林偉文，賴茂松，黃瑞良，熊浩，羅鵬剛，夏雄超，凌華軍，吳增志，鐘萍

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院，廣東佛山528500）

論著

負(fù)壓封閉引流技術(shù)對兔創(chuàng)面超敏CRP和纖維連接蛋白的影響*

林偉文，賴茂松，黃瑞良，熊浩，羅鵬剛，夏雄超，凌華軍，吳增志，鐘萍

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院，廣東佛山528500）

目的觀察負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)治療后兔創(chuàng)面超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血漿纖維連接蛋白（Fn）水平的變化，探討VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機制。方法復(fù)制兔創(chuàng)面模型16只，隨機分為兩組，常規(guī)組（n=8，創(chuàng)面每日消毒、換藥及包扎治療）和VSD組（n=8，創(chuàng)面行VSD敷料護(hù)創(chuàng)引流治療）。在建模前（0時）及建模后7 d內(nèi)各時間點（6h、12h、1d、3d、5d和7d），抽取外周靜脈血檢測hs-CRP及Fn，觀察比較兩檢測指標(biāo)的變化情況。結(jié)果建模前兩組外周靜脈血hs-CRP及Fn含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），建模后兩組指標(biāo)含量均不同程度增高。自12 h時間點VSD組hs-CRP含量與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），VSD組hs-CRP峰值出現(xiàn)在第1天，為（43.81±3.15）mg/L，而常規(guī)組hs-CRP峰值出現(xiàn)在第3天，為（70.84±4.82）mg/L。第1天時間點VSD組Fn與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組Fn的峰值均出現(xiàn)在第3天，分別為（161.53±8.60）mg/L和（109.83±9.18）mg/L，但隨后VSD組Fn維持在一個高濃度的平臺期，下降趨勢不明顯。結(jié)論VSD技術(shù)可能通過引流清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促成纖維細(xì)胞增殖，早期降低血漿hs-CRP含量，增加Fn含量，減少炎癥反應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合。

負(fù)壓封閉引流；超敏C-反應(yīng)蛋白；纖維連結(jié)蛋白

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)作為一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，是2008年衛(wèi)生部“十年百項”推廣項目之一，已廣泛應(yīng)用于各類急慢性創(chuàng)面修復(fù)，并取得卓越的療效[1]，實驗研究和臨床應(yīng)用證實[2-4]，VSD技術(shù)能降低炎癥反應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織快速生長及創(chuàng)面愈合。盡管目前VSD技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但VSD技術(shù)對于急性創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的影響及其促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的具體機制研究報道較少。超敏C－反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是急性時相反應(yīng)蛋白之一，hs-CRP的水平與炎癥的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。纖維連接蛋白（Fibronectin，F(xiàn)n）是細(xì)胞間連接的重要因子，起支架及調(diào)理素作用，可促進(jìn)上皮細(xì)胞移行，故Fn對加速創(chuàng)傷修復(fù)能起重要作用。不少研究均肯定Fn在創(chuàng)面愈合中的重要作用[5-6]。本研究通過復(fù)制實驗兔模型，比較觀察VSD技術(shù)和常規(guī)換藥術(shù)對急性創(chuàng)面愈合過程中hs-CRP及Fn水平的影響，進(jìn)一步了解VSD技術(shù)減輕炎癥反應(yīng)及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合的機制。

1 材料與方法

1.1 實驗材料和設(shè)備

清潔級日本大耳雄性白兔16只，體重（2.00± 0.25）kg，由廣東省醫(yī)學(xué)動物實驗中心提供，飼養(yǎng)于廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院動物實驗中心，溫度（22± 2）℃，濕度（60±5）%。特制飼養(yǎng)單籠（廣東醫(yī)學(xué)院動物實驗室），便攜式負(fù)壓吸引儀（武漢維斯第公司），聚乙烯乙醇化海藻鹽泡沫負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（武漢維斯第公司），透明封閉性貼膜（英國Smith&Nephew公司）。儀器設(shè)備：BNⅡ特種蛋白分析儀（德國Siemens公司），hs-CRP檢測試劑盒（美國Dade behring公司），日立7600-020型全自動生化分析儀（日本Hitachi公司），人細(xì)胞纖維連接蛋白檢測試劑盒（美國Cusabio公司）。

1.2 實驗過程

1.2.1 動物造模8%硫化鈉于兔背側(cè)脫毛處理后特制單籠適應(yīng)性喂養(yǎng)3d。氯胺酮30mg/kg耳緣靜脈注射麻醉成功后，脫毛區(qū)消毒，無菌操作，手術(shù)刀在背側(cè)全層切開皮膚至肌層，形成3cm×3cm大小的創(chuàng)傷創(chuàng)面，壓迫止血。

1.2.2 實驗分組及干預(yù)措施按隨機數(shù)表法將模型兔分為VSD組和常規(guī)組，每組8只。常規(guī)組采用傳統(tǒng)換藥方法，每天應(yīng)用生理鹽水清洗創(chuàng)面，0.5%安爾碘消毒液消毒創(chuàng)面周圍組織，用無菌紗布敷料覆蓋創(chuàng)面，并用透明封閉性貼膜固定敷料。VSD組采用VSD技術(shù)，造模兔創(chuàng)面止血后生理鹽水清洗創(chuàng)面，0.5%安爾碘消毒液消毒及75%酒精脫脂棉處理創(chuàng)面周圍后，將VSD敷料修剪成5cm×5cm大小完全覆蓋創(chuàng)面，將引流管一端插入敷料中，另一端連接負(fù)壓裝置，創(chuàng)面及周邊用生物透性貼膜完全封閉，予持續(xù)-125mmHg（-16.6kPa）負(fù)壓吸引7d。為防止創(chuàng)面污染及貼膜破損漏氣，上述造模兔均在特制單籠中按標(biāo)準(zhǔn)條件進(jìn)行飼養(yǎng)。若存在引流管漏氣或堵塞，則及時更換貼膜或VSD輔料。

1.3 主要觀察指標(biāo)

1.3.1 大體觀察治療第7天拆除敷料時對創(chuàng)面進(jìn)行創(chuàng)面觀察。觀察創(chuàng)緣皮膚、組織水腫情況，以及創(chuàng)面面積、顏色、分泌物、微細(xì)血管情況等。

1.3.2 hs-CRP和Fn的檢測VSD組和常規(guī)組于建模后7d內(nèi)各時間點（6h、12h、1d、3d、5d和7d），于兔耳緣靜脈抽取外周靜脈血5ml，采用動態(tài)定時散射比濁法檢測兔外周靜脈血中hs-CRP和Fn含量。同時以建模前兔外周靜脈血為對照（0時），具體操作同上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16只模型兔飼養(yǎng)良好，實驗過程中無明顯異常反應(yīng)。常規(guī)組未出現(xiàn)敷料松脫現(xiàn)象。VSD組1例第1天出現(xiàn)VSD引流管堵塞，1例第3天敷料松脫漏氣，均及時發(fā)現(xiàn)并重新更換VSD敷料或貼膜，保證實驗如常進(jìn)行。

2.1 大體觀察

治療第7天，VSD組創(chuàng)緣清潔，創(chuàng)面面積（5.26±1.15）cm2，創(chuàng)面基底部紅潤、清潔，無明顯水腫，無異常分泌物，肉芽組織豐滿并呈細(xì)小顆粒狀，觸之即滲血，其下微小血管清晰可見；常規(guī)組創(chuàng)緣有少量血痂附著，創(chuàng)面面積（7.36±1.25）cm2，與VSD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），創(chuàng)面基底部呈暗紅色，水腫明顯，有淡黃色分泌物附著，肉芽水腫模糊。

2.2 VSD組和常規(guī)組hs-CRP變化

hs-CRP含量在建模前VSD組和常規(guī)組分別為（2.81±0.59）mg/L及（2.74±0.50）mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。自12h時間點VSD組hs-CRP與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），VSD組hs-CRP峰值出現(xiàn)在第1天，為（43.81±3.15）mg/L，而常規(guī)組hs-CRP峰值出現(xiàn)在第3天，為（70.84±4.82）mg/L。各組hs-CRP達(dá)到峰值后呈漸進(jìn)性下降，但VSD組下降更迅速，在第7天降至（11.50±1.78）mg/L，而常規(guī)組hs-CRP含量仍高達(dá)（43.20±3.07）mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1。

2.3 VSD組和常規(guī)組Fn變化

建模前VSD組和常規(guī)組Fn含量分別為（56.03±5.79）mg/L和（54.71±5.88）mg/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。而兩組Fn含量變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義的時間點出現(xiàn)在第1天（P<0.05），兩組Fn均在第3天時間點達(dá)至高峰，分別為（161.53±8.60）mg/L和（109.83±9.18）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管達(dá)到峰值后持續(xù)下降，但VSD組Fn在隨后維持一個高濃度的平臺期，下降趨勢不明顯，第7天仍高達(dá)（135.02±3.56）mg/L，平均含量比常規(guī)組高峰值還高。見表2和圖2。

表1 兩組hs-CRP的變化（n=8，mg/L，x±s）

圖1 兩組不同時間hs-CRP變化趨勢

圖2 兩組不同時間Fn變化趨勢

表2 兩組Fn的變化（n=8，mg/L，x±s）

3 討論

作為一種改善創(chuàng)面修復(fù)愈合的新型療法，VSD技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。這項技術(shù)通過創(chuàng)新性地將V（vacuum，負(fù)壓）、S（sealing，封閉）、D（drainage，引流）3者相結(jié)合，使創(chuàng)面處于相對隔離獨立空間，消除創(chuàng)面潛在腔隙，將傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)槿轿灰鳎龠M(jìn)壞死組織、滲出液和細(xì)菌清除，同時促進(jìn)毛細(xì)血管新生，增加毛細(xì)血管流量，修復(fù)細(xì)胞增殖，刺激肉芽組織生長，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究中對模型兔的創(chuàng)面大體觀察也證實VSD技術(shù)處理的創(chuàng)面紅潤、清潔，無明顯水腫，滲出液無積聚，肉芽組織生長質(zhì)量高。與諸多學(xué)者報道的相符合[7-8]。

hs-CRP是一種在正常機體中含量極微的非特異性急時相蛋白，當(dāng)機體受到損傷或感染數(shù)小時后就可明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP在48～72h達(dá)到峰值，其升高幅度越明顯，表示機體損傷和炎癥的程度越嚴(yán)重。本研究表明，建模前外周靜脈血hs-CRP含量非常低，在6h時間點兩組hs-CRP含量雖然較建模前升高明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)早期（6h內(nèi)）受創(chuàng)面大小等直接調(diào)控，其后的炎癥反應(yīng)由于炎癥介質(zhì)互相作用，開始發(fā)生創(chuàng)傷炎癥應(yīng)激鏈條式反應(yīng)，產(chǎn)生“瀑布樣”效應(yīng)，刺激hs-CRP等迅速、大量釋放，于是hs-CRP在常規(guī)組僅換藥而無其他干預(yù)措施的情況下，在第3天時間點達(dá)到高峰，相反，VSD組由于創(chuàng)面富含炎癥因子的壞死物質(zhì)和滲出液被VSD引流清除，阻斷包括hs-CRP在內(nèi)的炎癥網(wǎng)絡(luò)通路，迅速降低hs-CRP的含量，同時也提前了峰值時間點，于第1天時即達(dá)到濃度高峰。隨后的下降考慮可能跟VSD以下機制相關(guān)：①生物透性貼膜使創(chuàng)面與外界隔開，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，避免了傳統(tǒng)換藥可能導(dǎo)致的外來細(xì)菌污染，抑制創(chuàng)面附著細(xì)菌的滋生，降低感染可能引發(fā)的hs-CRP升高。②全方位的負(fù)壓引流使創(chuàng)面區(qū)滲出物和壞死組織“零聚積”，破壞細(xì)菌繁殖的環(huán)境，抑制創(chuàng)面細(xì)菌的滋生，阻止毒素重吸收和感染再擴散，有效切斷毒素重吸收對機體的“二次打擊”。③對比傳統(tǒng)的干燥創(chuàng)面，密閉性創(chuàng)面形成的潮濕環(huán)境不僅易于免疫細(xì)胞的滲出和游走，也有利于吞噬細(xì)胞發(fā)揮更好的吞噬功能，亦可降低后期hs-CRP的反應(yīng)性分泌，更有利于預(yù)防創(chuàng)面感染。

研究表明[9]，當(dāng)機體存在創(chuàng)傷、感染、急性炎癥等應(yīng)激情況時，hs-CRP是急性時相蛋白中變化最敏感的一種，也是目前評價炎癥和感染程度最為敏感的指標(biāo)。hs-CRP的半衰期約為15～19h，故機體發(fā)生組織損傷或炎癥、細(xì)菌感染時，其濃度升高，但當(dāng)病情明顯好轉(zhuǎn)及治愈時，hs-CRP水平迅速降低。本研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)降低炎癥反應(yīng)的機制可能與創(chuàng)傷后hs-CRP的峰值時間并降低峰值，隨后迅速下降相關(guān)。

既往的研究表明，VSD不僅能影響機體炎癥因子的調(diào)控[10]，明顯改善創(chuàng)面微循環(huán)狀態(tài)并促進(jìn)血管新生[11]，也對多種影響創(chuàng)面愈合的細(xì)胞因子具有調(diào)節(jié)作用[12-14]，從而表現(xiàn)出較明顯的減少創(chuàng)面組織壞死、促進(jìn)肉芽組織增殖和創(chuàng)面愈合的功能。Fn是細(xì)胞外基質(zhì)最重要的成份之一，廣泛存在于血液、體液及組織中，其廣泛參與細(xì)胞運動，具有黏附功能，對細(xì)胞具有趨化性，能調(diào)動單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除創(chuàng)傷區(qū)的失活有害組織，可促進(jìn)細(xì)胞分裂，具有生長因子作用。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，兩組模型兔Fn均在第3天達(dá)到峰值，與黃曉春等[15]報道創(chuàng)傷后組織Fn迅速增加，于傷后72h達(dá)高峰的結(jié)論相符合。但兩組比較第1天的Fn差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），考慮VSD可能是通過負(fù)壓吸引作用明顯增加微血管數(shù)量，擴張微血管口徑，改善微循環(huán)流速，促使創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞迅速增殖，增加Fn的合成。另一方面，VSD通過零積聚引流，減少影響創(chuàng)面愈合的滲出液殘留，減輕細(xì)胞組織間水腫，增加Fn的趨化性，促使單核、巨噬細(xì)胞聚集于創(chuàng)傷區(qū)域并引導(dǎo)單核、巨噬細(xì)胞清除創(chuàng)傷區(qū)的失活組織，發(fā)揮調(diào)理作用，為創(chuàng)傷修復(fù)提供必要的細(xì)胞外環(huán)境，也促進(jìn)Fn的分泌及再分布。付小兵[6]認(rèn)為，在肉芽組織基質(zhì)的形成尤其在創(chuàng)傷愈合早期Fn起著關(guān)鍵作用。本實驗中筆者發(fā)現(xiàn)，在VSD組Fn下降過程呈一高濃度的平臺期，考慮VSD技術(shù)促使肉芽組織生長旺盛，F(xiàn)n維持高濃度并通過其與細(xì)胞結(jié)合，成為上皮細(xì)胞移行的支架，加速創(chuàng)面肉芽或上皮化，從而增加創(chuàng)面組織的彈力收縮力，縮小創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本實驗結(jié)果表明，VSD能使hs-CRP峰值時間提前并降低hs-CRP的峰值，隨后促其下降；同時提高Fn的峰值并維持一高濃度的平臺期。hs-CRP和Fn分別是評價創(chuàng)面感染的重要炎癥因子和創(chuàng)面修復(fù)的主要生長因子，筆者應(yīng)用VSD技術(shù)治療兔創(chuàng)面，通過hs-CRP、Fn含量的變化觀察其作用，探討VSD減輕感染創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用機制，從而為VSD在促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)的研究方面提供一些實驗依據(jù)，更好服務(wù)臨床工作。

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（張蕾編輯）

Effect of vacuum sealing drainage on C-reactive protein and fibronectin level in rabbitmodel of surfacewound*

Wei-wen Lin,Mao-song Lai,Rui-liang Huang,Hao Xiong,Peng-gang Luo, Xiong-chao Xia,Hua-Jun Ling,Zeng-zhiWu,Ping Zhong
(Gaoming Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Foshan,Guangdong 528500,China)

ObjectiveTo investigate changes in serum levels of hypersensitive C-reative protein(hs-CRP)and fibronectin(Fn)before and after Vacuum Sealing Drainage(VSD)applied on wound surface in a rabbit model.MethodsSurface woundswere created in 16 rabbits,which were randomly assigned to control group(n=8;normal aseptic care and regular dressing changes)and VSD group.Venous sampleswere obtained at baseline(0 hr),6 hrs, 12 hrs,1 d,3 d,5 d and 7 d after the injury.Levels of hs-CRP and Fn were compared between groups.ResultsThere was no difference of hs-CRP and Fn levels between two groups at baseline.Beginning at 12 hrs after injury, levels of hs-CRP in VSD group were consistently and significantly higher than that in the control group(P＜0.05). The level of hs-CRP peaked at day 1 in the VSD group(43.81±3.15 mg/L)compared with day 3 in the control group(70.84±4.82 mg/L).Beginning from day 1,levels of Fn were significantly higher in the VSD group than that in the control group.Fn levels peaked at day 3 in both groups(161.53±8.60 mg/L vs 109.83±9.18 mg/L),but Fn level in the VSD group remained elevated after that and declined smoothly.ConclusionsVSD technique is able todrain debris and exudates from surface wound,improve microcirculation and fibroblast proliferation,also decrease serum hs-CRP level while increasing Fn level,thereby attenuate inflammatory response,which in turn improves wound healing.

vacuum sealing drainage;hypersensitive C-reactive protein;fibronectin

R-332

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.001

1005-8982（2016）24-0001-05

2016-04-08

2015年廣東省佛山市衛(wèi)生局科研立項項目（No：佛衛(wèi)2015327）

賴茂松，E-mail：sixlin666@163.com；Tel：13794078699