李 敏，陳 攀

（湖南省人民醫(yī)院，長沙410016）

無創(chuàng)正壓通氣在成人急性心力衰竭患者治療中的應(yīng)用效果

李 敏，陳 攀

（湖南省人民醫(yī)院，長沙410016）

目的評價(jià)無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）在成人急性心力衰竭患者早期治療中的應(yīng)用效果。方法選取2015年1～12月在該院急診科接受NIPPV治療的急性左心力衰竭患者78例作為研究對象，將接受無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療的40例患者作為觀察組，行常規(guī)治療的38例患者作為對照組。觀察比較兩組患者治療前后的收縮壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧合指數(shù)、血漿腦鈉肽（BNP）、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分。結(jié)果治療后30 min，兩組患者的收縮壓、動(dòng)脈氧分壓/吸入氧體積分?jǐn)?shù)（PaO2/FiO2）、HR、RR均優(yōu)于治療前，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后24 h，兩組患者的BNP、APACHEⅡ評分均優(yōu)于治療前，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組2例患者呼吸不協(xié)調(diào)，行氣管插管。結(jié)論成人急性心力衰竭早期應(yīng)用NIPPV，可快速改善患者氧合狀態(tài)，穩(wěn)定呼吸、循環(huán)，減輕心肌損傷。

正壓呼吸； 心力衰竭； 危重癥； 無創(chuàng)； 利鈉肽，腦

急性左心力衰竭是臨床常見的危急重癥之一，起病急驟、死亡率高，多見于合并基礎(chǔ)心臟病患者[1]。采用常規(guī)療法治療急性左心力衰竭療效較差，及時(shí)改善心肺功能、提高氧合指數(shù)，避免重要器官衰竭，是挽救患者生命的關(guān)鍵。無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣一系列方法的總稱。近年來，醫(yī)學(xué)界對心力衰竭病理、生理、機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)變化認(rèn)識(shí)不斷加深，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用NIPPV可減少呼吸做功，降低耗氧量，避免呼吸肌疲勞，通過多種途徑減輕左心室前負(fù)荷，從而緩解心力衰竭。但有報(bào)道指出，在急性左心力衰竭治療早期，患者常出現(xiàn)不同程度煩躁不安、焦慮[2]，采用NIPPV適應(yīng)性較差，易出現(xiàn)人機(jī)對抗，影響機(jī)械通氣效率[3]。本研究通過應(yīng)用雙通道正壓通氣治療急性左心力衰竭的療效，探討其影響治療的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院急診科2015年1～12月收治的78例急性左心力衰竭患者作為研究對象，其中男44例，女34例；年齡55～81歲，平均（67±5）歲；院前急救入院50例；心功能Ⅲ級40例，Ⅳ級38例；冠心病34例，風(fēng)濕性心臟病21例，擴(kuò)張性心肌病7例，肺源性心臟病6例，其他10例；平均身高（1.62±0.05）m。將接受NIPPV治療的40例患者作為觀察組，行常規(guī)治療的38例患者作為對照組。兩組患者年齡、性別、心功能等級、病因、收縮壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）左心力衰竭符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)有關(guān)診斷治療指南概要[4]；（2）經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生床邊彩色多普勒超聲診斷，左室射血分?jǐn)?shù)小于40%；（3）患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難，RR＜25次/分，伴胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或呼吸機(jī)參與輔助呼吸；（4）氧合差，二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），pH＜7.35，動(dòng)脈氧分壓/吸入氧體積分?jǐn)?shù)（PaO2/FiO2）＜30 mm Hg；（5）符合無創(chuàng)通氣條件，神志清楚，配合能力較好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，上呼吸道結(jié)構(gòu)完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）呼吸明顯受抑制；（2）心血管系統(tǒng)功能障礙，如心律不齊、急性心肌梗死；（3）嚴(yán)重上消化道出血，吞咽反射異常；（4）胃食管外科手術(shù)史；（5）肥胖；（6）嚴(yán)重胃腸障礙、腸梗阻等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）對照組：接受抗急性心力衰竭常規(guī)基礎(chǔ)治療，主要包括吸氧5～10 L/min，持續(xù)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等基礎(chǔ)治療。（2）觀察組：給予早期NIPPV。向患者及家屬說明治療的目的、意義，并簽字同意。半臥位，墊高形成30°～45°，選擇合適的通路，據(jù)患者臉型選擇合適的面罩，調(diào)整固定，設(shè)置自主呼吸/時(shí)間控制（S/T）模式，支持頻率12次/分，呼吸時(shí)間比1.5∶1～2.5∶1，呼氣壓 3～4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氣壓6～8 cm H2O；若意識(shí)欠清，適當(dāng)調(diào)高吸氣、呼氣壓，根據(jù)患者病情、血?dú)夥治觥⒑粑闆r、耐受調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸困難癥狀減輕，RR＜25次/分，血?dú)饷黠@改善，耐受滿意，減低氧流量將血氧飽和度維持在90%以上，F(xiàn)iO2＜60%，若病情危重，出現(xiàn)暫時(shí)性缺氧或呼吸衰竭、高濃度氧，快速提升PaO2，并逐步減低FiO2。密切監(jiān)測通氣參數(shù)、生理學(xué)指標(biāo)、生命體征、癥狀表現(xiàn)，1～4 h內(nèi)進(jìn)行全面的氣血分析、病情評估，調(diào)整治療策略，間歇撤機(jī)進(jìn)行排痰、飲水、進(jìn)食，待病情穩(wěn)定并達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后撤機(jī)[4]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的收縮壓、HR、RR、氧合指數(shù)、血漿腦鈉肽（BNP）、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療后30 min，兩組患者的收縮壓、PaO2/FiO2、HR、RR均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后24 h，兩組患者的BNP、APACHEⅡ評分均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組出現(xiàn)2例患者呼吸不協(xié)調(diào)，行氣管插管。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后30 min比較，bP＜0.05。

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3 討 論

急性左心力衰竭可出現(xiàn)PaO2急劇下降，導(dǎo)致心輸出量、組織循環(huán)及供氧減少，引起呼吸機(jī)疲勞，導(dǎo)致CO2潴留及耗氧量增加，組織灌注不足、循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)，造成多器官功能下降[5-6]。急性心力衰竭患者吸氣肌受損與呼吸困難有關(guān)，單純采用氧療治療效果欠佳，快速改善患者臨床癥狀及呼吸循化功能是關(guān)鍵[7]。本研究結(jié)果顯示，采用NIPPV的觀察組治療30 min后，收縮壓、HR、RR、PaO2/FiO2顯著改善，且均優(yōu)于對照組，提示NIPPV可快速穩(wěn)定呼吸、循環(huán)，改善氧合，有助于減輕呼吸肌疲勞，減輕缺氧損傷[8]。經(jīng)過24 h治療后，觀察組BNP水平、APACHEⅡ評分下降更顯著，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，心肌損傷減輕[9]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，持續(xù)NIPPV治療急性呼吸衰竭相較于普通無創(chuàng)通氣療效更顯著，可改善患者長遠(yuǎn)預(yù)后[10]。但需注意的是，觀察組有2例患者呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，必須行氣管插管。急性心力衰竭患者早期對無創(chuàng)通氣適應(yīng)性較差，可能出現(xiàn)人機(jī)對抗，有必要采取更積極的措施減輕人機(jī)對抗，如使用嗎啡等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

綜上所述，成人急性心力衰竭早期應(yīng)用NIPPV的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)基礎(chǔ)治療，可快速改善患者氧合狀態(tài)，穩(wěn)定呼吸、循環(huán)，減輕心肌損傷。

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