蔡靚羽，張建楠，尹衛(wèi)娟，徐敏逸

（南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫214071）

骶麻復合靜脈全身麻醉在小兒隱匿性陰莖延長術的臨床麻醉效果

蔡靚羽，張建楠，尹衛(wèi)娟，徐敏逸

（南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇無錫214071）

目的探討骶麻復合靜脈全身麻醉在小兒隱匿性陰莖延長術的臨床麻醉效果。方法選取近期行小兒隱匿性陰莖延長術52例為研究對象。隨機分兩組，每組各26例，A組行單純靜脈全身麻醉，B組行骶麻復合靜脈全身麻醉，觀察兩組不同的麻醉效果。結果B組麻醉效果較A組滿意，B組與A組在進入手術時（T0）、麻醉誘導入睡后（T1）、手術開始時（T2）、手術開始后30min（T3）、手術結束時（T4）、出手術室時（T5）6個時間點比較，在手術后清醒時間、術中心率、輔助呼吸次數、肢體運動、追加靜脈全身麻醉藥物等方面進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患兒在進入手術室時（T0）、麻醉誘導入睡后（T1）的血氧飽和度（SpO2）和心率（HR)之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組在手術開始時（T2）、手術開始后30 m in（T3）、手術結束時（T4）、出手術室時（T5）心率（HR）相對較A組慢且平穩(wěn)（P<0.05），血氧飽和度（SpO2）在手術開始時（T2）、手術開始后30m in（T3）、手術結束時（T4）較A組高（P<0.05），出手術室時（T5）兩組血氧飽和度（SpO2）差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；B組手術后蘇醒時間（TR）（2.08±2.05）min少于A組（21.31±5.16）min（P<0.05），B組手術中使用全身麻醉藥總量（8.23±1.77）m l少于A組（22.0±6.77）m l（P<0.05），B組手術過程中體動次數（TT）（0.77±0.51）少于A組（2.77±0.90）（P<0.05），B組麻醉過程中需輔助呼吸次數（F）（1.46±1.34）少于A組（2.62±1.32）（P< 0.05）。結論骶麻復合靜脈全麻在小兒隱匿性陰莖延長術的應用中麻醉更平穩(wěn)，麻醉蘇醒更順利，安全性更高，值得推廣應用。

骶麻復合靜脈全身麻醉；單純靜脈全身麻醉；隱匿性陰莖延長術

2012年以前南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院一般采用非氣管插管的靜脈全身麻醉做小兒隱匿性陰莖延長術的麻醉，常用鹽酸氯胺酮注射液靜脈麻醉誘導[1]，術中則用丙泊酚復合舒芬太尼靜脈泵入維持；氯胺酮主要特點起效快、使用方便、安全性好、價格便宜，缺點是肌張力高、氣道分泌物多甚至出現喉痙攣，蘇醒時間長且蘇醒不完全，容易躁動等，尤其反復大劑量給藥容易出現上述不良反應；現改用丙泊酚誘導，丙泊酚為主要特點起效快、應用方便、可直接靜脈注射、不良反應少、安全性高，麻醉迅速、平穩(wěn)、恢復迅速，缺點是無鎮(zhèn)痛效果、靜注時靜脈痛、大劑量應用可引起呼吸循環(huán)抑制；丙泊酚注射液內添加少量利多卡因能有效地防止或減輕丙泊酚注射時靜脈疼痛；丙泊酚內含利多卡因（1mg/ml）能夠完全抑制注射痛，利多卡因幾乎不影響丙泊酚的麻醉作用[2]，枸櫞酸舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較枸櫞酸芬太尼強、持續(xù)時間長，可達10 h之久，缺點大劑量快速靜脈注射時可引起明顯的呼吸抑制、呼吸減慢、惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等不良反應。因小兒隱匿性陰莖延長術手術時間較長，手術中刺激較強，需在麻醉過程中不斷的追加麻醉藥物，增加麻醉深度，但常導致患兒呼吸抑制，需輔助呼吸，蘇醒時間延長。為減少丙泊酚靜脈注射痛，減少術中靜脈全身麻醉藥用量，2012年以來本院麻醉科在小兒靜脈全身麻醉誘導一般采用在丙泊酚混合利多卡因、舒芬太尼靜脈注射，靜脈麻醉起效后復合單次骶管麻醉[3-4]后行隱匿性陰莖延長術，現將在小兒隱匿性陰莖延長術中骶麻復合靜脈全身麻醉與單純靜脈全身麻醉兩種不同的麻醉方法進行臨床麻醉效果觀察比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隱匿性陰莖是一種常見的先天性陰莖發(fā)育異常和畸形性疾病，流行病學調查發(fā)現隱匿性陰莖發(fā)病率為0.68%[5]。選取來本院就診的52例ASAⅠ級小兒隱匿性陰莖患者，發(fā)育良好，無合并其他疾病，適合行骶管麻醉，年齡3～7歲，體重14～30 kg。將所有的患兒隨機分為兩組，每組各26例，A組行單純靜脈全身麻醉，B組行骶麻復合靜脈全身麻醉，手術時長50～90min，平均65min。

1.2 麻醉方法

在進行手術前囑患兒禁飲3 h，禁食6 h，在術前30min肌注鹽酸戊乙奎醚[6]0.01mg/kg，進入手術室后開放靜脈通路，鼻導管給氧氣2 L/min，在手術中靜脈滴注10～20m l/（kg·h）的5%葡萄糖氯化鈉注射液，靜脈注射昂丹司瓊0.1mg/kg[7]，A組靜脈注靜脈全身麻醉藥（丙泊酚400mg+蘇芬太尼20μg+利多卡因40mg共45m l）[8]2.0～2.5mg/kg后，待患兒安靜入睡泵注靜脈全身麻醉藥5～10ml/（kg·h），鉗夾手術區(qū)域皮膚，患兒無體動皺眉反應，開始手術，術中根據患兒體動或蘇醒靜脈追加靜脈全身麻醉藥1～2 ml；B組靜脈注入靜脈全身麻醉藥2.0～2.5 mg/kg后，待患兒安靜入睡擺右側臥位用7號頭皮針行骶管裂孔穿刺，待有突破感或落空感，回抽無血和腦脊液，分次注入0.7～0.8 ml/kg的局部麻醉藥（2%利多卡因6ml+0.75%左布比卡因6ml+0.9%生理鹽水8ml）[9]，麻醉后5～10min，根據跖反射和提睪反射來判斷骶麻效果，用棉簽無棉花端畫足底做趾反射和做提睪反射，無反應，說明骶麻效果滿意。手術開始前囑外科醫(yī)生鉗夾手術區(qū)域皮膚，患兒無體動皺眉反應，術中根據患兒體動或蘇醒靜脈追加丙泊酚10～20mg，蘇芬太尼1～2μg；在術中持續(xù)檢測血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、體動情況，同時注意觀察呼吸情況及蘇醒時間，術中血氧飽和度（SpO2）下降到95%，給予面罩上氧；低于90%，則給予簡易呼吸囊輔助呼吸。術中監(jiān)測數據：進入手術時（T0），麻醉誘導入睡后（T1），手術開始時（T2），手術開始后30min（T3），手術結束時（T4），出手術室時（T5），蘇醒時間，輔助呼吸次數，體動次數，靜脈全身麻醉用藥量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，血氧飽和度、心率、蘇醒時間，術中輔助呼吸次數，體動次數，靜脈全身麻醉用藥量，同時為增強可信度，組間數據比較使用t檢驗，實驗數據均為平均值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒進入手術室時（T0）血氧飽和度（SpO2）（t=0.688，P=0.474）和心率（HR）（t=0.748，P= 0.354）差異無統(tǒng)計學意義，麻醉誘導入睡后（T1）兩組患者血氧飽和度（SpO2）（t=0.808，P=0.234）和心率（HR）（t=0.872，P=0.094）差異無統(tǒng)計學意義。B組在手術開始時（T2）（t=1.092，P=0.028）、手術開始后30min（T3）（t=1.17，P=0.026）、手術結束時（T4）（t=1.502，P=0.018）、出手術室時（T5）（t=2.175，P= 0.011）心率（HR）相對較A組慢且平穩(wěn)，血氧飽和度（SpO2）在手術開始時（T2）（t=1.551，P=0.017）、手術開始后30min（T3）（t=3.691，P=0.007）、手術結束時（T4）（t=4.172，P=0.006）較A組高，出手術室時（T5）兩組血氧飽和度（SpO2）差異無統(tǒng)計學意義（t=0.718，P=0.421）；B組手術后蘇醒時間（TR）（2.08±2.05）min少于A組（21.31±5.16）min（t=1.365，P=0.021），B組手術中使用全身麻醉藥總量（8.23±1.77）ml少于A組（22.0±6.77）ml（t=1.698，P=0.014），B組手術過程中體動次數（TT）（0.77±0.51）少于A組（2.77±0.90）（t=1.796，P=0.012），B組麻醉過程中需輔助呼吸次數（F）（1.46±1.34）少于A組（2.62± 1.32）（t=1.326，P=0.022）（見表1、2）。

表1 兩組術前、術中、術后心率血氧飽和度的變化（n=26，x±s）

表2 兩組手術時間、蘇醒時間、輔助呼吸次數、體動次數、全身麻醉藥總量的變化（n=26±s）

表2 兩組手術時間、蘇醒時間、輔助呼吸次數、體動次數、全身麻醉藥總量的變化（n=26±s）

組別手術時間/ m i n蘇醒時間/ m i n全身麻醉藥總量/ m l A組6 3 . 8 5 ± 1 2 . 4 0 2 1 . 3 1 ± 5 . 1 6 2 . 6 2 ± 1 . 3 2 2 . 7 7 ± 0 . 9 0 8 2 2 . 0 ± 6 . 7 7 B組6 5 . 8 5 ± 1 0 . 9 8 2 . 0 8 ± 2 . 0 5 1 . 4 6 ± 1 . 3 4 0 . 7 7 ± 0 . 5 1 8 . 2 3 ± 1 . 7 7輔助呼吸次數/次體動次數/次

3 討論

小兒腺體分泌旺盛，以前術前肌注阿托品0.01mg/kg，入手術室時面色紅、無汗、心率增快、作用時間短、常導致體溫升高而取消手術，而手術完后腺體分泌仍然較多，現入室前肌注鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，對腺體作用時間長，心率影響不大，更加滿足手術的要求。小兒離開父母進入手術室一般容易緊張，?？摁[，很難配合行椎管內麻醉或骶麻，常需在靜脈全身麻醉下行骶麻。過去使用氯胺酮肌肉注射[10]作為小兒麻醉的常規(guī)，使用氯胺酮后患兒肢體肌張力增高、角弓反張，氣道口腔腺體分泌增多，常影響呼吸，需要及時吸引呼吸道分泌物，但麻醉深度不夠時吸引刺激常引起喉痙攣；術中麻醉效果不穩(wěn)定，不容易調節(jié)麻醉深度，手術刺激增強時常需靜脈追加氯胺酮，手術做完后麻醉蘇醒時間比較長，蘇醒不切底而頻繁躁動，給藥劑量過大則容易呼吸抑制。

改用丙泊酚靜脈全身麻醉后（術中泵注丙泊酚），丙泊酚是一種快速起效、作用時間短的靜脈全身麻醉藥，其對呼吸循環(huán)抑制輕、不良反應少、過敏發(fā)生率低、安全有效、起效迅速，一個臂腦循環(huán)就起效，其分布半衰期短，作用時間短，代謝比較完全，對肝腎功能影響小，反復使用無明顯蓄積作用，長時間使用對全身麻醉蘇醒時間無明顯影響，適合全身麻醉的誘導和維持。具有一定的鎮(zhèn)吐作用，但無明顯的鎮(zhèn)痛作用，尤其國產丙泊酚注射液靜脈注射時引起靜脈疼痛發(fā)生率高，患兒靜脈注射丙泊酚時因疼痛導致哭鬧，手臂亂動引起給藥困難，給藥時需人幫忙用力按住患兒肢體。丙泊酚單獨靜脈麻醉使用時用藥量大且麻醉難以平穩(wěn)，混合利多卡因[11]和舒芬太尼后，丙泊酚靜脈注射時患兒無靜脈痛容易配合，但術中因手術步驟操作變化致刺激強度改變常導致麻醉過程不平穩(wěn)，患兒肢體運動頻繁、甚至哭鬧而影響手術[12]，因此手術過程中常根據手術刺激變化而追加靜脈全身麻醉藥，但是靜脈全身麻醉藥用量增加易引起呼吸抑制，常需輔助呼吸，術后麻醉蘇醒時間較長但較氯胺酮麻醉時平穩(wěn)，一般無躁動[13]。

小兒骶管裂孔定位清楚，穿刺成功率較成人高[14]，因此在靜脈全身麻醉輔助下行骶管裂孔穿刺比較容易，其容量小骶管內給藥量比較少，引起局部麻醉藥中毒可能性不大，麻醉效果確切；利多卡因是一種快速起效作用時間短的酰胺類局部麻醉藥，過敏率低，單次骶麻作用時間較短[15]，單次骶麻使用利多卡因只適合1 h內的短小手術麻醉；左布比卡因是與利多卡因一類的作用時間長局部麻醉藥[16]，是布比卡因的左旋異構體，其心臟毒性較布比卡因小，起效時間較利多卡因長，單次使用骶管內麻醉作用時間可達2～3 h；利多卡因和左布比卡因合用后，縮短起效時間、延長作用時間，單次骶麻作用時間延長至2 h以上，適用于2 h內的手術；骶麻復合靜脈全身麻醉在小兒隱匿性陰莖延長術中有較好的鎮(zhèn)痛效果，術中麻醉更平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，體動少適宜外科手術操作；全身麻醉藥用量顯著減少，可防止反流誤吸、減少呼吸抑制作用，可明顯減少輔助呼吸次數，麻醉更安全，術后蘇醒快而完全；蘇醒時手術區(qū)域骶麻效果尚未消退，患兒無痛安靜，無躁動；骶麻復合靜脈全身麻醉在小兒隱匿性陰莖延長術中麻醉效果滿意，值得推廣應用。

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（張蕾編輯）

Clinical effect of caudal anesthesia combined w ith intravenous general anesthesia in pediatric concealed penis lengthening

Liang-yu Cai,Jian-nan Zhang,Wei-Juan Yin,Min-yi Xu
(Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi,Jiangsu 214071,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia in pediatric concealed penis lengthening.MethodsA total of 52 children undergoing pediatric concealed penis lengthening recently were selected as subjects,and were random ly divided into 2 groups with 26 children in each group.A group was treated with a simple intravenous general anesthesia,while B group received caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia.Anesthetic effects in the 2 groups were observed.ResultsAnesthetic effect of the B group underwent caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia was satisfactory.And comparisons of two groups in postoperative awake time,intraoperative heart rate,assistant respiratory rate,body movement and additional intravenous general anesthesia drugs showed statistical significance (P＜0.05).Blood oxygen saturation(SpO2)and heart rate(HR)of two groups when patients enter the operating room(T0)and anesthesia induction asleep(T1)had no significant difference(P＞0.05).The HR in group B at the startof operation(T2),operation after 30min(T3),at the end of surgery(T4),and the time of leaving the operating room(T5) were relatively slow and steady compared with group A(P＜0.05).The SpO2at the beginning of surgery(T2),30min after the start of operation(T3),at the end of surgery(T4)were relatively high in group A(P＜0.05),and SpO2of the time of leaving operating room(T5)in two groups had no significant difference(P＞0.05).The awakening time(TR) after surgery in group B(2.08±2.05)min was significantly less than group A(21.31±5.16)min(P＜0.05).The dose of general anesthetics(8.23±1.77)ml in group B was significantly less than group A(22.0±6.77 m l)(P＜0.05),and procedure bodymove number(TT)in group B(0.77±0.51)was significantly less than in group A(2.77± 0.90)(P＜0.05).The assistant respiratory rate in the process of anesthesia(F)in group B(1.46±1.34)was significantly less than(2.62±1.32)in group A(P＜0.05).ConclusionsApplication of caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia in pediatric concealed penis lengthening contributes to more stable anesthesia, more successful anesthetic recovery and higher safety.

caudal anesthesia;intravenous general anesthesia;pediatric concealed penis lengthening

R614.24

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.024

1005-8982（2016）24-0110-04

2016-09-26