張 靖，楊艷敏，魏忠榮，陸建環(huán)△，楊檸娜，高 麗（玉溪市人民醫(yī)院：.CT室；.消化內(nèi)科，云南65300）

不同檢查方式對不明原因消化道出血的診斷價值

張 靖1，楊艷敏2，魏忠榮1，陸建環(huán)1△，楊檸娜1，高 麗1
（玉溪市人民醫(yī)院：1.CT室；2.消化內(nèi)科，云南653100）

目的探討膠囊內(nèi)鏡（CE）、小腸CT成像（CTE）及氣鋇雙重造影（DCBE）對不明原因消化道出血（OGIB）的診斷價值。方法回顧性分析2011年9月至2015年5月在該院診治的86例OGIB患者的臨床資料。其中行CE檢查37例（CE組），行CTE檢查35例（CTE組），行DCBE檢查14例（同時行CE和CTE聯(lián)合檢查，DCBE組）。對三組患者的病變發(fā)生率及診斷符合率進行比較，探討CE、CTE及DCBE對OGIB的診斷價值。結(jié)果CE組中，發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變30例，漏診3例，誤診1例，病變檢出率為81.1%（30/37），診斷符合率為87.9%（29/33）。行CTE組中，發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變24例，漏診4例，誤診1例，病變檢出率為68.6%（24/35），診斷符合率為82.1%（23/28）。DCBE組中，發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變6例，漏診7例，病變檢出率為42.9%（6/14），診斷符合率為46.2%（6/13）。DCBE、CE組病變檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DCBE組病變檢出率及診斷符合率明顯低于CE、CTE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在OGIB的診斷中，CE和CT小腸成像均具有較高的診斷價值，可作為OGIB的主要檢查手段；DCBE診斷價值較低，可選擇性使用。

膠囊內(nèi)窺鏡檢查； 體層攝影術(shù)，X線計算機； X線透視檢查； 鋇； 胃腸道出血

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinalbleeding，OGIB）指電子胃鏡與電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性，病因不能明確的、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血；其包括隱性出血和顯性出血，隱性出血表現(xiàn)為不具有肉眼可見的證據(jù)，如糞便潛血試驗陽性，以及反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血；顯性出血表現(xiàn)肉眼可見的出血，如黑便、血便或嘔血等[1]。OGIB約占消化道出血的5%[2]，常見出血原因為小腸出血，但是出血的病因常難以發(fā)現(xiàn)。

各種影像學(xué)檢查方法、內(nèi)鏡及外科剖腹探查術(shù)均作為OGIB的診斷方法，每項檢查均有各自的優(yōu)缺點。膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）作為一項新扭虧為盈的檢查方法，具有非侵襲性檢查、操作危險性小，且減少患者痛苦等優(yōu)點，極大地推動了小腸疾病的診斷。小腸CT成像（computed tomography enterography，CTE）也是近年來一項新興的檢查方法，可以明確小腸病變的部位、管壁的厚度及與周圍臟器的關(guān)系，對小腸疾病的診斷提供了有利依據(jù)，在小腸疾病的診斷中尤其對OGIB的病因診斷有重要作用。氣鋇雙重造影（double-contrast barium enema，DCBE）作為一項傳統(tǒng)技術(shù)，有自身的優(yōu)缺點。本研究旨在評估上述3種檢查方法對OGIB的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2015年5月因OGIB在本院診治的86例患者的臨床資料。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，未見出血病灶。其中男52例，女34例；年齡19～81歲，平均50.6歲；行CE檢查37例（CE組），行CTE檢查35例（CTE組），行DCBE檢查14例（同時行CE和CTE聯(lián)合檢查，DCBE組）。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 （1）OMOM CE工作系統(tǒng)（重慶金山科技有限公司）；（2）GE LightSpeed 64層螺旋CT；（3）西門子X光機。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 CE組患者準備及檢查方法 CE檢查前患者均簽署知情同意書。檢查前1 d進流質(zhì)飲食，禁食12 h，檢查前12 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散配制的液體2 000mL清潔腸道。于檢查前30 min口服西甲硅油200 mg去除腸道氣泡。膠囊吞服后實時監(jiān)測膠囊運行位置，超過3 h膠囊尚未進入十二指腸則肌內(nèi)注射胃復(fù)安（甲氧氯普胺）或由胃鏡協(xié)助其進入小腸，吞服膠囊2 h后可飲水，進入小腸后3 h可少量進食；檢查結(jié)束后囑患者便盆排便，密切注意膠囊是否完整排出及其排出時間。8 h后將數(shù)據(jù)記錄儀中的圖像下載至影像工作站，所有圖像均采用雙盲法由2位高年資內(nèi)鏡醫(yī)生獨立分析，意見不同時協(xié)商一致。

1.2.2.2 CTE組患者準備及檢查方法 CTE檢查前患者均簽署知情同意書。檢查前1 d進流質(zhì)飲食，禁食12h，檢查前12 h沖服番瀉葉50 mg，并至少飲水1 500 mL，及時排便以進行清潔腸道。掃描前口服2.5%等滲甘露醇溶液共2 000 mL（將20%的甘露醇與純凈水按1∶7的比例配成），分4次服用，每隔15 min服1次（掃描前60、45、30、15 min），每次500 mL。CT掃描前經(jīng)肘前靜脈放置靜脈留置針，通過高壓注射器以3.0～3.5 mL/s流速注射非離子型造影劑碘海醇或碘帕醇85～90 mL，濃度為350 mgI/mL。掃描時患者取仰臥位，掃描范圍自劍突至恥骨聯(lián)合平面，掃描期間囑患者屏氣（不能屏氣者在自然呼吸狀態(tài)下掃描）。掃描時先行平掃，注入造影劑后行腹部觸發(fā)掃描獲得動脈期（40 s）、靜脈期（60s）橫軸位圖像，觸發(fā)閾值設(shè)置在120 U，興趣區(qū)大小為10 mm2，設(shè)置在腹主動脈平肝門處。掃描參數(shù)：準直器寬度0.625mm，螺距0.985 mm，層厚0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.35 s/r，管電壓120 kV，管電流250～300 mA，重建矩陣1 024×1 024。掃描視野350 mm×350 mm。在GE后處理工作站采用多平面重建、最大密度投影和容積重建技術(shù)等技術(shù)進行重建。所有圖像均采用雙盲法由2位高年資CT醫(yī)生進行讀片，意見不同時協(xié)商一致。

1.2.2.3 DCBE組患者的準備及檢查方法 檢查準備同CTE。檢查方法：使用青島產(chǎn)產(chǎn)氣粉1包（3 g），囑被者盡量將產(chǎn)氣粉倒入口中干咽，并服雙重造影80%W/V硫酸鋇混懸液200 mL，做上消化道檢查之后，囑患者右側(cè)臥位15～20 min，以利于胃內(nèi)鋇劑進入十二指腸，然后再服產(chǎn)氣粉1小袋、硫酸鋇混懸液300 mL，并囑患者取左側(cè)臥位15～20 min，以便氣體進入十二指腸，待鋇劑首抵達盲腸時，患者取仰臥位，肛門插管注氣800～1 000 mL，采用俯臥右前斜位45°，向右轉(zhuǎn)至左側(cè)臥位，使氣體通過回盲瓣進入小腸，同時囑患者向右翻轉(zhuǎn)體位2～3周，使小腸造影劑涂抹均勻，形成氣鋇雙對比影像。透視各段小腸，觀察其功能與形態(tài)，然后攝小腸氣鋇雙重對比片，以觀察小腸外形、黏膜影像。

1.2.2.4 三者聯(lián)合檢查方法 在7 d內(nèi)分別行CE、CTE、DCBE檢查。先行CE檢查（腸道準備及檢查方法同上述），第2天行CTE檢查（不需要做腸道準備，只需在掃描前1 h分4次口服2.5%等滲甘露醇溶液，共2 000mL，其余同單獨行CTE檢查患者），然后再行DCBE檢查（方法如1.2.2.2項）。

1.2.3 最終臨床診斷方法 對CE、CTE、DCBE組患者進行隨訪，包括是否進一步行小腸鏡檢查、手術(shù)治療、診斷性治療試驗等，根據(jù)手術(shù)及病理診斷、小腸鏡診斷并結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查，得出最終臨床診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CE檢查結(jié)果 CE組患者中，有1例發(fā)生膠囊嵌頓于病變處，后經(jīng)手術(shù)取出。30例患者發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變，病變檢出率為81.1%（30/37），其中血管性病變6例：血管畸形4例、血管擴張1例、血管瘤1例；腫瘤性病變6例：間質(zhì)瘤3例（圖1），腺癌2例，脂肪瘤1例；炎癥性病變7例：非特異性炎癥5例、克羅恩病2例；潰瘍5例；息肉2例；憩室3例（Mechel′s憩室1例）；鉤蟲病1例。漏診1例血管畸形，2例間質(zhì)瘤；1例將憩室口黏膜糜爛潰瘍誤診為小腸潰瘍。見表1。

圖1 CE檢查圖像[空腸間質(zhì)瘤（箭頭所示）]

表1 三組OGIB病灶檢出結(jié)果

2.2 CTE檢查結(jié)果 CTE組患者中，24例發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變，病變檢出率為68.6%（24/35）。其中，腫瘤性病變9例：間質(zhì)瘤5例（圖2）、腺癌2例、平滑肌瘤1例、淋巴瘤1例；血管性病變4例：血管畸形2例、血管擴張1例、血管瘤 1例；炎癥性病變6例：非特異性炎癥4例、克羅恩病2例；憩室1例；潰瘍2例；息肉2例。漏診2例憩室，1例毛細血管擴張癥，1例小腸單純性黏膜水腫。1例將空腸平滑肌瘤誤診為腺癌。見表1。

圖2 CTE檢查圖像[間質(zhì)瘤（箭頭所示）]

2.3 DCBE檢查結(jié)果 DCBE組患者中，共發(fā)現(xiàn)6例陽性病變，病變檢出率為42.9%（6/14）。其中，腫瘤性病變3例：腺癌2例、間質(zhì)瘤1例，憩室1例，息肉1例，克羅恩病1例。漏診血管性病變6例，1例間質(zhì)瘤。見表1。

2.4 三組病變檢出情況及診斷符合情況比較 CE組病變檢出率和診斷符合率最高。DCBE、CE組的病變檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DCBE組的診斷符合率明顯低于CT、CTE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組病變檢出情況及診斷符合情況比較

3 討 論

小腸出血性疾病起病隱匿，癥狀特異性不強，且病變部位深而不固定。由于小腸腸管互相重疊，走行迂曲，且腸管不斷蠕動，所以小腸出血性疾病的診斷目前仍是臨床診療中的一個難點。CE檢查可以無創(chuàng)、無痛地觀察整個小腸，操作方法簡便、安全，具有無侵入性、容易被患者接受等優(yōu)勢。CTE檢查則可以全面觀察腸腔內(nèi)、腸壁和腸腔外病變，并且具有檢查速度快、覆蓋范圍大、空間分辨率高、較好的圖像后處理功能等優(yōu)點，因此2種檢查在臨床中應(yīng)用越來越廣。DCBE檢查作為一種傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法，目前仍是胃腸道疾病重要的檢查手段，但有自身的局限性。

本研究中CE組對OGIB的病變檢出率為81.1%（30/37），診斷符合率為87.9%（29/33），與國內(nèi)外文獻報道[3-6]基本一致。常見病變?yōu)檠苄圆∽儯òㄑ芑巍⒀軘U張、血管瘤）、炎癥性病變、腫瘤性病變，與文獻[5-7]報道總體上一致。但鐘曉琳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，小腸寄生蟲病檢出占整個小腸病變檢出的15.22%；干甜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，小腸鉤蟲病檢出率為6.5%，其檢出率居第4位；而本研究僅發(fā)現(xiàn)1例小腸寄生蟲?。ㄣ^蟲病），說明小腸寄生蟲病發(fā)病有地域相關(guān)性。本組中漏診2例間質(zhì)瘤，考慮為該2例間質(zhì)瘤均主要向小腸腸腔外生長，向腔內(nèi)隆起不明顯，導(dǎo)致CE無異常發(fā)現(xiàn)，提示CE對于黏膜下無隆起病變易漏診。漏診1例血管畸形，考慮該病變范圍較小，CE通過病變段消化道時速度較快，未捕捉到該病變，且該例患者腸道準備欠佳，提示CE檢查應(yīng)做好腸道準備。1例CE下示小腸潰瘍誤診，經(jīng)小腸鏡證實該病變?yōu)轫野轫铱陴つっ訝€、潰瘍，考慮為膠囊運行速度過快，且病變區(qū)腸管擴展不充分，未能發(fā)現(xiàn)憩室口。本組研究提示CE具有以下缺點：腸道準備不佳可能影響CE圖片質(zhì)量而造成漏診；CE在腸腔內(nèi)屬于被動運用，且CE的視角有限，一旦運行速度較快，腸腔內(nèi)較小的孤立病變易造成漏診。

CTE組對OGIB的病變檢出率為68.6%（24/35），診斷符合率為82.1%（23/28），與張自力等[9]的報道基本相符。CTE檢出的病變中，主要還是腫瘤性病變、血管性病變及炎癥性病變，與CE組所檢出病變大體類似。CTE檢查漏診4例患者：2例為小腸憩室，漏診原因可能為小腸結(jié)構(gòu)迂曲，而此2例患者憩室開口較小，且憩室結(jié)構(gòu)與小腸壁正常結(jié)構(gòu)相同，故未能發(fā)現(xiàn)該病變；1例毛細血管擴張癥及1例單純性小腸黏膜充血水腫漏診，此2例患者均經(jīng)小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，漏診原因均考慮為病變較小，CTE未能發(fā)現(xiàn)。上述漏診說明CTE對于小腸細微病變顯示欠佳。此外，有1例空腸腫瘤經(jīng)CTE檢查誤診為腺癌，但術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)提示為空腸平滑肌瘤，主要原因為空腸平滑肌瘤發(fā)病率較少，診斷醫(yī)生經(jīng)驗不足導(dǎo)致。

DCBE組對OGIB的病變檢出率為42.9%（6/14），診斷符合率為46.2%（6/13），均明顯低于CE組和CTE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示診斷價值較CE和CTE低。本組中14例患者均同時行CE及CTE聯(lián)合檢查，與CE和CTE單項檢查結(jié)果比較，作者發(fā)現(xiàn)，DCBE所檢出病例主要為腫瘤性病變和炎癥性病變，對最終確診為血管性病變的6例患者均漏診，提示DCBE對小腸血管病變不敏感。DCBE對1例間質(zhì)瘤漏診，考慮原因為該間質(zhì)瘤較小，且對黏膜壓迫不明顯，提示DCBE對淺小病灶易漏診。本研究提示DCBE對于小腸腫瘤性病變有較高診斷價值，但對于其他病變則診斷價值較低。因此，在日常工作中，此檢查應(yīng)選擇性使用。另外，DCBE尚有插管時患者不適，檢查時間長，相對接觸射線多等缺點。

綜上所述，上述3種檢查手段中，CE及CTE對OGIB均具有較高診斷價值，可作為OGIB的主要檢查手段。DCBE診斷價值較低，可選擇性使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.031

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：1009-5519（2016）24-3828-03

2016-04-21

2016-07-05）

△通訊作者，E-mail：yuxict01@163.com。