例；斜疝65例，直疝25例。兩組患者年齡、性別、BMI及ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有下腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔及腹壁粘連，影響解剖；（2）滑疝、巨大完全性陰囊疝；（3）不能耐受全身麻醉、嵌頓性疝、絞窄性疝。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行胸部X線片及心電圖檢查。高血壓患者血壓控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）以下；糖尿病患者血糖控制11 mmol/L以下；對(duì)糖尿病患者予預(yù)防性抗生素。術(shù)前6～8 h禁食、禁飲。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 對(duì)照組 持續(xù)性硬膜外麻醉，患側(cè)腹股溝斜切口，剪開腹外斜肌腱膜，內(nèi)上達(dá)腹橫肌腱膜，外下至腹股溝韌帶。游離、打開疝囊，橫斷疝囊于頸部，結(jié)扎，切除遠(yuǎn)端疝囊。取平整補(bǔ)片修剪后置于精索后方，縫扎固定于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱?？p合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚，術(shù)畢。

1.2.2.2 觀察組 插管全身麻醉、平臥頭低腳高（15°～30°）。臍正中縱行切開1.0 cm長(zhǎng)切口，置10 mm戳卡，建CO2氣腹（壓力13 mm Hg），置腹腔鏡，于患處對(duì)側(cè)平臍腹直肌外緣及臍與恥骨連線中點(diǎn)分別置入10 mm及5 mm戳卡作為操作孔。建立腹膜前間隙：于疝環(huán)上緣約3 cm處弧形切開腹膜，辨認(rèn)臍中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶和臍外側(cè)韌帶。避免損傷膀胱及腹壁下動(dòng)脈。內(nèi)側(cè)顯露恥骨聯(lián)合過中線2 cm，外側(cè)至髂前上棘，游離腹膜前間隙，顯露腹壁下血管、精索或子宮圓韌帶、精索血管、恥骨聯(lián)合、髂恥束、恥骨梳韌帶、死亡三角、疼痛三角等，分辨并游離疝囊邊緣，將疝囊和精索完全分離，并使“精索盆壁化”約7 cm長(zhǎng)，還納疝囊。置入補(bǔ)片（3D補(bǔ)片），將其在腹膜前間隙內(nèi)展平，補(bǔ)片需完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)。一端朝向恥骨結(jié)節(jié)，對(duì)應(yīng)端指向髂前上棘，以纖維蛋白膠水黏合補(bǔ)片。放置完成后將切開的腹膜用3-0可吸收線連續(xù)縫合。關(guān)閉氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下，用吸引器稍稍頂住補(bǔ)片，緩慢放出腹腔內(nèi)的CO2氣體?？p合戳孔，術(shù)畢[6-8]。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo) 觀察術(shù)后兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、腹股溝血腫、陰囊血腫、術(shù)后異物感及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均早于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別n 手術(shù)時(shí)間（h） 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組48 90 2.04±0.46a1.10±0.30 1.45±2.31a2.10±1.17 4.35±3.16a6.40±3.55

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者切口感染、腹股溝血腫及陰囊血腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月隨訪腹股溝異物感及復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

傳統(tǒng)手術(shù)切口大，破壞了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些特有的并發(fā)癥，如術(shù)后的慢性疼痛、補(bǔ)片異物感、傷口感染，最終可能要重新開刀取出補(bǔ)片[9]。

現(xiàn)代外科解剖學(xué)證實(shí)，腹橫筋膜的破損或松弛是引起腹股溝疝最根本的原因，恢復(fù)腹橫筋膜的解剖完整性，是任何一種疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)遵循的基本原則。

作者在該研究中體會(huì)到：（1）打開腹膜時(shí)內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱。切開中間的腹膜時(shí)要注意不要損傷腹壁下動(dòng)脈；（2）斜疝的疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)；（3）斜疝疝囊較大或粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端的裂口需要縫線關(guān)閉；（4）補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)并越過中線，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)；（5）“死亡冠”、“危險(xiǎn)三角”和“疼痛三角”等區(qū)域不能過度分離，以免引起不必要的術(shù)中出血或術(shù)后慢性神經(jīng)痛；（6）補(bǔ)片盡可能展平，蜷曲的補(bǔ)片更容易孿縮，引起術(shù)后復(fù)發(fā)以及局部不適感；（7）腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸粘連梗阻，甚至腸瘺；（8）手術(shù)結(jié)束前對(duì)于男性患者需要觀察陰囊是否因氣腹原因造成腫脹，必要時(shí)需要在縫合皮膚及皮下戳孔前進(jìn)行擠壓排氣；（9）TAPP需要手術(shù)醫(yī)生具有成熟的腹腔鏡技術(shù)和熟悉腹腔鏡下腹股溝的解剖關(guān)系方能開展。

雖然腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)到目前為止還有些爭(zhēng)議，但爭(zhēng)議的聲音越來越小。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)和開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，無需解剖腹股溝管，無需過多分離精索，因而對(duì)腹股溝管和精索各層基本不受損傷，只需微創(chuàng)戳孔便能完成手術(shù)，復(fù)發(fā)率低。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小、術(shù)后美觀、能探查對(duì)側(cè)隱性疝，并予以治療；對(duì)復(fù)發(fā)疝更是最有效的治療方法。即使部分醫(yī)生不做腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，然而這種在腹腔鏡輔助下對(duì)腹膜前解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于他們做開放式后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)也有很大的解剖學(xué)幫助。

對(duì)于術(shù)后腸道粘連問題的考慮，作者在隨訪的病例中尚未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生腸梗阻病例，但理論上TAPP仍需進(jìn)入腹腔，易使腹膜完整性遭破壞，故術(shù)中腸道損傷、術(shù)后腸粘連仍是其潛在的并發(fā)癥。雖然理論上以上并發(fā)癥發(fā)生率不高，但這有待在以后的隨訪及多個(gè)臨床中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中進(jìn)一步研究。

目前，國(guó)內(nèi)外也出現(xiàn)了使用機(jī)器人做TAPP的報(bào)道，除了費(fèi)用昂貴外，機(jī)器人手術(shù)凸顯了很多優(yōu)勢(shì)，如三維立體畫面、操作桿可以關(guān)節(jié)樣彎曲而靈活異常等[10-11]。

總之，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，效果肯定，是成人疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)?？梢栽诰哂懈骨荤R技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行推廣普及。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.038

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：1009-5519（2016）24-3842-03

2016-06-14）

△通訊作者，E-mail：from3891@sohu.com.cn。