徐懷文，牛躍平，高健，董峰，王瀚

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，河南鄭州450014）

直腸癌伴梗阻行Ⅰ期經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)的體會(huì)*

徐懷文，牛躍平，高健，董峰，王瀚

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，河南鄭州450014）

目的探討直腸癌伴梗阻患者行I期經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）的效果。方法選取實(shí)施I期Dixon手術(shù)的87例直腸癌伴梗阻患者為研究對(duì)象，分為觀察組（急診手術(shù)行結(jié)腸灌洗）51例，對(duì)照組（擇期手術(shù)不行結(jié)腸灌洗）36例，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果觀察組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例（3.92%），低于對(duì)照組7例（19.44%），手術(shù)時(shí)間（223.98±6.39）m in長于對(duì)照組（179.22±6.20）m in，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后發(fā)生切口感染3例（5.88%），高于對(duì)照組1例（2.78%），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。結(jié)論在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗，規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)后管理等前提下，對(duì)直腸癌伴梗阻患者給予I期Dixon手術(shù)是安全可行的。

直腸癌；梗阻；經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)；結(jié)腸灌洗；吻合口瘺

隨著生活條件的改善及飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國直腸癌的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1]。由于直腸癌多呈潰瘍型圍管浸潤生長，容易引起腸腔狹窄并腸梗阻。對(duì)直腸癌伴梗阻患者采取何種手術(shù)方式，目前臨床上仍有爭議，爭議的焦點(diǎn)是Ⅰ期切除吻合術(shù)的安全問題。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科對(duì)51例直腸癌伴梗阻患者術(shù)中行充分結(jié)腸灌洗后，實(shí)施Ⅰ期Dixon手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年1月在本院接受Ⅰ期Dixon手術(shù)的87例直腸癌伴梗阻患者為觀察對(duì)象。將其分為觀察組（急診手術(shù)行結(jié)腸灌洗）51例，對(duì)照組（擇期手術(shù)不行結(jié)腸灌洗）36例。其中男性57例，女性30例；年齡42～73歲，平均（56.15±7.58）歲。均因便頻、腹瀉、便秘、黏液膿血便多次按痢疾或痔治療史，病程1～2年。入院時(shí)均有不同程度腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)。其中完全性腸梗阻41例，不完全性腸梗阻46例。全部患者術(shù)前行腹部立位X線檢查示多個(gè)液氣平，提示腸梗阻。結(jié)腸鏡檢查或直腸指診顯示：距齒狀線5～10 cm可見腫瘤下緣，累及腸腔1/2～1周，腸腔狹窄，鏡身或指尖不能通過。病理檢查顯示，腺癌53例，黏液腺癌25例，未分化癌9例。Dukes A期10例，Dukes B期54例，Dukes C期23例。2組患者性別、年齡、病理類型及分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證無糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力好，無手術(shù)禁忌證；梗阻時(shí)間短、腸道污染輕、腸壁水腫相對(duì)較輕、遠(yuǎn)端腸管管徑與近端大致相等；探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可以切除，無廣泛轉(zhuǎn)移。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等檢查。持續(xù)胃腸減壓，積極控制血壓、血糖、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善心腎功能等，提高患者手術(shù)耐受性。

1.2.3 術(shù)中結(jié)腸灌洗方法入院后完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后施術(shù)。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法手術(shù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加行結(jié)腸灌洗。氣管插管全身麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。將腦外專用護(hù)皮膜粘貼在切口區(qū)的皮膚及治療巾上，護(hù)皮膜下端的引流管帶放入手術(shù)臺(tái)旁的污物桶內(nèi)。取下腹正中切口入腹，探查后按全系膜直腸癌根治術(shù)原則清掃區(qū)域淋巴結(jié)，游離擬切除腸段。距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處閉合器閉合切斷直腸腸管，近端放置在護(hù)皮膜上端口袋中并將梗阻近端腸壁切開，可見大量氣體及糞便經(jīng)護(hù)皮膜下端的引流管帶流入污物桶內(nèi)。常規(guī)切除闌尾，從闌尾根部插入12號(hào)導(dǎo)尿管并固定，輸液器連接導(dǎo)尿管與清潔灌腸袋，用3～6 L溫生理鹽水（加入0.5%碘伏20ml）進(jìn)行結(jié)腸灌洗。同時(shí)從擴(kuò)張的小腸開始用手向結(jié)腸依次推擠，直至流出灌腸液中不含糞便為止。將0.2%甲硝唑500m l灌入結(jié)腸內(nèi)。拔除導(dǎo)尿管，縫扎并包埋闌尾殘端。距腫瘤遠(yuǎn)端10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，近端埋入吻合器的抵釘座，大體標(biāo)本用護(hù)皮膜包裹后整體放入污物桶內(nèi)。然后經(jīng)肛門完成直腸乙狀結(jié)腸吻合。骶前放置引流管從肛旁引出固定。

1.2.4 術(shù)后處理繼續(xù)積極給予抗感染和支持治療；禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。腸功能恢復(fù)后，進(jìn)無渣流質(zhì)7 d，以減少糞便對(duì)吻合口的刺激；保持骶前引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流物的性狀；定期擴(kuò)肛，促進(jìn)直腸內(nèi)分泌物排出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組87例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中腸道灌洗時(shí)間35～55min。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，吻合口瘺低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表1），經(jīng)骶前引流管沖洗，于術(shù)后7～16 d愈合。觀察組發(fā)生切口感染高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見附表），經(jīng)更換敷料于術(shù)后7～12 d愈合。其余患者均恢復(fù)良好。

附表 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

由于早期直腸癌患者的臨床癥狀不典型、易長期誤診為痔或菌痢，故部分患者往往以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診[2]，需急診手術(shù)解除梗阻。但是否行Ⅰ期切除吻合術(shù)仍有爭議，爭議的焦點(diǎn)是在梗阻情況下Ⅰ期切除吻合術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的問題。因一旦發(fā)生吻合口瘺，輕者延長患者恢復(fù)時(shí)間，影響后續(xù)綜合治療；重者需2次腸造瘺和3次閉瘺手術(shù)，甚至危及患者的生命。

但亦有報(bào)道指出[3]，大腸癌Ⅰ期與Ⅱ期切除手術(shù)的5年生存率分別為30%～48%和21%～21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大宗文獻(xiàn)[4-8]報(bào)道，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中進(jìn)行充分腸道減壓和灌洗，規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作及圍手術(shù)處理，對(duì)直腸癌伴梗阻患者實(shí)施Ⅰ期切除吻合手術(shù)，可避免造瘺、帶癌生存和再次手術(shù)對(duì)患者身體與心理上的雙重打擊，減少腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。而且術(shù)后吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率等與Hartmman手術(shù)和無梗阻患者的擇期Ⅰ期手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故越來越多臨床醫(yī)師主張對(duì)直腸癌伴梗阻患者行Ⅰ期腫瘤切除吻合術(shù)。

由于在腸梗阻狀態(tài)下實(shí)施急診手術(shù)，術(shù)中又需較長時(shí)間進(jìn)行充分腸道減壓和灌洗，創(chuàng)傷較單純乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)大，腸管的局部條件也較Ⅱ期手術(shù)差，故為保證Ⅰ期切除吻合術(shù)的效果，必須嚴(yán)格把握好適應(yīng)證：患者無糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，重要器官功能良好，對(duì)手術(shù)的耐受力好，無手術(shù)禁忌證；梗阻時(shí)間短，腸道污染輕，腸壁水腫相對(duì)較輕且血供良好，梗阻兩端腸管管徑大致相等；腹腔無廣泛轉(zhuǎn)移，可以按全系膜直腸癌根治術(shù)原則施術(shù)。由于女性的骨盆較寬，故對(duì)體態(tài)較瘦的女性患者適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。對(duì)于梗阻時(shí)間長、并存疾病多、對(duì)手術(shù)耐受力差的高齡患者，或梗阻近端腸腔高度擴(kuò)張，腸壁嚴(yán)重充血、水腫、增厚的患者，應(yīng)先予以梗阻近端結(jié)腸造口或Hartmman手術(shù)，待全身情況改善后在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，行Ⅱ期手術(shù)。

除規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，遵循“上空、口正、下通”原則，保證吻合口兩端良好的血供及吻合口無張力，以減少和預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生外，骶前放置引流管、術(shù)中充分腸道減壓和結(jié)腸灌洗是防止吻合口瘺的關(guān)鍵措施。筆者使用含有碘伏的溫生理鹽水行結(jié)腸灌洗，在清除腸道內(nèi)糞便、降低腸道細(xì)菌數(shù)量同時(shí)，溫生理鹽水又有利于恢復(fù)腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。與常規(guī)腸道準(zhǔn)備同樣安全、有效，為Ⅰ期切除吻合術(shù)的成功奠定了良好的基礎(chǔ)[9]。

術(shù)后保持骶前引流管通暢，防止吻合口周圍積液（血）影響吻合口的愈合。繼續(xù)積極給予抗感染和支持治療。定期擴(kuò)肛，促進(jìn)直腸腸內(nèi)容物排出。腸功能恢復(fù)后，進(jìn)無渣流質(zhì)7 d，以減少糞便對(duì)吻合口的刺激。嚴(yán)密觀察引流物性狀，一旦發(fā)現(xiàn)骶前引流物內(nèi)含有糞便和氣體，提示發(fā)生吻合口瘺，一般經(jīng)骶前引流管沖洗后吻合口瘺可愈合。

本研究對(duì)51例直腸癌伴梗阻患者給Ⅰ期Dixon手術(shù)。結(jié)果顯示，發(fā)生吻合口瘺2例（3.92%），經(jīng)骶前引流管沖洗，于術(shù)后第7、14天愈合，余患者均恢復(fù)良好，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[10-11]。說明在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、充分進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗，規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)后管理等前提下，對(duì)直腸癌并急性腸梗阻患者實(shí)施Ⅰ期Dixon手術(shù)，可縮短患者帶癌生存時(shí)間、減輕再次住院手術(shù)的痛苦和費(fèi)用，有利于提高治療效果，是安全、可行的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化系旱癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道腫瘤協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,等.中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見（2014年11月·重慶）[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(4): 375-389.

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（張蕾編輯）

Treatment effect of single-stage Dixon radical operation in rectal cancer w ith obstruction*

Huai-wen Xu,Yue-ping Niu,Jian Gao,Feng Dong,Han Wang
(Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan 450014,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of rectal cancer with obstruction underwent single-stage Dixon radical operation.MethodsA number of 87 cases of rectal cancer with obstruction underwent a single-stage Dixon radical operation were selected as the research object,and they were divided into the study group(emergency operation with colon irrigation)(n=51)and the control group(selective operation without colon irrigation)(n=36), and retrospective analyzed their clinical data.ResultsThe incidence of the anastomotic leakage was lower in the study group than that in the control group,and the operative time was longer than the control group(3.92%vs 19.44%,223.98±6.39 vs 179.22±6.20,P＜0.05),which was significant different.There was no significant difference between two groups in the incidence of the incision infection(5.88%vs 2.78%,P＞0.05),and all took the symptomatic treatment to heal.ConclusionsUnder the premise of strictly grasping the surgical indications and full intraoperative colonic irrigation,standardize the operation operation,strengthening postoperativemanagement,rectal cancerwith obstruction underwenta single-stage Dixon radical operation is safe and feasible.

rectal cancer;obstruction;Dixon;colon irrigation;anastomotic leakage

R 735.37

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.018

1005-8982（2016）24-0083-03

2016-04-22

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目（No：16A320018）

牛躍平，E-mail：xu0821080015@163.com