劉素霞，石遠峰， 陳曉兵，王言理，劉克喜

全心舒張末期容積指數(shù)在膿毒性休克早期液體復蘇中的應用

劉素霞1，石遠峰1， 陳曉兵2，王言理1，劉克喜1

目的探討全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volumn index，GEDI）在膿毒性休克早期液體復蘇中的應用價值。方法選取入住連云港市某人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）的28例膿毒性休克患者，隨機分為常規(guī)組和脈搏指示持續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）組。常規(guī)組采用2012年膿毒性休克集束化治療方案進行液體復蘇。PiCCO組根據(jù)GEDI指導補液，維持GEDI 650～800 ml/m2，記錄入ICU即刻血乳酸濃度、中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差（central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2）、6 h血乳酸濃度及Pcv-aCO2，并計算6 h乳酸清除率，比較兩組患者6、24、48、72 h液體正平衡量，記錄兩組撤離呼吸機時間、ICU停留時間、28 d病死率。結果PiCCO組入ICU6 h血乳酸濃度（t=2.24,P=0.034）、6 h Pcv-aCO2（t=2.18,P=0.038）、6 h乳酸清除率（t=4.40,P＜0.05）與常規(guī)組不同，差異有統(tǒng)計學意義；PiCCO組6 h內(nèi)使用液體正平衡量顯著多于常規(guī)組（t=2.85,P=0.008），但48 h（t=4.22,P＜0.05）、72 h液體量正平衡量（t=5.01,P＜0.05）明顯少于常規(guī)組；PiCCO組撤離呼吸機時間（t=5.61,P＜0.05）及ICU停留時間(t=2.38,P=0.025)明顯縮短。兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.18,P=0.430）。結論通過GEDI指導補液能改善感染性休克患者的組織缺氧情況，避免盲目補液，縮短機械通氣時間及ICU停留時間。

全心舒張末期容積指數(shù)；膿毒癥休克；液體復蘇

嚴重膿毒癥及膿毒性休克發(fā)病率高，其中膿毒性休克的病死率高達50%，是目前重癥醫(yī)學科亟待解決的臨床問題[1]。2012國際“拯救膿毒癥運動”指南推薦采用集束化治療方案進行液體復蘇，但其以中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）等指標為復蘇目標的做法，一直飽受詬病，以CVP反應心臟容量負荷狀態(tài)，其影響因素多，包括胸膜腔內(nèi)壓、心臟順應性及心臟瓣膜功能等，準確性差[2]。因此，臨床上需要更為可靠的反映心臟前負荷指標。近幾年，脈搏指示持續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）在臨床得到廣泛使用，其操作簡單，可以獲得相對全面的血流動力學參數(shù)，其監(jiān)測指標全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volumn index，GEDI）能更好的反映患者前負荷狀態(tài)[3-9]。本研究主要探討以GEDI指導膿毒性休克早期液體復蘇中的應用價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2012-06至2016-06入住我院ICU確診為膿毒性休克的28例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法，分為常規(guī)組和PiCCO組兩組，常規(guī)組15例，男8例，女7例，年齡30～81歲，平均（66.13±7.21）歲；PiCCO組13例，男6例，女7例，年齡28～79歲，平均（69.57±6.97）歲，兩組性別、年齡、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、入ICU即刻動脈血乳酸及Pcv-aCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2納入與排除標準 膿毒性休克采用2012年國際膿毒癥會議指定的診斷標準[6]，入組患者均因呼吸衰竭行氣管插管及機械通氣治療。排除標準：孕婦；年齡＜18歲；已接受膿毒性休克液體復蘇者；糖尿病乳酸性酸中毒；24 h內(nèi)死亡者。

1.3治療方法 所有患者入組后均經(jīng)過積極的原發(fā)病治療和對癥、支持治療。

1.3.1常規(guī)組 常規(guī)組入ICU后即置入頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈導管，按照2012膿毒性休克集束化治療方案進行液體復蘇，6 h內(nèi)達到復蘇目標：（1）CVP 8～12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；（2）ScvO2＞ 70%；（3）尿量≥0.5 ml/（kg·h）；（4）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg。如果液體復蘇后CVP達8～12 mmHg，但ScvO2仍未達目標，則輸注濃縮紅細胞，維持血細胞比容＞30%，或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標。

1.3.2 PiCCO組 PiCCO組入ICU后即置入頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈導管及PiCCO導管（德國PULSION），連接PiCCO儀（德國PULSION），根據(jù)GEDI進行液體復蘇，6 h內(nèi)達到復蘇目標：（1）GEDI 650～800 ml/m2；（2）ScvO2＞70%；（3）尿 量 ≥0.5 ml/（kg·h）；（4） MAP＞65 mmHg。如果液體復蘇后GEDI在650～800 ml/m2，但ScvO2仍未達目標值，則輸注濃縮紅細胞，維持血細胞比容＞30%，或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標。

1.4觀察指標 分別記錄兩組APACHEⅡ評分、入ICU即刻血乳酸濃度、Pcv-aCO2，6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2，并計算入ICU6 h乳酸清除率（入ICU即刻動脈血乳酸濃度－6 h動脈血乳酸濃度）/入ICU即刻動脈血乳酸濃度×100%，記錄液體復蘇6、24、48、72 h液體正平衡量，記錄機械通氣時間、ICU停留時間、28 d病死率。

1.5統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。同一個指標，4個時間點兩組間比較時，調(diào)整檢驗水準α=0.0125。

2 結 果

2.1機械通氣時間、ICU停留時間、28 d病死率比較 PiCCO組與常規(guī)組比較，機械通氣時間（t=5.61,P＜0.05）及ICU停留時間（t=2.38,P=0.025）明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.18,P=0.430，表1）。

2.2治療6 h后血乳酸濃度、乳酸清除率及PcvaCO2比較 與常規(guī)組比較，PiCCO組入ICU6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.24，P=0.034；t=2.18，P=0.038），PiCCO組6 h乳酸清除率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.40，P＜0.05，表2）。

2.3液體復蘇情況比較 PiCCO組6 h內(nèi)使用液體正平衡量多于常規(guī)組，但48、72 h液體量正平衡量少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0125），而24 h時兩組液體正平衡量差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組膿毒性休克患者機械通氣時間、ICU停留時間、28 d病死率比較

表2 兩組膿毒性休克患者治療6 h后血乳酸濃度、乳酸清除率、Pcv-aCO2及不同時間的液體正平衡量比較

表2 兩組膿毒性休克患者治療6 h后血乳酸濃度、乳酸清除率、Pcv-aCO2及不同時間的液體正平衡量比較

注：常規(guī)組采用2012年膿毒性休克集束化治療方案進行液體復蘇；PiCCO組根據(jù)全心舒張末期容積指數(shù)指導補液。PiCCO，脈搏指示持續(xù)心輸出量；Pcv-aCO2，中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差

組別 6 h血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）6 h Pcv-aCO2（mmHg）不同時間的液體正平衡量（ml）6 h 24 h 48 h 72 h常規(guī)組（n=15） 3.9±1.5 12.3±4.3 4.9±1.2 2863.0±632.0 4832.0±783.0 3459.0±632.0 1632.0±420.0 PICCO組（n=13） 2.7±1.3 18.9±3.5 3.7±1.7 3598.0±732.0 4108.0±813.0 2368.0±735.0 932.0±297.0t值 2.24 4.40 2.18 2.85 2.40 4.22 5.01P值 0.034 ＜0.05 0.038 0.008 0.024 ＜0.0125 ＜0.0125

3 討 論

膿毒性休克患者往往由于外周血管擴張、毛細血管滲漏等原因致血容量或心臟前負荷不足，因此早期積極的液體復蘇是膿毒性休克治療的重要措施之一。Rivers等[10]提出膿毒性休克患者應盡早目標導向治療（early goal-directed treatment，EGDT），其中要求CVP達8～12 mmHg，如果能在嚴重感染發(fā)生6 h內(nèi)達到復蘇目標，其28 d病死率降低約16%。2012年國際膿毒癥會議提出集束化治療方案，將嚴重感染及感染性休克的治療方法捆綁，同樣要求6 h達到EGDT[11]。自2001年起，大量臨床試驗驗證了Rivers的試驗結果，盡管如此對早期目標導向治療還存在很多爭議，Osaman等[12]研究認為CVP不能準確的預測患者實際的前負荷，不能很好地指導補液。甚至有學者認為實施EGDT患者生存率的改善更多是因為抗生素及血管活性藥物等重要治療得到了重視，而不是僅僅得益于液體復蘇[13，14]。

PiCCO可以獲得容量監(jiān)測指標胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBI）及GEDI，其中GEDI是心臟四心腔最大血容量指數(shù)，ITBI同GEDI間有較好相關性。心臟容積負荷指標不會受到胸膜腔內(nèi)壓或腹內(nèi)壓變化等其他因素的影響，所以更能準確反映心臟容量負荷。Michard等[15]在膿毒性休克患者的容量治療研究發(fā)現(xiàn)容量治療有反應組GEDI顯著低于無反應組，較好地反映了前負荷的變化。血乳酸＞4 mmol/L提示組織存在低灌注，許多臨床試驗已經(jīng)證實了血乳酸的預后價值，此外早期血乳酸水平還可以評價病情和治療效果，Nguyen等[16]認為，6 h乳酸清除率＜10%可用于評估膿毒癥患者住院期間的病死率，具有較高的特異性、敏感性。另外，乳酸清除率可以對患者進行危險分層并且決定了其對治療的反應。PcvaCO2可反映循環(huán)血流量及組織灌注情況，用于評估嚴重膿毒癥休克的液體復蘇效果及預后，Lamia等[17]研究表明，膿毒性休克患者早期較高的Pcv-aCO2與病死率相關。本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)GEDI指導膿毒性休克患者的液體復蘇較常規(guī)組比較，患者6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2明顯降低，6 h乳酸清除率明顯升高，均具有統(tǒng)計學意義，由此筆者認為，以GEDI指導膿毒性休克患者補液可以改善患者血流動力學。

膿毒性休克患者炎性反應可增加毛細血管通透性，該患者通常存在心肌抑制，大量液體輸注易致血管外肺水增加。本研究顯示，PiCCO組6 h內(nèi)使用液體正平衡量多于常規(guī)組，但24、48、72 h液體正平衡量明顯少于常規(guī)組，可能與PiCCO組能同時監(jiān)測心臟前負荷及血管外肺水，進而調(diào)節(jié)液體量有關，并且通過GEDI可以精確地指導膿毒性休克患者的補液，進而縮短機械通氣時間及ICU停留時間，但兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，PiCCO是一種簡便易得、微創(chuàng)的評估血流動力學方法，可連續(xù)測定，易開展。應用GEDI可以穩(wěn)定血流動力學，并能精確的指導液體復蘇，避免盲目補液，從而減少機械通氣時間，并縮短ICU停留時間。

[1]劉瑞金，嚴 靜，于凱江.《 中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》的產(chǎn)生及新舊指南比較[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2015, 27（9）: 705-708.

[2]黃英姿, 潘 純, 楊 毅. 嚴重感染/感染性休克診治進展[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2013, 22（4）: 446-448.

[3]Levy M M, Artigas A, Phillips G S,et al. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study [J]. Lancet Infect Dis, 2012, 12（12）: 919-924.

[4]張汝敏，王世富，馬 爽，等. PiCCO技術優(yōu)化膿毒性休克患者EGDT的效果[J]. 中華麻醉雜志, 2014, 36（4）: 739-742.

[5]於江泉，鄭瑞強，林 華，等. 全心舒張末期容積指數(shù)對COPD合并感染性休克患者治療指導作用的對照研究[J]. 徐州醫(yī)學院學報, 2012, 32（8）: 539-541.

[6]孟東亮，茅堯生，應利君，等. 感染性休克復蘇達標后脈搏指示持續(xù)心輸出量指導下不同液體管理方式對預后的影響[J].中國急救醫(yī)學, 2013, 33（2）: 107-110.

[7]He H W, Liu D W, Long Y,et al. The transcutaneous oxygen challenge test: a noninvasive method for detecting low cardiac output in septic patients [J]. Shock, 2012, 37（2）: 152-155.

[8]王 峰，趙洪東. PICCO容量性指標臨床應用現(xiàn)狀[J].中國急救醫(yī)學, 2013, 33（ 9）:852-855.

[9]王劍彬, 王 華, 陳啟康, 等. 中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)和血管外肺水指數(shù)在評估膿毒性休克液體復蘇中的作用[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2014, 34（9）: 1334-1336.

[10]Rivers E, Nguyen B, Havstad S,et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock [J]. N Engl J Med, 2001, 345（19）: 1368-1377.

[11]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A,et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 [J]. Intensive Care Med, 2013, 39（2）: 165-228.

[12]Osman D, Ridel C, Ray P,et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge [J]. Crit Care Med, 2007, 35（1）: 64-68.

[13]繆惠杰，張育才. 目標導向治療還要遵守嗎？[J]. 中國小兒急救醫(yī)學, 2016, 23（3）: 152-155

[14]王海彥，廖品琥. 膿毒癥集束化治療的臨床研究進展[J]. 天津醫(yī)藥, 2013, 41（4）: 392-395.

[15]Michard F, Alaya S, Zarka V,et al. Global end diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock [J]. Chest, 2003, 124（5）: 1900-1908.

[16]Nguyen H B, Rivers E P, Knoblich B P, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock [J]. Crit Care Med, 2004, 32（8）: 1637-1642.

[17]Lamia B, Monnet X, Teboul J L. Meaning of arteriovenous PCO2difference in circulatory shock [J]. Minerva Anestesiol, 2006, 72（6）: 597-604.

（2016-09-04收稿2016-11-25修回）

（責任編輯 羅發(fā)菊）

Application of global end-diastolic volume index in the early fuid resuscitation of patients with septic shock

LIU Suxia1, SHI Yuanfeng1, CHEN Xiaobing2, WANG Yanli1, and LIU Kexi1. 1. Intensive Care Unit, 2. Department of Emergency, The First People's Hospital of Lianyungang City Affiliated to Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China
Corresponding author: SHI Yuanfeng, E-mail: drshi@foxmail.com

ObjectiveThis study was designed to investigate the application of global end-diastolic volume index in early fluid resuscitation of patients with septic shock.MethodsTwenty-eight patients with septic shock admitted to intensive care unit (ICU) of a people’s hospital in Lianyungang city were randomly divided into conventional group and PiCCO group. The patients in conventional group were given fluid resuscitation according to surviving sepsis bundles 2012. The patients in PiCCO group were given fluid resuscitation according to global end-diastolic volume index (GEDI), and GEDI was maintained between 680-800 ml/m2. Blood concentration of lactate and Pcv-aCO2after immediate admission to ICU, blood concentration of lactate and Pcv-aCO2were detected 6 hours after admission to ICU, 6-hours lactate clearance rate were calculated. The amounts of positive fluid balance at 6, 24, 48 and 72 hours of resuscitation were compared between the two groups. The duration mechanical ventilation,the duration of ICU stay and the 28-day mortality were compared between the two groups.ResultsThere were significant differences in 6-hour lactate (t=2.24,P=0.034), 6-hour Pcv-aCO2(t=2.18,P=0.038) and 6-hour lactate clearance rate (t=4.40,P＜0.05) after admission to ICU between the two groups. The amount of positive fluid balance at 6 hours of PiCCO group was greater than that of conventional treatment group (t=2.85,P=0.008), but the amount of positive fluid balance at 48 hours (t=4.22,P＜0.05), 72 hours (t=5.01,P＜0.05) of PiCCO group reduced significantly as compared with conventional treatment group. The duration of mechanical ventilation (t=5.61,P＜0.05) and the duration of ICU stay (t=2.38,P=0.025) shortened significantly. There were no significant differences of the 28-day mortality between the two groups（χ2=0.18,P=0.430）.ConclusionsGlobal end-diastolic volume index can improve hypoxia of septic shock, avoid blind infusion, and reduce the duration mechanical ventilation and ICU length of stay.

global end-diastolic volume index; septic shock; fluid resuscitation

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.009

劉素霞，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail:18961326708@189.cn

222002，徐州醫(yī)科大學附屬連云港市第一人民醫(yī)院：1. ICU，2.急診科

石遠峰，E-mail：drshi@foxmail.com